傅健说重症肌无力患者病因大纲课件

1、傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)(bngyn) 傅健第一页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力重症肌无力神经神经- -骨骼肌接头处传递障骨骼肌接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病碍的获得性自身免疫性疾病, ,以部分以部分(b fen)(b fen)或全身骨骼肌易疲或全身骨骼肌易疲劳劳, ,活动后加重活动后加重, ,休息后恢复休息后恢复为临床特征为临床特征。第二页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲神经神经-肌肉肌肉(jru)接头的突触示意图接头的突触示意图1 神经内膜；神经内膜； 2 神经膜和肌膜的连接；神经膜和肌膜的连接； 3

2、Schwanns核；核； 4 肌膜核肌膜核 l每个每个-运动神经元发出运动神经元发出(fch)(fch)一根轴突一根轴突l一个突触代表一个运动终板一个突触代表一个运动终板第三页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲肌膜的终板肌膜的终板突触后膜突触后膜神经神经- -骨骼肌接头骨骼肌接头(ji tu)(ji tu)（突触）的构（突触）的构成成神经神经(shnjng)(shnjng)末端末端- -突触前突触前膜膜突触间隙突触间隙(jin x)(jin x)递质递质第四页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲l 神经末端神经末端- -突触前膜突触前膜运动神经核的运动神经核的- -运动神经纤运动

3、神经纤维的轴突，在到达所支配的肌维的轴突，在到达所支配的肌纤维附近去髓鞘并分成爪状细纤维附近去髓鞘并分成爪状细枝进入肌膜表面的沟槽内。枝进入肌膜表面的沟槽内。第五页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲l 肌膜的终板肌膜的终板突触后膜突触后膜乙酰胆碱能受体乙酰胆碱能受体（nAchRnAchR）- -由肌细胞膜表面特殊分化的终板构成。由肌细胞膜表面特殊分化的终板构成。- -是一种跨膜蛋白，密度是一种跨膜蛋白，密度 10104 4-20-204 4/ /m m2 2。- -由由 4 4 个亚单位组成的花瓣样五聚体：个亚单位组成的花瓣样五聚体： 2 2(42kD),(42kD), (56kD),

4、(56kD), (66kD),(66kD), (80kD)(80kD)。- -每个受体分子蛋白质可以与每个受体分子蛋白质可以与 2 2 个分子乙酰胆个分子乙酰胆碱结合。碱结合。- -接受兴奋性递质后开启离子通道，接受兴奋性递质后开启离子通道，产生肌膜的动作电位，引起肌肉收缩。产生肌膜的动作电位，引起肌肉收缩。第六页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢(dixi)胆碱胆碱(dn jin)乙酰乙酰辅酶辅酶(f mi)A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的

5、合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.第七页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)一、重症肌无力一、重症肌无力是横纹肌突触后膜是横纹肌突触后膜nAchRnAchR自体免自体免疫性疾病疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)(nAchR-Ab)的作用下的作用下, ,乙乙酰胆碱受体的数量减少酰胆碱受体的数量减少, ,敏感性下降敏感性下降 50-60年代年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。胸腺素增

6、高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来年代以来: 提出自体免疫学说。提出自体免疫学说。 73年建立电鳗鱼实验年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型免疫动物建立重症肌无力模型(mxng),并以并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。第八页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)二、二、重症肌无力是重症肌无力是T T细胞依赖的自体免疫疾病细胞依赖的自体免疫疾病 *80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。重症肌无力病人伴有

7、胸腺异常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象胸腺瘤病例有重症肌无力现象 *重症肌无力患者周围重症肌无力患者周围(zhuwi)血中存在高度优势的血中存在高度优势的nAchR特异性特异性T T淋巴细胞。淋巴细胞。第九页，共二十五页。重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)三、三、遗传基因在自体免疫遗传基因在自体免疫(miny)发发生过程起重要作用生过程起重要作用。第十页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲*年龄：年龄：20-30岁；岁； 40-50岁。岁。*性别：男性别：男 : 女女 = 1 : 1.5*累及全身任何骨骼肌累及全身任何骨骼肌-眼外肌眼外肌,咀嚼肌咀嚼肌,咽喉肌

8、咽喉肌; 面肌面肌,胸锁乳突肌胸锁乳突肌,斜方肌斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端为主全身骨骼肌以四肢近端为主。*受累肌肉极易疲劳；受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重晨轻暮重，症状波动，症状波动*感冒、精神刺激可使症状加重。感冒、精神刺激可使症状加重。*没有神经系统定位体征。没有神经系统定位体征。*女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻(jinqng)；产后加重。；产后加重。临临 床床 表表 现现第十一页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲成年肌无力：成年肌无力：Osserman分型分型. 型：单纯眼肌型。型：单纯眼肌型。 型：轻度全身型；型：轻度全身型；a型不伴

