儿童支气管哮喘课件

1、1儿童支气管哮喘第一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l1.什么是哮喘？什么是哮喘？l2.哮喘可以治愈吗（断根）？哮喘可以治愈吗（断根）？l3.哮喘该如何治疗（防治）哮喘该如何治疗（防治） ？l4.儿童哮喘区别成人儿童哮喘区别成人(chng rn)哮喘的特点？哮喘的特点？l5.得了哮喘会影响学习与工作吗？得了哮喘会影响学习与工作吗？第三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘流行病学流行病学(li xn bn xu)l据估计目前全球有据估计目前全球有3 3亿人患哮喘亿人患哮喘l儿童哮喘发病率介于儿童哮喘发病率介于1%30%,

2、1%30%,尤其是婴幼儿哮喘尤其是婴幼儿哮喘l全世界每年全世界每年(minin)(minin)死于哮喘的病人有死于哮喘的病人有1818万万之多之多l用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和 WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006第五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第七页，共一百二十三页。儿童

3、支气管哮喘第八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘 Felix HS, et al. Paediatric 2005; 6:2-7l 治疗费用是主要负担治疗费用是主要负担(fdn)l 家庭成员陪同就诊造成误工家庭成员陪同就诊造成误工l 哮喘反复发作降低患儿的生活质量哮喘反复发作降低患儿的生活质量l 哮喘反复发作降低家庭成员哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量的生活质量第十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘儿童哮喘导致儿童哮喘导致(dozh)(dozh)误学误学/ /误工误工全国儿科哮喘协作组 .中华结核(jih)和呼吸杂志 2004 ; 27 (2): 112

4、-116哮喘哮喘(xiochun)误工误工/误学误学率（率（%）42.717.1010203040儿童儿童成人成人第十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l19941994年年,WHO17,WHO17个国家提出个国家提出(t ch)(t ch)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 -（Global Initiative for Asthma GINA） 1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20121994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012l1993制定出版了制定出版了儿童哮喘防治指南儿童哮

5、喘防治指南l1998、2003、2008 修订修订 儿童哮喘防治常规儿童哮喘防治常规 第十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 哮喘是一种哮喘是一种气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病l 许多细胞和细胞组分起重要作用许多细胞和细胞组分起重要作用l 炎症导致炎症导致气道反应性增加气道反应性增加(zngji)，有广泛的可变的气道阻塞，有广泛的可变的气道阻塞l 从而导致从而导致反复发作的反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽l 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/ /经治疗缓解经治疗缓解第十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第十四页，共一

6、百二十三页。儿童支气管哮喘病病 因因l病因病因(bngyn)复杂复杂l受受 遗遗 传传、环环 境境 因素因素双重双重 影影 响响第十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘遗传遗传(ychun)因素因素lAtopy-特应质特应质l多基因遗传多基因遗传(ychun)， 遗传度遗传度70-80%l疾病相关基因是染色体疾病相关基因是染色体5q31上的上的IL-4，IL-13和和IL-4受体基因的突受体基因的突变或多态性变或多态性 第十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘遗传遗传(ychun)因素因素l哮喘是一种具有遗传和家族哮喘是一种具有遗传和家族(jiz)(jiz)性的呼吸道过敏性疾病性的呼吸道过敏性

7、疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%50%l调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎过敏性鼻炎荨麻疹荨麻疹婴儿湿疹等婴儿湿疹等 第十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 呼吸道感染呼吸道感染 病毒感染：病毒感染： 呼吸道合胞呼吸道合胞病毒（病毒（RSVRSV）、 鼻病毒等鼻病毒等 肺炎支原体肺炎支原体 细菌感染少数细菌感染少数l 吸入性变应原：吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物尘螨、花粉、霉菌、宠物(ch

8、n w)、蟑螂等、蟑螂等l 其他其他： 气候气候骤变骤变、 运动、运动、 精神因素、食物精神因素、食物 非特异性刺激物、非特异性刺激物、 药物等药物等环境因素环境因素第十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘哮喘的发病哮喘的发病(f bng)(f bng)机制机制l免疫学发病机制免疫学发病机制l气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说 -本质本质: 气道慢性炎症气道慢性炎症 -特征特征: 气道高反应气道高反应(fnyng)性性l神经调节机制神经调节机制l其它其它第二十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘免疫免疫(miny)失衡失衡-细胞免疫紊乱细胞免疫紊乱lTH亚群

