护理记录隐患分析及对策

1、 护理记录护理记录也称护理文书也称护理文书，是指护理人员在为患者提供护理服务的过程中，根据是指护理人员在为患者提供护理服务的过程中，根据有关有关法律法规规定，法律法规规定，将患者住院期间将患者住院期间的的病情变化及各项护理活动等内容以书面记录的文件，是护理人员在护理活动过程中病情变化及各项护理活动等内容以书面记录的文件，是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总形成的文字、符号、图表等资料的总称称。随着医疗法制建设的逐步完善，以及新医疗事故处理条例。随着医疗法制建设的逐步完善，以及新医疗事故处理条例的出台，人们的法律意识逐渐增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势，而医疗事故处理条例中的若

2、干规的出台，人们的法律意识逐渐增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势，而医疗事故处理条例中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的依据定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的依据。因此，作为病历组成部分的护理文书的质量关系着诉讼的成败。在临床护理中，各项护理文因此，作为病历组成部分的护理文书的质量关系着诉讼的成败。在临床护理中，各项护理文书的书写记录应遵循护理文书书写规范，书写内容应与病历资料有机结合，相互统一，书的书写记录应遵循护理文书书写规范，书写内容应与病历资料有机结合，相互统一，只有规范书写护理文书，才能有效防范医疗纠纷。只有规范书写护理文书，才能有效防范医疗纠纷。现将现将临

3、床护理文书书写中存在的安全隐患临床护理文书书写中存在的安全隐患进行分析，并提出防范措施。进行分析，并提出防范措施。护理记录隐患分析及对策护理记录隐患分析及对策护理文书书写中主要存在的安全隐患及原因分析护理文书书写中主要存在的安全隐患及原因分析 护理记录隐患分析及对策护理记录隐患分析及对策1.1.字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识 由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合记由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合记录书写要求，注意保护护理记

4、录单的原始性、真实性。如果录书写要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。如果因因字迹潦草字迹潦草而出现而出现涂改刮痕重抄的现象，一旦涂改刮痕重抄的现象，一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。 2.记录简单、陈述不清，法律责任模糊 护理记录单具有一定的护理记录单具有一定的科学科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况以及护士为患者提供护理服务的真实过程。目前状况以及护士为患者提供护理服务的真实过程。目前医院医院普遍存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能

5、普遍存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物治疗治疗，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述不清，成为一些医疗纠纷的隐患。不清，成为一些医疗纠纷的隐患。3.3.护理记录不全面，缺乏连续性护理记录不全面，缺乏连续性 护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不

6、全面，缺乏连续性，未突护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛10 mg10 mg舌下含化，处理后是否好转，却无下文；如：舌下含化，处理后是否好转，却无下文；如：患者因恶心、呕吐患者因恶心、呕吐2 d2 d以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽视患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔出汗等相关情况的记录。护理记录单中视

7、患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔出汗等相关情况的记录。护理记录单中有价值的部分得不到有效提取，影响有价值的部分得不到有效提取，影响了了对患者准确信息的采集。对患者准确信息的采集。 4.4.护理记录单与医嘱、医疗记录不一致护理记录单与医嘱、医疗记录不一致 有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，如：护理记录单为如：护理记录单为1010：0000患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为1010：20

8、20患者出现病情变化。患者出现病情变化。例如在临床中例如在临床中有的医生开好医嘱后但未及时给予护士执行，而使护士执行时间与医嘱相隔时间延长，而开出的临时医嘱超有的医生开好医嘱后但未及时给予护士执行，而使护士执行时间与医嘱相隔时间延长，而开出的临时医嘱超过过15min15min给病人用药的要求，这就潜伏了一个延误抢救治疗和治疗不及时的法律责任问题。不管是医生还是给病人用药的要求，这就潜伏了一个延误抢救治疗和治疗不及时的法律责任问题。不管是医生还是护士的错，当这种护理记录护士的错，当这种护理记录单出现在法律诉讼中时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要单出现在法律诉讼中

9、时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。5.5.签名不规范签名不规范 由于一些护士工作不认真，由于一些护士工作不认真，护理护理质量意识差，责任心不强，对护理记录单质量意识差，责任心不强，对护理记录单的的重要性认识不够，常重要性认识不够，常出现签名简化、字迹潦草或代签名现象，如出现签名简化、字迹潦草或代签名现象，如 输液巡视单不签全名，输液执行单代签名等。签名不规输液巡视单不签全名，输液执行单代签名等。签名不规范的病历在法庭上将失去证据。范的病历在法庭上将失去证据。

