苏柏贤前列腺增生

1、九江县城门中心卫生院住 院 病 案 首 页医疗付款方式：3 第 1次住院 病案号： 2015084 姓名 苏柏贤 性别 1 1.男2.女 出生1941年 12月15日 年龄 74岁 婚姻 21.未2.已3.离4.丧工作单位及住址 九江市九江县城门乡白畈村16组 电话 邮政编码 332114 户口地址 九江市九江县城门乡白畈村16组 邮政编码 332114 联系人姓名 饶冬枝 关系 配偶 地址 九江市九江县城门乡白畈村16组 电话 入院日期 2015 年03 月 31 日 15:00 时 入院科别 内 病室 转科科别 出院日期 2015 年04 月 04日 10:00 时 出院科别 内 病室 实

2、际住院 4 天门（急）诊诊断： 1.前列腺增生拌钙化 2.前列腺炎 3.便秘 入院时情况 3 1.危 2.急 3.一般 入院诊断： 1.前列腺增生拌钙化 2.前列腺炎 3.便秘 入院后确诊日期 2015 年 04 月01 日出院诊断出院情况ICD-101治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：前列腺增生拌钙化 其他诊断：前列腺炎 便秘医院感染名称病理诊断 ： 损伤、中毒的外部因素： _ 药物过敏 未发现 HBSAg0 HCV-Ab0 HIV-Ab0 0.未做 1.阴性 2阳性 诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 1 术前与术后 0 临床与病理 0 放射与病理 0 0.未做 1.符合 2.不

3、符合 3.不肯定 抢救 0 次 成功 0 次科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师 方小刚 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 1 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 日期: 年 月 日九江县城门中心卫生院入 院 记 录 科别： 内科 住院号：20150084 姓 名：苏柏贤 出 生 地：江西九江县 性 别：男民 族：汉族 年 龄：74岁入院日期：2015年03月31日15:00 婚 姻：已婚记录日期：2015年03月31日16:00 职 业：农民病史陈述者：患者本人 工作单位：住 址：九江县城门乡白畈村16组 主诉：尿频、尿急、尿痛、夜尿增多伴下腹部疼痛3年加重1

4、天 现病史：患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛伴夜尿增多，晚上要排尿34次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，自服抗炎药后好转，但症状反复。1天前患者上述症状加重，遂到我院就诊，行B超提示：“前列腺增生拌钙化 ”，为求进一步治疗，我院门诊拟“前列腺增生拌钙化”收入院。自发病来患者精神食欲一般，睡眠欠佳，两天未解大便，体重无明显减轻。 既往史：既往患有前列腺增生、便秘，预防接种史不祥，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无高血压、糖尿病史，无手术及外伤史，否认药物及食物过敏史，无输血史。 个人史：出生于本地，居住环境一般

5、，无外地久居史，未到过流行病疫区。无血吸虫、毒物、放射性物质接触史。不吸烟，偶饮啤酒，无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，生2男2女，均体健。其妻健在，夫妻感情和睦。 家族史：家庭成员身体健康，否认近亲结婚，否认家族有遗传性疾病史。 病历续页 科别： 内科 住院号：20150084 体 格 检 查 体温36.4 脉搏82次/分 呼吸20次/分 血压120/75mmHg 神志清楚，精神欠佳，营养良好，发育正常，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，皮肤光滑，弹性好。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发分布均匀，光泽好。双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白或充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧

6、瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无流脓。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻道无脓血性分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无强直，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，双侧语颤正常，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心浊音界正常。心率82次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱正常生理弯曲存在，四肢肌力肌张力正常，活动无障碍，双下肢无水肿。神经系统：腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱膝、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征

7、、脑膜刺激征阴性。 专 科 情 况 下腹部稍胀，未见肠型，腹肌紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（）。肠鸣音34次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。 辅 助 检 查 病历续页 科别： 内科 住院号：20150084 检查日期 检查项目 检查结果 2015.3.31 腹部B超 前列腺增生拌钙化 2015.3.31 血常规 WBC:10.9×109/L 2015.3.31 尿常规 WBC:+ 最后诊断： 初步诊断： 1、前列腺增生拌钙化 1、前列腺增生拌钙化 2、前列腺炎 2、前列腺炎 3、便