9、失衡(sh hn)（TH1 / TH2 )TH1TH2TH1TH2IL4IL4IL5IL5IFN- DCDCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCDCII （II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激(cj)炎性细胞产生系列炎症介质等 最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 和以及慢性气道炎症第二十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘免疫免疫(miny)失衡失衡-IgE-I型变态反应型变态反应肥大细胞肥大细胞嗜碱性嗜碱性(jin xn)细胞细胞IgE组胺组胺(z n),5-羟色羟色

10、胺胺,白三烯白三烯,前列前列腺素腺素D2致敏原致敏原平滑肌收缩平滑肌收缩, ,粘粘膜水肿膜水肿, ,粘液腺粘液腺分泌亢进分泌亢进哮喘发作哮喘发作第二十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘气道慢性气道慢性(mn xng)炎症学说炎症学说 1883 1883年年LaenneLaenne提出哮喘是一种气道结构的病变提出哮喘是一种气道结构的病变 18921892年年 OslerOsler提出是小气道的一种特殊提出是小气道的一种特殊(tsh)(tsh)炎症病变炎症病变 近近 202030 30 年纤支镜年纤支镜 肺泡灌洗肺泡灌洗 电镜电镜 尸解尸解 以以嗜酸性细胞嗜酸性细胞为主为主, ,多种炎性细胞浸润

11、多种炎性细胞浸润 (T T淋巴细胞、肥大、淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、上皮、内皮、嗜碱性、嗜碱性、嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞) ) 释放大量的炎性介质释放大量的炎性介质 ( (组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等) ) 分泌许多细胞因子分泌许多细胞因子 ( (白细胞介素白细胞介素IL-4IL-4、5 5、13 -13 -干扰素干扰素 粘附分子等粘附分子等) ) 形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成 气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度 第二十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘

12、气道高反应气道高反应(fnyng)(fnyng)性性 气道高反应性气道高反应性 ( (airway hyper-responsiveness AHR） 遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌 强烈强烈(qin li)(qin li)收缩，高于正常人收缩，高于正常人10010010001000倍。倍。 第二十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘神经调控神经调控: : 支气管、肺受植物神经调控支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者哮喘患者(hunzh)植物神经调控紊乱植物神经调控紊乱肾上腺素能神经肾上腺素能神经22肾上腺能受体肾上腺能受体平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能神经胆碱能神

13、经M M胆碱能受体胆碱能受体平滑肌收缩平滑肌收缩其它其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱神经调节神经调节(tioji)机制机制第二十五页，共一百二十三页。病理生理病理生理 平滑肌上皮平滑肌收缩(shu su)上皮脱落上皮脱落(tulu)(tulu)，受损，受损气道重塑气道重塑水肿，粘液血浆渗出炎性细胞炎性细胞浸润浸润哮喘的本质哮喘的本质 气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛第二十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘病理生理病理生理气道重塑气道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痉挛平滑肌痉挛粘膜粘膜(zhn m)水肿水肿 气流气流(qli)(qli)受受限限 气道阻塞气道阻塞

14、第二十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第二十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第二十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘病理生理病理生理 临临床床表表现现气道炎症气道炎症高反应性高反应性免疫学免疫学机制机制神经调神经调节机制节机制气道重塑气道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痉挛平滑肌痉挛粘膜水肿粘膜水肿气流受限气流受限 气气道阻塞道阻塞环境环境 因素因素遗传遗传 因素因素第三十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变Acuteinflammation Steroidresponse时间时间(shji

15、n)疾病疾病(jbng)发展过程发展过程Barnes PJ第三十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第三十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第三十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第三十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 分期：分期： 急性发作期急性发作期(exacerbation) 慢性持续期慢性持续期(persistent) 临床缓解期临床缓解期(remission)l 分级：分级： 急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度(zhn d)、重度、重度、危重）危重） 慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级一

