甲亢治疗药物选择

1、内容内容u甲亢的病因甲亢的病因u甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的诊断及鉴别诊断u甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 hCG相关性甲亢 GravesGraves病最常见，占所有甲亢的病最常见，占所有甲亢的85% 85% 诊断诊断 Graves甲亢： 甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4、TSH，TRAb阳性 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等治疗治疗 一般治疗：一般治疗： 注意休息注意休息 补充足够热

2、量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit B 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗u针对甲亢治疗：针对甲亢治疗： u 抗甲状腺药物抗甲状腺药物u 131131I Iu 手术手术The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002;Vol. 87:3583-3589Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng X

3、iao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. Wong抗甲状腺药物抗甲状腺药物u抑制甲状腺激素合成的机制抑制甲状腺激素合成的机制u对自身免疫的可能影响对自身免疫的可能影响u临床考虑和争议临床考虑和争议u用哪种药物？如何应用？用哪种药物？如何应用？u抗甲药物治疗？放射性碘治疗？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？一名一名2020岁未婚女性，因岁未婚女性，因GravesGraves病典型症状和病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大

4、为正常的1.51.5倍。甲状腺功能如下：倍。甲状腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) T3 250 ng/dl (80-180) T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU = 40% 24 hr RAIU = 40%接下来该如何处理?GravesGraves病治疗：概述病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑+手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+优点甲减其它缺点花费GDGD治疗现

5、状治疗现状美国甲状腺学会调查结果美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al. 1991Thyroid 1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Tominaga et al. 1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Tominaga et al. 1997肿大的甲状腺肿大的甲状腺无甲状腺肿无甲状腺肿ATDATD治疗后复发治疗后复发手术后复发手术后复发一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180)

6、 ; TSH 7 ng/dlMMIMMI和和PTU PTU 治疗治疗GravesGraves病甲亢的比较病甲亢的比较1212周时严重甲亢组周时严重甲亢组FT3FT3恢复正常的比例恢复正常的比例%剂量有影响吗？不同基础剂量有影响吗？不同基础T4T4和药物剂量组的甲亢和药物剂量组的甲亢患者治疗患者治疗4 4周时的有效比例周时的有效比例Page et al. 1996Page et al. 1996剂量有影响吗？不同基础剂量有影响吗？不同基础T4T4和药物剂量组的甲亢和药物剂量组的甲亢患者治疗患者治疗4 4周时的有效比例周时的有效比例*依从 = 服用80%的药物 MMI vs. PTU MMI vs

7、. PTU 依从性依从性* * Nicholas et al. So Med J 1995哪种药物哪种药物? ? 药物毒性药物毒性所有副作用肝脏 (AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白细胞减少 (1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0%MMIMMI和和PTU PTU 治疗治疗GravesGraves病甲亢的比较病甲亢的比较Nakamura et al. JCEM 2007 1990-20071990-2007期间美国因期间美国因PTUPTU诱发肝衰竭而接受诱发肝衰竭而接受肝脏移植

8、的患者数量肝脏移植的患者数量 (N = 23)(N = 23)UNOS未发表资料小结：哪个药物最好小结：哪个药物最好? ?问问 题题: : 你将对她进行多长时间的治疗?疗程长短是否影响获得缓解的机会？*61812246121842维持期治疗：多长时间维持期治疗：多长时间? ?4 4项随机研究结果的比较项随机研究结果的比较 她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题需讨论的问题首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常 (T3)较低No曾复发较低NoTS

9、I阴性较高Yes吸烟?无影响-眼征无影响-性别、年龄似乎无影响- 154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月 中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年3.8ng/dl 8Group A Group BGroup C实际复发率预计复发率问问 题题: : 哪种药物最好? MMI 要对她进行多长时间的治疗? 1-2 年 药物剂量有影响吗? 是的，但是不影响缓解率 她适合首选抗甲状腺药物治疗吗? 是的u65岁女患， 6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌u体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征u实验室检查：FT4 2.6， T

10、3 250 ， TSH 0.005. 甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%你推荐她接受放射性碘治疗你推荐她接受放射性碘治疗u应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗疗? ?u预防甲状腺功能恶化预防甲状腺功能恶化 ( (甲亢危象甲亢危象)?)?u因为她的心脏状态因为她的心脏状态? ?放射碘前的放射碘前的ATDATD治疗是否能预防并发症？治疗是否能预防并发症？ATDATD在放射碘治疗前的作用：在放射碘治疗前的作用：MetaMeta分析分析Walter MA et al. BMJ 2007u7项研究对RAI治疗后的甲状腺功

11、能进行了监测预先ATD治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660 (0.2%)6/646 (0.9%)死亡1/660 (0.2%)3/646 (0.5%)放射碘治疗前的放射碘治疗前的ATDATD使用：使用：ATAATA会员调查会员调查Solomon B. et al JCEM 1990Stensvold et al. 1997 Chiovato et al. JCEM 1998基础基础TSAbTSAb测不出测不出基础基础TSAbTSAb可测出可测出抗甲状腺药物的使用抗甲状腺药物的使用两种使用方案： 长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治

12、疗做“前期准备”ATDATD预治疗对预治疗对131-I131-I治疗治疗GDGD后甲状腺后甲状腺激素急性改变的影响激素急性改变的影响Burch et al. 2001FT4FT3未预先治疗预先治疗Burch et al. 2001放射碘治疗后放射碘治疗后TSHRTSHR抗体的变化：接受和抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较未接受他巴唑预治疗者的比较Andrade et al. 2004放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al. Eur J Endocrinol 2003 149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常 RAI治疗后随

13、机接受或不接受MMI治疗7天 随访12个月 继续应用继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD继续应用继续应用ATDRAIRAI治疗后治疗后MMIMMI对早期甲状腺功能的影响：对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究随机对照研究 79例患者仅接受RAI治疗 80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗 患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKung et al. 1995达到T4正常的时间P700 ng/dl, 很大的甲状腺肿 (4 倍于正常）轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患

14、者 成年人优选放射碘治疗老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后，起始MMI 5-30 mg/d。妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功总总 结结uATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段u抑制甲状腺激素合成u对自身免疫的可能影响u通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全u疗程1-2年uRAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常甲状腺结节甲状腺结节(Thyroid nodule)(Thyroid nodul

15、e)流行病学流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-3%-7%7%，超声，超声20%-70% 20%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%。诊诊 断断 核心：鉴别结节的良、恶性。核心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。断基础。病史病史 重点关注：重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。体格检查体格检查 应重点关注：应重点关注

16、：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。临床表现临床表现 查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺

17、激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。辅助检查辅助检查 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）甲状腺超声检查甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、

18、血流状况和颈部淋巴结情况 随访观察结节大小的变化甲状腺超声提示结节恶性变的特征甲状腺超声提示结节恶性变的特征 微小钙化； 结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱甲状腺核素显像甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”占10%，“冷结节”占80%。 “热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见； “冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC） 是鉴别结节良、恶性最可