8、秘 3、便秘 医生签名：方小刚 医生签名：方小刚 2015年04月01日 2015年03月31日 病历续页 科别： 内科 住院号：20150084 2015年03月31日 15:10 首 次 病 程 记 录 患者苏柏贤，男性，74岁，已婚，农民，汉族。江西省九江县人，家住城门乡联盟村16组。患者因尿频、尿急、尿痛、夜尿增多伴下腹部疼痛3年加重1天入院。 患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛伴夜尿增多，晚上要排尿34次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，自服抗炎药后好转，但症状反复。1天前患者上述症状加重，遂到我院就诊

9、，行B超提示：“前列腺增生拌钙化 ”，为求进一步治疗，我院门诊拟“前列腺增生拌钙化”收入院。自发病来患者精神食欲一般，睡眠欠佳，两天未解大便，体重无明显减轻。体格检查：体温36.4 脉搏82次/分 呼吸20次/分 血压120/75mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，双侧语颤正常，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱正常生理弯曲存在，四肢肌力肌张力正常，活动无障碍，双下

10、肢无水肿。神经系统：腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱膝、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专 科 情 况 下腹部稍胀，未见肠型，腹肌紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包 病历续页 科别： 内科 住院号：2050084 块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（）。肠鸣音34次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。 辅 助 检 查 检查日期 检查项目 检查结果 2015.3.31 腹部B超 前列腺增生拌钙化 2015.3.31 血常规 WBC:10.9×109/L 2015.3.31 尿常规 WBC:+ 一、初步诊断：1、

11、前列腺增生拌钙化 2、前列腺炎 3、便秘 二、 诊断依据： 1、老年男性，尿频、尿急、尿痛、夜尿增多伴下腹疼 痛3年加重1天 2、查体：体温36.4，神志清楚，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，心肺(), 腹部专科情况同上。 3、辅助检查：同上 三、鉴别诊断： 1、前列腺癌：前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则是在前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗原）升高，多>10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑，岩石病历续页 科别： 内科 住院号：20150084样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。 四、诊疗计划： 1、III

12、级护理 2、清淡饮食 3、完善相关检查（B超、血常规、尿常规、） 4、抗炎 、润肠 5、对症支持等处理 医师签名：方小刚 2015年04月01日 9：00 高华锋主治医师查房记录 今晨高华锋主治医师查房患者诉尿频、尿急、尿痛好转，夜尿较之前有所减少，下腹部疼痛好转，今早解大便，较硬。精神食欲好转，睡眠好转。查体：体温36.6 脉搏85次/分 呼吸20次/分 血压：120/80mmHg。神志清楚，心肺（），腹平软，下腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，病理征阴性。高华锋主治医师结合患者临床症状、体征及相关辅助检查明确诊断：1、前列腺增生拌钙化 2、前列腺炎 3、便秘，应与前列腺癌相鉴

13、别诊断，给予抗炎、润肠等对症支持治疗。 方小刚 2015年04月02日 10:30 今查房患者诉尿频、尿急、尿痛好转，夜尿较之前有所减少，下腹部疼痛好转，今早解大便，性状干硬。查体：体温36.5 脉搏83次/分 呼吸20次/分 血压120/75mmHg，神志清楚，心肺（），腹平软，下腹部压痛，墨菲氏病历续页 科别： 内科 住院号：20150084 征阴性，双下肢无水肿，病理征阴性，治疗同前。 方小刚 2015年04月04日 10：00 今查房患者诉尿频、尿急、尿痛、夜尿增多及下腹部疼痛又加重，未解大便。建议其到上级医院进一步治疗，得到患者家属同意，出院。 方小刚 九江县城门中心卫生院出 院 记

14、 录 姓名：苏柏贤 性别：男 年龄 ：74岁 科别：内科 住院号：20150084入院日期：2015年03月31日 出院日期：2015年04月04日 住院 4 天 入院情况（简要病史，体·格检查及主要辅助检查）：患者尿频、尿急、尿痛、夜尿增多伴下腹部疼痛3年加重1天入院。体格检查：体温36.4 脉搏82次/分 呼吸20次/分 血压120/75mmHg，神志清楚，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，心肺(), 腹部专科情况：下腹部稍胀，未见肠型，腹肌紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（）。肠鸣音34次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。辅助检查：2015.3.31腹部B超：前列腺增生拌钙化。入