16、级、二级、三级、四级)第三十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第三十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 先兆表现先兆表现(bioxin)(bioxin)l 典型表现典型表现喘息喘息( (吼喘吼喘) )较为特征性的表现较为特征性的表现 反复发作反复发作 夜间或清晨加重夜间或清晨加重 白天稍缓解白天稍缓解咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰 较频繁较频繁 可排出大量泡沫痰可排出大量泡沫痰呼吸困难、呼吸困难、胸闷胸闷 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难肺体征肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长广泛哮鸣音，呼气相延长急性急性(jxng)发作临床表现发作临床表现第三十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l气促气促l呼吸频率呼

17、吸频率l辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动l哮鸣音哮鸣音l出汗出汗l体位体位(t wi)l讲话能力讲话能力l脉博脉博l精神意识精神意识l PaO2l PaCO2l SaO2l pHl PEF占正常占正常(zhngchng)预计值的百分数预计值的百分数(%)第三十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第三十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l定义定义 哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ，称为哮喘危重状态（，称为哮喘危重状态（l临床表现临床表现 呼吸

18、困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能(gngnng)(gngnng)不全不全 气道严重阻塞气道严重阻塞- -闭锁肺、沉默肺闭锁肺、沉默肺第四十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)l肺不张肺不张l气胸气胸l纵膈气肿纵膈气肿第四十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第四十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘 慢性慢性(mn xng)持续期临床表现持续期临床表现l咳嗽咳嗽 可作为可作为(zuwi)临床唯一表现，临床唯一表现，持续或反复 1月l胸闷胸

19、闷l喘息喘息l运动受限运动受限l睡眠受影响睡眠受影响l长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受l危害危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等 第四十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第四十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第四十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘辅辅 助助 检检 查查第四十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l肺功能检查肺功能检查(jinch)(jinch) 舒张试验与激发试验舒张试验与激发试验l皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验lX X线检查线检查l嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数l血清血清IgEI

20、gEl血气分析血气分析第四十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘测定气道阻力测定气道阻力(zl)(zl)的客观指标的客观指标l 明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断l 判断病情：通过检测判断病情严重程度判断病情：通过检测判断病情严重程度l 监测疗效：通过检测监测疗效监测疗效：通过检测监测疗效肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)检查临床意义检查临床意义第四十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第四十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第五十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘常用指标：常用指标：l FEVFEV1 1 第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气

21、容积 （ 肺活量中第一秒用力呼出气量）肺活量中第一秒用力呼出气量）l PEFPEF 最大呼气峰流速（最大呼气峰流速（ml/sml/s）（）（最大呼气流速容量）最大呼气流速容量） 正常正常 80%; 80%; 轻轻 75%75%60%; 60%; 中中 60%60%40%;40%; 重重 40%40%20%; 20%; 极重极重 20% 20%，为阳性(yngxng)，提示气道反应性增加。第五十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘最大呼气流量(liling)峰流速峰流速(li s)仪仪第五十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l明确过敏原采用点刺法明确过敏原采用点刺法/IgE/IgE定量检测定量

22、检测 呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂(zhn ln)(zhn ln)等等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等等 l避免接触过敏原避免接触过敏原l确定脱敏治疗过敏原种类确定脱敏治疗过敏原种类第五十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘lX线检查线检查 肺过度充气，肺纹理可能增多肺过度充气，肺纹理可能增多l血气分析血气分析l嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数(j sh)l血清血清IgE、特异性、特异性IgE、T细胞亚群检测等细胞亚群检测等其他其他第五十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第五十七页，共一百二十三

23、页。儿童支气管哮喘儿童儿童(r tng)支气管哮喘的诊支气管哮喘的诊断断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行(zxng)缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15% 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增

24、加15% (3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20% 符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断年儿童支气管哮喘诊断(zhndun)与防治指南与防治指南第五十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(xiochun)(xiochun)诊断标诊断标准准l咳嗽持续(chx)或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主l临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效l抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) l排除其他原因引起的慢性咳嗽l支气管激发试验阳性和(或) PEF日内变异率20%l个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳

25、性 1-4项为诊断基本条件 2008年儿童支气管哮喘诊断年儿童支气管哮喘诊断(zhndun)与防治指南与防治指南第五十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l年龄年龄33岁，喘息发作岁，喘息发作(fzu)(fzu) 3 3次次l发作时肺哮鸣音发作时肺哮鸣音l特应性体质特应性体质l父母哮喘病等过敏史父母哮喘病等过敏史l除外其他引起喘息的疾除外其他引起喘息的疾病病l1 1、2 2、5 5确诊确诊l如喘息发作如喘息发作2 2次，并具有次，并具有(jyu)(jyu)2 2、5 5，诊断为可疑，诊断为可疑哮喘或哮支炎哮喘或哮支炎l如同时有如同时有3 3和和/ /或或4 4条做诊条做诊断性治疗断性治疗中华医

26、学会儿童哮喘防治指南中华医学会儿童哮喘防治指南第六十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第六十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第六十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l 毛细支气管炎毛细支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)l 支气管异物支气管异物l 肺结核肺结核第六十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第六十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 坚持长期、持续、规范、个体化坚持长期、持续、规范、个体化 急性急性(jxng)(jxng)发作期发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期慢性持续期：长期控制症状、抗炎

27、、降低：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、气道高反应性、 避免触发因避免触发因 素、自我保健素、自我保健 GINA第六十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第六十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第六十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l短效吸入型2受体激动剂l口服2受体激动剂（短、中、长效）l全身性皮质激素l抗胆碱能药物(yow)l短效茶碱快速缓解快速缓解(hun ji)治疗药物治疗药物 GINA第六十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘机理：l 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张l 稳定(wndng)肥大细胞膜l 增加气道的粘液纤毛清除力l 改善呼吸肌的收缩力快速缓解快速缓解(hun

28、 ji)药物药物 2受体激动剂受体激动剂第六十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第七十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘万托林雾化万托林雾化(w hu)溶液溶液(沙丁胺醇雾化溶液沙丁胺醇雾化溶液) 万托林气雾剂万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）沙丁胺醇气雾剂）快速缓解快速缓解(hun ji)药物药物 2受体激动剂受体激动剂首选首选(shu xun)吸入速效吸入速效 2受体激动剂受体激动剂第七十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘吸入药物吸入药物(yow)： 沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入，气雾剂及雾化溶液，吸入 后后5 10分种起效，维持分种起效，维持46小时小时

29、优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小用药剂量小，全身副作用小口服用药：口服用药： 短效短效博利康尼、舒喘灵博利康尼、舒喘灵 中长效中长效美普清美普清快速缓解快速缓解(hun ji)药物药物 2受体激动剂受体激动剂第七十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘机理机理: : 治疗哮喘最有效的抗炎剂治疗哮喘最有效的抗炎剂 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放抑制炎症细胞及细胞因子合成释放 阻制白三烯、前列腺素等合成释放阻制白三烯、前列腺素等合成释放 减少微血管渗漏减少微血管渗漏(shn lu)(shn lu) 增加气道平滑肌对增加

30、气道平滑肌对 2 2激动剂的敏感性激动剂的敏感性 降低气道高反应性降低气道高反应性快速缓解快速缓解(hun ji)(hun ji)药物药物糖皮质激素糖皮质激素第七十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘快速快速(kui s)(kui s)缓解治疗缓解治疗糖皮质激素糖皮质激素静脉静脉(jngmi)：甲基强的松龙甲基强的松龙 12mg/kg/次次 或或 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/ 次次 2 3 次次/日日吸入：吸入：丁地去炎松雾化液丁地去炎松雾化液 （普米克）（普米克） 0.51mg/次次口服口服: 强地松强地松 12mg/kg/日日 (30mg ) 总疗程总疗程 237第