9、有延髓肌麻痹；型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。型伴有延髓肌麻痹。 型：急性进展型；型：急性进展型； 首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型：晚发型型：晚发型(f xn)； 首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。肌无力。 型：肌无力伴肌萎缩。型：肌无力伴肌萎缩。重症肌无力的分型重症肌无力的分型第十二页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力的分型重症肌无力的分型儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。少年型肌无力：少年型肌无力：14-18岁之间发病岁之间

10、发病(f bng)， 以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难， 全身肌无力较儿童型多见。全身肌无力较儿童型多见。第十三页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力的分型重症肌无力的分型肌无力危象：肌无力危象： 患者因肌无力引起患者因肌无力引起(ynq)呼吸、吞咽困难而不能呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。是重症肌无力的危重状态。肌无力危象包括肌无力危象包括(boku):肌无力危象肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足抗胆碱酯酶药物剂量不足胆碱能危象胆碱能危象: 胆

11、碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量过量反拗性危象反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感对抗胆碱酯酶药物不敏感第十四页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲 、确定确定(qudng)是否重症肌无力是否重症肌无力1.病史：隐袭性起病，有病史：隐袭性起病，有晨轻暮重晨轻暮重的特点的特点2.疲劳试验（疲劳试验（Jollys试验）试验）3.胆碱酯酶抑制剂（胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验）药物试验4.AchR抗体抗体(kngt)浓度测定浓度测定第十五页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲诊诊断断(zhndun)和和鉴鉴别别诊诊断断(zhndun) 、确定确定(qudng)是否重症肌无力

12、是否重症肌无力 、有无有无(yu w)重症肌无力的合并症重症肌无力的合并症 、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别第十六页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢(dixi)胆碱胆碱(dn jin)乙酰乙酰辅酶辅酶(f mi)A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.第十七页，共二十五页。

13、傅健说重症肌无力患者病因大纲 、有无有无(yu w)重症肌无力的合并症重症肌无力的合并症 1.肌无力危象及其分型肌无力危象及其分型 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正常或偏大正常或偏大 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定 流流 涎涎 无无 多多 少少 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 无无 明显明显 无无 肌肉肌肉(jru)抽动或跳动抽动或跳动 无无 常见常见 无无 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 不定不定 2胸腺肿瘤胸腺肿瘤(zhngli)3.甲状腺

14、机能亢进甲状腺机能亢进4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病其他神经系统或非神经系统免疫性疾病第十八页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲 眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良 延髓麻痹综合症延髓麻痹综合症 类重症肌无力类重症肌无力(Eaton -Lambert综合症综合症)：（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）常伴有肺癌常伴有肺癌临床症状有肢体无力近端重于远端；活动临床症状有肢体无力近端重于远端；活动后症状反而减轻后症状反而减轻(jinqng)为特点。为特点。 .肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒: 流行病学史。流行病学史。 .周期性麻痹周期性麻痹

15、 、与其他肌无力现象与其他肌无力现象(xinxing)鉴别鉴别第十九页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲重症肌无力的药物重症肌无力的药物(yow)治疗治疗 一、抗胆碱酯酶药物一、抗胆碱酯酶药物(yow)： 新斯的明新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次次/日日 溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg; 3-4次次/日日 二、免疫抑制剂二、免疫抑制剂 甲基强的松龙甲基强的松龙 (Methylprednisolone)天天3-5天；以后改口服维持治疗天；以后改口服维持治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine) 5

16、0-100mg/日日 三、禁用：对神经三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物肌肉传递阻滞的药物 第二十页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲1.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.确定确定(qudng)危象的性质，采取相应治疗措施。危象的性质，采取相应治疗措施。肌无力危象肌无力危象(wi xin)的处理的处理第二十一页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲胸腺摘除手术胸腺摘除手术(shush)治疗治疗深部钴深部钴60放射治疗。放射治疗。重症肌无力的其他重症肌无力的其他(qt)治疗治疗第二十二页，共二十五页。傅健说重症肌无力患

17、者病因大纲护理目标护理目标1.1.病人能够保持最佳活动病人能够保持最佳活动(hu dng)(hu dng)水平，表现为活水平，表现为活动动(hu dng)(hu dng)时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。2.2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。力。第二十三页，共二十五页。傅健说重症肌无力患者病因大纲护理措施护理措施1.1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。在急性期，鼓励病人充分卧床休息。2.2.将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。放在病人容易拿取的地方。3.3.根据病情根据病情(bngqng)(bngqng)或病人的需要协助其日常生活活动，以减或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。少能量消耗。4.4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。将便器放在床旁，以方便病人拿取。5.5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。6.6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。和避免摔伤。7.7.鼓励病人在能耐