规范使用硝酸酯类药物

1、. .标准使用硝酸酯类药物一、 禁忌症：过敏、肥厚梗阻性心肌病、严重主动脉狭窄、低血压SBP90mmHg,不与磷酸二酯酶抑制剂联用*那非 伟哥二、 硝酸酯类药物的作用1. 小剂量时，主要舒X大的容量静脉，随剂量增加，大、中传输动脉扩X，结果：回心血量下降， 心室容积下降， 左心室灌注压、收缩压下降， 心室壁X力下降心肌需氧量的决定因素， 心肌前负荷下降， 心肌氧需求量MVO22. 大剂量时，那么舒X外周阻力小动脉，心脏后负荷下降，心肌氧需求量进一步下降MVO2 伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量3. 只有极大剂量时才使微动脉扩X。4. 硝酸酯对冠脉循环的局部效应1

2、) 扩X心外膜大的传输动脉，预防或逆转冠状动脉收缩或痉挛2) 舒X侧枝循环动脉，侧枝血流增加，改善缺血区域血供3) 临床常用剂量范围内不扩X微动脉的血管效应，防止“冠脉4) 窃血三、 硝酸酯发挥抗缺血作用的机理· 舒X冠脉血管,降低心脏的前、后负荷· 促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供· 改善大动脉的顺应性· 改善LV 重塑 · 抑制血小板聚集· 抑制白细胞黏附于血管内皮· 降低血管内皮细胞的氧化X力· 抗LDL脂蛋白的氧化作用四、 硝酸酯类药物的分类· 硝酸甘油nitroglycerin,

3、 NTG：· 二硝酸异山梨酯isosorbide dinitrate, ISDN：消心痛，异舒吉· 单硝酸异山梨酯isosorbide mononitrate, ISMN：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶· 戊四硝酯pentaerythrityl tetranitrate, PET：已很少应用五、 ISDN和5-ISMN的药代动力学区别ISDN 5-ISMN生物利用度 20-25% 100% 半衰期30-60 min 4-5 h活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN 无血浆水平 低 高 六、 常见硝酸酯类药物的药理学特性药物名称 常用剂量(mg)

4、起效时间(min) 药效维持时间舌下含服NTG 0.3-0.6 2-5 20-30 min 舌下含服ISDN 2.5-10.0 5-20 45-120 min口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-45 2-6 h口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 10-14 h 口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 10-14 hAHA/ACC的ACS 治疗指南· 急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐： - 进展性缺血：舌下含服NTG: 0.4mg 5min 0.4mg 5

5、min 0.4mg，共3次， 然后评估静脉用药的必要性- 对进展性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗胸痛不缓解、心功能不好静滴从小剂量开场，起始剂量：5-10mg/min(非吸附性输液器)； 25mg/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20mg /min每3-5min递增一次直至病症缓解或血压下降10%，血压高者将30%，病症缓解后12小时该口服防耐药，不宜静滴超过24-48小时。 剂量上限： 200 mg /min5-单硝不宜静滴：静滴使用起效慢，5小时才达峰，口服使用起效快。硝酸甘油：1片，坐位服用，站着服用，要防止摔倒。躺下服用不好，降低下肢储血。应避光，整瓶不超过6个月，

6、经常翻开，失效。长效：5-单硝：30mg,60mg，每天1次。副反响：头痛、面部潮红。剂量调整的参考：缺血病症的改善及血压效应· 急性期硝酸酯药物应用的本卷须知： - 连续静脉给药24小时，即产生耐药性；- 假设需连续24小时以上静点，那么应小剂量连续给药 - 假设缺血病症或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；- 假设在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药物反响；病症控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期 - 对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的 口服药· 急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物在住院治疗中的推荐： -

7、最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗， 但应同时合用降低病死率的药物b-阻滞剂和ACEI等I-B - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与b-阻滞剂和ACEI等合用II-B - 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于确定II-b - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C) 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2003-2006-2007ACC/A

8、HA/ESC/中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会· 药物治疗：预防MI和死亡，减轻病症的药物推荐- 无禁忌症使用阿斯匹林I-A - 无论之前有无MI，只要无禁忌症，b-阻滞剂作为首要选择 (I-A) - 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物I-A - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - b-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制病症 (I-B) - 单用b-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B) - 假设b-阻滞剂出现不良反响，钙拮抗剂或长效硝酸酯作

9、为替代 (I-C)AHA/ACC指南推荐的硝酸酯的抗心绞痛剂量药物名称给药途径药物剂量作用持续时间 NTG舌下含服0.3-0.6mg 最大 1.5mg 1-7min  静脉 5-200 mcg/min Tolerance in 7-8h ISDN 口服 5-80mg, 2 or 3 次/天 Up to 8 h 口服，缓释静脉 40mg, 1-2 次/天 1.25-5.0 mg/h Up to 8 hTolerance in 7-8h ISMN 口服 20mg, 2次/天 12-24 h 口服，缓释 60-240mg, 1次/天 12-24h b-受体阻滞剂与硝酸酯

10、类联合抗缺血治疗· 硝酸酯类的作用： - 血管扩X效应：心脏前、后负荷和LV舒X末期容积 下降，心肌氧耗量下降 - 扩X冠脉，改善侧枝循环· 硝酸酯类的副作用 - 增加交感紧X度 - 引起反射性心动过· 硝酸酯类的耐药性· b-受体阻滞剂的副作用： - 显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒X末期压力和室壁X力 - 心肌需氧量增加两者相互取长补短，相得益彰稳定性心绞痛诊疗指南(ESC 2006)· 降低病症和缺血的药物 - 短效/长效硝酸酯类 (IB) - - 受体拮抗剂 (IA) - 钙通道阻滞剂 (IC) - 钾通道开放剂/窦房结阻滞剂 (I

11、Ia) · 改善预后的药物 - 阿司匹林(IA)、 - 他汀类(IA)、 - ACEI(IA)、 - 口服-受体阻滞剂(IA)硝酸酯类临床应用中的主要问题 - 耐药性 - 头痛耐药产生原因：频繁口服给药连续给药超过24小时持续静脉给药硝酸甘油贴片持续贴用，应12小时后揭去贴片要设置无硝酸甘油间期，起到预防耐药，多设在晚上，如果晚上痛，那么晚上给药，间期设在白天。偏心给药： 二硝酸 30mg 2/日8pm 5pm 5单硝 20mg 2/日 7am 2pm5单硝缓释片 1/日在12小时无硝酸间期中，应有其他抗心绞痛药物：-受体阻滞剂、钙拮抗剂如何抑制硝酸酯类药物的耐药性· 每天

12、需有10-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval - 偏心给药，如:消心痛间隔 > 10-12 h 第二天第一天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:005-ISMN普通剂型欣康 20mg bid：两次给药间隔7 h第一天 间隔 > 14 h 第二天8:00 - -14:00 - - 8:00 - 或采用更先进的剂型依姆多：更有效覆盖缺血发作· 起效快：0.5-1h· 峰浓度持续4-6h, 有效浓度维持12-14h 有效覆盖心绞痛的高发时段 低于治疗浓度时间10-12h 有效防止耐药性· 谷浓度非零状态 a nitrate-low rather than nitrate-free interval 有效防止反跳性心绞痛白天发作型：清晨给药夜间发作型：黄昏给药硝酸盐的头痛问题· 发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志· 头痛与剂量有关，长期使用可逐渐消失。因此，初始治疗可从小剂量开场，几天后调高至目标剂量· 阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后