31、七十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘快速快速(kui s)(kui s)缓解药物缓解药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物溴化异丙托品溴化异丙托品（爱全乐（爱全乐/爱喘乐）爱喘乐） 对气道平滑肌的对气道平滑肌的M受体有较高选择性受体有较高选择性 降低迷走神经张力降低迷走神经张力(zhngl)而舒张支气管而舒张支气管 雾化溶液：每雾化溶液：每1ml含药物含药物250ug 6岁，每次，每日岁，每次，每日3次次 爱全乐雾化吸入与爱全乐雾化吸入与2激动剂联合吸入治疗激动剂联合吸入治疗第七十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘快速缓解快速缓解(hun ji)(hun ji)药物药物氨茶碱氨茶碱 具有确切扩张支

32、气管疗效的经典药物具有确切扩张支气管疗效的经典药物 机理：增加细胞内机理：增加细胞内CAMP浓度，引起支气管平滑肌松弛浓度，引起支气管平滑肌松弛(sn ch), 还具强心、利尿、扩冠作用还具强心、利尿、扩冠作用 一般一般 35mg/kg/ 次次GS.3050ml IV 滴滴2030 分钟，每分钟，每68小小时重复，重症时重复，重症 0.61mg/kg/hX3h 维持血浓度：维持血浓度：515 g/ml, 如如20 g/ml, 即发生不良反应即发生不良反应第七十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘哮喘哮喘(xiochun)持续状态持续状态l 吸氧吸氧l 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）清除呼吸道分泌

33、物（痰栓堵塞） l 更积极应用支气管扩张剂更积极应用支气管扩张剂 l 静脉选用甲基强的松龙静脉选用甲基强的松龙l 补液补液 纠酸纠酸l 无效时气管插管无效时气管插管 机械机械(jxi)通气通气第七十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 吸入型糖皮质激素l 长效长效 2 2激动剂激动剂l 抗白三烯药物抗白三烯药物(yow)(yow)l 缓释茶碱缓释茶碱l 色甘酸钠色甘酸钠l 尼多克罗米尼多克罗米l 口服口服激素激素 哮喘长期控制哮喘长期控制(kngzh)药物药物 GINA第七十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素首选首选(shu xun)l辅舒酮辅舒酮 （丙酸氟替卡

34、松气雾剂）（丙酸氟替卡松气雾剂）l必可酮必可酮 （丙酸倍氯米松气雾剂（丙酸倍氯米松气雾剂 ）l普米克普米克 （丁地去炎松气雾剂（丁地去炎松气雾剂 ）l舒利迭舒利迭 （丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松+沙美特罗沙美特罗干粉吸入剂）干粉吸入剂）l信比可信比可 （布地奈德（布地奈德+福莫特罗）福莫特罗）l注意吸入方法及剂量注意吸入方法及剂量l副作用：口咽部念株菌感染副作用：口咽部念株菌感染 声音嘶哑，上呼吸道声音嘶哑，上呼吸道(shnghxdo)不适不适 第七十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘哮喘教育哮喘教育(jioy) (jioy) 环境控制环境控制哮喘五步治疗哮喘五步治疗(zhlio)方案方案低剂

35、量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱(ch jin)缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调剂加白三烯调剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激剂激剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂 低剂量低剂量ICS(吸入型糖皮吸入型糖皮质激素）质激素）加用一种或多种加用一种或多种加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种选择一种选择一种可选择可选择控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2-

36、激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步增加降低GINA第八十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第八十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第八十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘单一单一(dny)吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 辅舒酮辅舒酮 125/ 50ug普米克普米克都保都保125/ 50ug必可酮必可酮 50ug / 喷喷200喷喷 250ug / 喷喷80喷喷储雾罐储雾罐第八十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘作为长期预防药作为长期预防药. 方便方便(fngbin). 安安全全联合联合(linh)吸入糖皮质激素吸入糖

37、皮质激素ICS + LABA in Single Inhaler氟替卡松氟替卡松+沙美特罗沙美特罗布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗第八十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第八十五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠孟鲁司特钠 ( (顺尔宁、白三平顺尔宁、白三平) ) 4mg 4mg，qN(25qN(25岁）岁） 5mg5mg，qn(614qn(614岁岁) ) 白三烯调节剂白三烯调节剂第八十六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICSICS治疗有助于改善哮喘的治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定