10、6.6.绘制体温单时出现虚假数据绘制体温单时出现虚假数据 临床中部分护理人员为了保持体温、脉搏、呼吸曲线的连续性和完整性的记录，随意编造虚假数临床中部分护理人员为了保持体温、脉搏、呼吸曲线的连续性和完整性的记录，随意编造虚假数据，严重影响病历的真实可靠性。例如，有医院报道，有一位擅自回家的患者，夜班护士在巡视病房据，严重影响病历的真实可靠性。例如，有医院报道，有一位擅自回家的患者，夜班护士在巡视病房时发现病人不在，也未向主管医生报告时发现病人不在，也未向主管医生报告; ;该患者回家后凌晨突然发病，由该患者回家后凌晨突然发病，由120120送医院急诊科经诊断为送医院急诊科经诊断为“急性心肌梗死急

11、性心肌梗死”，经积极抢救患者转危为安。而夜班护士在绘制体温单时却仿造，经积极抢救患者转危为安。而夜班护士在绘制体温单时却仿造上一次体温绘制了完整的体温单。其实该护士根本没有给该患者测量过凌晨体温。幸好病人经过抢救上一次体温绘制了完整的体温单。其实该护士根本没有给该患者测量过凌晨体温。幸好病人经过抢救脱离了危险，如果在此期间患者出现意外，在举证倒置的情况下这种伪造数据虚假的行为，严重地影脱离了危险，如果在此期间患者出现意外，在举证倒置的情况下这种伪造数据虚假的行为，严重地影响了病历的真实可靠性，往往会造成医方在法庭上出示的整个病历资料受到患方甚至法官的质疑，给响了病历的真实可靠性，往往会造成医方

12、在法庭上出示的整个病历资料受到患方甚至法官的质疑，给院方造成举证不利的后果。院方造成举证不利的后果。7.7.对护理记录对护理记录的重要性的重要性认识不够认识不够 由于护理工作繁重、复杂由于护理工作繁重、复杂和和不断增加的服务要求，使工作人员忙于来回奔波，有的护士只注重治不断增加的服务要求，使工作人员忙于来回奔波，有的护士只注重治疗和护理的技术性操作，对病人提出的无理要求、违反院规等不良行为劝阻后却忽视进行详细客观的疗和护理的技术性操作，对病人提出的无理要求、违反院规等不良行为劝阻后却忽视进行详细客观的记录，有的甚至盲目认为把护理工作做好就行了。记录，有的甚至盲目认为把护理工作做好就行了。 防范

13、措施防范措施护理记录隐患分析及对策护理记录隐患分析及对策1.1.加强法律知识的培训与学习，增强自我保护意识加强法律知识的培训与学习，增强自我保护意识 随着社会进步和法律知识的普及，人的维权意识明显增强，随着全社会法律环境的逐渐形成与完善，随着社会进步和法律知识的普及，人的维权意识明显增强，随着全社会法律环境的逐渐形成与完善，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后。临床上由于护士法制观念淡薄，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后。临床上由于护士法制观念淡薄，造成护理缺陷或纠纷时有发生造成护理缺陷或纠纷时有发生。长期以来护士在主观上更多考虑的是

14、患者的健康问题，没有认识到护理文长期以来护士在主观上更多考虑的是患者的健康问题，没有认识到护理文书书写是重要的法律效力书书写是重要的法律效力的文本的文本，只注重临床治疗、基础护理及护理操作，认为把这些工作做完了、做好了、只注重临床治疗、基础护理及护理操作，认为把这些工作做完了、做好了、 病人没意见就病人没意见就行了。没想到一旦发生医疗纠纷，患者及其家属的要求得不到及时满足，其不满情绪就会迁怒于医护行了。没想到一旦发生医疗纠纷，患者及其家属的要求得不到及时满足，其不满情绪就会迁怒于医护人员。此时，护理文书将成为医疗纠纷的举证。因此，为了预防医疗事故的发生，护理人员要认真学人员。此时，护理文书将成