38、症状，具有一定(ydng)(ydng)协助协助ICSICS作用作用l长效长效 2 2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服l口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用效欠佳时短期应用l其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治疗其它控制治疗(zhlio)(zhlio)药物药物第八十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘特异性免疫治疗特异性免疫治疗l 选择选择l 特异性免疫脱敏治疗（特异性免疫脱敏治疗（2 23 35 5

39、年）年） 起 始 阶 段 （第一阶段约15周） 每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔， 达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序(chngx)（Standard):每周1次，剂量加倍 上升 15周 维 持 阶 段 （第二阶段约3年） 以病人的最高耐受剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520ug）， 每48周注射一次 第八十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘 哮喘哮喘(xiochun)防治教育管理防治教育管理l 提高提高(t go)对疾病的认识对疾病的认识l 避免危险因素避免危险因素l 配合防治，控制哮喘发作配合防治，控制哮喘发作l 维持长期稳定维持长期稳定l 提高患者生活质量提

40、高患者生活质量 GINA第八十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第九十页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘良好的医患关系有助于哮喘良好的医患关系有助于哮喘(xiochun)(xiochun)的控制的控制医生医生(yshng)的角色的角色l如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通l通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强(jiqing)(jiqing)良好的医患关系良好的医患关系l对患者进行教育，使其具有自我管理的能力对患者进行教育，使其具有自我管理的能力l与患

41、者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平随访评估哮喘的治疗和控制水平第九十一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l 达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制l 维持正常活动，包括水平能力维持正常活动，包括水平能力 l 使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常l 预防哮喘急性预防哮喘急性(jxng)(jxng)发作发作l 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应l 预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡 哮喘哮喘(xiochun)治疗目标治疗目标2008年儿童支

42、气管哮喘诊断年儿童支气管哮喘诊断(zhndun)与防治指南与防治指南第九十二页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第九十三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第九十四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘MDI(MDI(气雾剂气雾剂) )MDI+MDI+储雾罐储雾罐DPI(DPI(干粉剂干粉剂) )：都保：都保TurbuhalerTurbuhaler、碟剂、碟剂 DiskhalerDiskhaler以以及及(yj)(yj)吸乐吸乐HandhalerHandhaler。Nebulizer(Nebulizer(雾化器雾化器) )：超声雾化器、气动雾化器等：超声雾化器、气动雾化器等第九十五页，共一百二十三页。

43、儿童支气管哮喘1.1.定量吸入器（定量吸入器（Metered dose inhalers,MDIMetered dose inhalers,MDI） 利用操作过程中液化气体在突利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种内的一种(y zhn)方法。具有方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便外形轻巧、高度便携、使用方便等优点等优点助推剂是氟里昂。助推剂是氟里昂。 代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂 ，必可酮气雾剂，必可酮气雾剂第九十六

44、页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘lMDI所产生的气溶胶通常是非均相分散的，气溶胶微粒中位数（所产生的气溶胶通常是非均相分散的，气溶胶微粒中位数（AMMD）直径为直径为36um，随着温度的升高和蒸发，在距喷口，随着温度的升高和蒸发，在距喷口10cm处，处， AMMD 1.44.3um。l影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响。胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响。lMDI产生的气溶胶在理想吸入后只有产生的气溶胶在理想吸入后

45、只有10%的药液能达到肺脏，的药液能达到肺脏，50%的药的药物因惯性冲撞物因惯性冲撞(chngzhung)停留在口腔，然后被咽下，最终停留在口腔，然后被咽下，最终90%的药物均的药物均被吞咽入胃。被吞咽入胃。第九十七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘定量定量(dngling)吸入器的四步吸入法吸入器的四步吸入法(一一)l移开喷口移开喷口(pn ku)的盖，的盖，如图所示拿着气雾剂，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。并用力摇匀。第九十八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘定量定量(dngling)吸入器的四步吸入法吸入器的四步吸入法(二二)l轻轻地呼气轻轻地呼气(h q)直到不直到不再有空气可以从肺

46、内呼再有空气可以从肺内呼出，然后立即出，然后立即.第九十九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘定量定量(dngling)吸入器的四步吸入法吸入器的四步吸入法(三三)l将喷口放在口内，并合将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓始通过口部深深地、缓慢地吸气慢地吸气(x q)后，马上按后，马上按下药罐将药物释出，并下药罐将药物释出，并继续深吸气继续深吸气(x q)。第一百页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘l屏息屏息10秒，或在没有不适秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待若需要多吸一剂

47、，应等待至少一分钟后再重做第二、至少一分钟后再重做第二、三四三四(sn s)步骤。步骤。用后，将盖套回喷口上。用后，将盖套回喷口上。第一百零一页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘常见常见(chn jin)的使用错误的使用错误(1)没有充分摇匀药物没有充分摇匀药物(2)颠倒喷嘴颠倒喷嘴(向上向上)(3)含喷嘴过紧含喷嘴过紧(4)喷药时未吸收，或鼻吸气喷药时未吸收，或鼻吸气(5)吸药太快，吸药太快，(药物沉积于口腔药物沉积于口腔(kuqing)，引起咽部不适，引起咽部不适)(6)吸后无屏气吸后无屏气(让药物在口腔停留让药物在口腔停留)(7)多次连续吸入多次连续吸入(用药过量用药过量)第一百零二页，共

48、一百二十三页。儿童支气管哮喘定量定量(dngling)吸入器的主要缺点吸入器的主要缺点l需要病人掌握吸入技术：手部动作与吸气动作相配合需要病人掌握吸入技术：手部动作与吸气动作相配合 l药物在口腔药物在口腔(kuqing)(kuqing)沉积率高沉积率高l容易用药过量容易用药过量l不能混合使用药物不能混合使用药物l哮喘急性加重的患者使用困难哮喘急性加重的患者使用困难l儿童患者常需和储雾罐配合使用儿童患者常需和储雾罐配合使用第一百零三页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘储雾装置储雾装置(zhungzh)的使用的使用l储雾罐储雾罐(Spacer)(Spacer)l取下盖子，摇动吸入器并插入装取下盖子，

49、摇动吸入器并插入装置中，将口器置中，将口器(kuq)(kuq)放入嘴中。放入嘴中。l按压瓶罐一次，释放出一个剂量的药按压瓶罐一次，释放出一个剂量的药物，缓慢而深地吸气。物，缓慢而深地吸气。l屏气约屏气约1010秒钟，然后通过口器呼气，秒钟，然后通过口器呼气，不压瓶罐再次吸入。不压瓶罐再次吸入。l从口中拿出装置。间隔约从口中拿出装置。间隔约3030秒钟，秒钟，可再次吸下一剂量。可再次吸下一剂量。第一百零四页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘减少药物在减少药物在 口腔沉积口腔沉积增加药物在增加药物在 小气道沉积小气道沉积允许允许(ynx)分次吸气分次吸气第一百零五页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘第

50、一百零六页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘 优点优点(yudin)l使用较使用较pMDI方便方便l无严格的协调性要求无严格的协调性要求l无严格吸气流速要求无严格吸气流速要求l减少口咽部沉积量减少口咽部沉积量l增加吸入肺内药量增加吸入肺内药量l可用于几乎所有病人可用于几乎所有病人 不足不足(bz)l体积较体积较pMDI大大,携带不方便携带不方便l仍需要抛射剂仍需要抛射剂l塑料储雾罐由于静电作用可使吸入塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响量受到影响l使用金属储雾罐可增加吸入量使用金属储雾罐可增加吸入量第一百零七页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘2.2.干粉干粉(gnfn)(gnfn)吸入器吸入

51、器(Dry power inhalers,DPI)(Dry power inhalers,DPI) l患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量l干粉吸入器不需要助推剂干粉吸入器不需要助推剂l药粉微粒大小理想，直径药粉微粒大小理想，直径5um l目前目前(mqin)应用较多的有两种多剂量应用较多的有两种多剂量DPI：l准纳器和都保准纳器和都保第一百零八页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘HandiHaler第一百零九页，共一百二十三页。儿童支气管哮喘都保都保(Tuberhaler)(Tuberhaler)l一种贮存剂量型一种贮存剂量型DPI l吸气吸气(x q)部分结构复杂，装置的部分结构复杂，