15、为医疗纠纷的举证。因此，为了预防医疗事故的发生，护理人员要认真学习相关法律知识，如医疗事故处理条例、医疗文书书写规范等知识，不仅要做到知法、懂法、习相关法律知识，如医疗事故处理条例、医疗文书书写规范等知识，不仅要做到知法、懂法、守法，时刻用法律武器来保护自己。而且要通过学习，不断充实自己，以便对护理文书守法，时刻用法律武器来保护自己。而且要通过学习，不断充实自己，以便对护理文书有更深刻地认有更深刻地认识。由于护理文书识。由于护理文书具有具有民法、刑法等法律证据的意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此我们要转变观念，加强责任民法、刑法等法律证据的意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此我们

16、要转变观念，加强责任心，培养良好的职业道德和慎独精神，杜绝目测、估计、伪造等主观判断。消除各种安全隐患有效保心，培养良好的职业道德和慎独精神，杜绝目测、估计、伪造等主观判断。消除各种安全隐患有效保证护理安全，从而降低医疗纠纷的发生。证护理安全，从而降低医疗纠纷的发生。2.2.加强业务知识的学习，提高护理记录单的书写能力加强业务知识的学习，提高护理记录单的书写能力 加强理论学习，提高业务技术水平加强理论学习，提高业务技术水平。提高的方法有：。提高的方法有：科科室室每周每周的的业务学习，业务学习，教研组的教学活动，教研组的教学活动，护理部护理部组织组织的的业务学习业务学习及及理论技术操作考试理论技

17、术操作考试等。另外要等。另外要鼓励护理人员积极参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，鼓励护理人员积极参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，拓宽知识面。拓宽知识面。 3.3.加强医护交流，使工作协调一致加强医护交流，使工作协调一致 经常与医生沟通，加强医护交流，对于关键性的语句及数字应先同医生核查后再记录，护士应深入患者经常与医生沟通，加强医护交流，对于关键性的语句及数字应先同医生核查后再记录，护士应深入患者沟通，客观真实地收集患者资料，不能随意记录，在收集资料过程中产生的误差，及时找医生核对，使医护沟通，客观真实地收集患者资料，不能随意记录，在收集资料过程中产生的误差，及时找医生核对，使医护记

18、录相一致。记录相一致。4.4.加强质量监控，保证护理记录的质量加强质量监控，保证护理记录的质量 实行由护理部、护士长及科室质控护士组织的护理记录质量管理三级制度，实行由护理部、护士长及科室质控护士组织的护理记录质量管理三级制度，来监控来监控护理护理记录记录单书写质量单书写质量。每日护士自查，质控护士检查，出院时护士长再检查，护理部每月一次质量检查。通过检查，发现缺陷，立每日护士自查，质控护士检查，出院时护士长再检查，护理部每月一次质量检查。通过检查，发现缺陷，立即改正，通过质量监控，严把质量关，减少不规范护理单出现。即改正，通过质量监控，严把质量关，减少不规范护理单出现。 5.5.应用奖惩机制

19、，提高护士书写护理记录单的水平应用奖惩机制，提高护士书写护理记录单的水平 通过检查，护理部对护理记录单书写优秀者进行精神及物质奖励，提高护士规范书写记录单的积极性，通过检查，护理部对护理记录单书写优秀者进行精神及物质奖励，提高护士规范书写记录单的积极性，可以把写的好的进行表扬，不好的提出批评，并指出不足，及时纠正，尽可能减少护理记录单上的错误，以可以把写的好的进行表扬，不好的提出批评，并指出不足，及时纠正，尽可能减少护理记录单上的错误，以杜绝医疗差错和纠纷的发生。杜绝医疗差错和纠纷的发生。 6.6.合理排班，解决护士超负荷工作的状况合理排班，解决护士超负荷工作的状况 在现有条件下，采用弹性排班

20、的方式，在排班时应充分考虑到护士家居的远近、身体状况等，对危重患在现有条件下，采用弹性排班的方式，在排班时应充分考虑到护士家居的远近、身体状况等，对危重患者较多、节假日、工作繁忙的时侯，增加值班人员，在人员安排上，注意互补原则、使护理人员在知识结构、者较多、节假日、工作繁忙的时侯，增加值班人员，在人员安排上，注意互补原则、使护理人员在知识结构、职称比例及能力差异上做到强弱互补，以减少护士工作压力，使护士有充足的时间观察病情和书写护理记录。职称比例及能力差异上做到强弱互补，以减少护士工作压力，使护士有充足的时间观察病情和书写护理记录。 护士在不断提高专业水平的同时，还应注重综合素质的提高，增强法

21、律意识和医疗安全意识。护士在不断提高专业水平的同时，还应注重综合素质的提高，增强法律意识和医疗安全意识。加强对各个环节的自我保护及防范，及时、准确、完整、客观真实的写好护理记录单，维护护患双加强对各个环节的自我保护及防范，及时、准确、完整、客观真实的写好护理记录单，维护护患双方的利益，避免医疗纠纷的发生。方的利益，避免医疗纠纷的发生。 7.7.健全规章制度、完善护理记录健全规章制度、完善护理记录 在完善遵守各项护理制度的同时，还要尊重患者的知情权、同意权、选择权。合理制订完善的在完善遵守各项护理制度的同时，还要尊重患者的知情权、同意权、选择权。合理制订完善的“告知告知”制度，让患者及家属了解住

22、院期间应遵循的规章制度，如何配合治疗护理，承担哪些责任，享有哪些权利。制度，让患者及家属了解住院期间应遵循的规章制度，如何配合治疗护理，承担哪些责任，享有哪些权利。同时详细阅读各项告知书，对其不明白的地方，一定要解释清楚。使患者和家属了解有关情况，以取得患者同时详细阅读各项告知书，对其不明白的地方，一定要解释清楚。使患者和家属了解有关情况，以取得患者的配合和理解，并让患者或者家属在告知书上签字。如遇病人对当班护士提出外出或回家，护士要与主管医的配合和理解，并让患者或者家属在告知书上签字。如遇病人对当班护士提出外出或回家，护士要与主管医生及时联系在医生知情的情况下生及时联系在医生知情的情况下除写

23、请假条外，还要在请假条上签上患者及家属、主管医生的名字，具体到时分，对那些擅自离院除写请假条外，还要在请假条上签上患者及家属、主管医生的名字，具体到时分，对那些擅自离院的不服从医护人员安排的，要将告知内容明确，进行如实客观的记录。在记录中学会收集和利用证的不服从医护人员安排的，要将告知内容明确，进行如实客观的记录。在记录中学会收集和利用证据，以避免不应该承担的医疗纠纷。据，以避免不应该承担的医疗纠纷。 8.8.加强护士与医生之间的沟通与配合加强护士与医生之间的沟通与配合 护士与医生要多做沟通和交流，护士与医生要多做沟通和交流， 参加医生的查房，了解患者的病情、治疗和护理。工作中护士可对医参加医

24、生的查房，了解患者的病情、治疗和护理。工作中护士可对医生进行及时的提醒，保持医疗文件与护理记录的一致性，时刻把满足患者需要放在第一位，重视患者的心理生进行及时的提醒，保持医疗文件与护理记录的一致性，时刻把满足患者需要放在第一位，重视患者的心理感受。发扬团队协作的工作精神，弥补工作中的缺陷和漏洞，力争在最短的时间内让患者得到有效的治疗感受。发扬团队协作的工作精神，弥补工作中的缺陷和漏洞，力争在最短的时间内让患者得到有效的治疗和和优质的服务优质的服务。9.9.加强护患沟通加强护患沟通, ,减少医疗纠纷减少医疗纠纷 优质护理服务的实施以及护理文书的简化，真正实现了把时间还给护士，把护士还给病人。使护

25、士有更优质护理服务的实施以及护理文书的简化，真正实现了把时间还给护士，把护士还给病人。使护士有更多的时间和精力为患者提供更直接的护理服务，在服务的过程中与患者进行有效地沟通，能及时了解患者的多的时间和精力为患者提供更直接的护理服务，在服务的过程中与患者进行有效地沟通，能及时了解患者的思想动态以及患者在住院期间出现的各种负面情绪，有针对性地对患者进行心理护理，满足心理要求，拉近思想动态以及患者在住院期间出现的各种负面情绪，有针对性地对患者进行心理护理，满足心理要求，拉近护患距离护患距离, , 促使其改变不良的生活方式，提高遵医行为。同时促使其改变不良的生活方式，提高遵医行为。同时, , 护士还可以从沟通中获取信息，有助于护士护士还可以从沟通中获取信息，有助于护士对对患者患者病情变化的观察、或病情变化的观察、或实施具体治疗或护理后的反应效果，做出客观真实的详细记录。发现问题及时报告给医生，也有助实施具体