强心苷对心电图的影响

1、强心甘对心电图的影响强心音（cardiacglycoside）【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类（digitalis）药物。临床常用的有地高辛（digoxin,中效类），洋地黄毒背（digitoxin,慢效类）及毛花昔丙（cedilanide,速效类）。（用鼠标触及图片）【构效关系】强心昔由糖和昔元两部分组成：昔元由密核和不饱和内酯环两部分组成，密核具有三个重要的取代基；C3位具有B构型的羟基，如改为a构型，则昔元失去强心作用；C14需有一个B构型的羟基，没有此羟基或差向异构为a位，则昔元失去强心作用；C17连接有B构型的内酯环，此环必须是

2、不饱和的，也不能打开，否则会影响作用的强度或使之失去正性肌力作用；糖的部分由葡萄糖或稀有糖如洋地黄毒糖等组成，对强心昔的正性肌力作用无根本性影响，但可增加药物的极性。近年对强心昔进行化学结构的改造，旨在增加安全范围，减少毒性反应，已取得一些进展。【药理作用】1.对心脏的作用（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点：1）加快心肌收缩速度，缩短收缩期：“相对延长舒张期，回流量？；（心电图表现：Q-T间期缩短）；2）降低已扩大心脏的耗氧量（心肌收缩力，心室壁张力，心率）：对CHF心脏”收缩力？“耗氧量？；心排血量？“心室内残余血量心室容积Jf室壁张力Jf耗氧量J;心率Jf耗氧量Jf总耗氧量J；（心

3、电图表现：S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置）03）增力口心输出量（CHF心脏）：对正常人：强心昔收缩血管”外周阻力？”心输出量对CHF心脏：强心昔间接反射性抑制交感兴奋”外周阻力不增加“心输出量？0（2）负性频率作用（减慢心率）：治疗量：对CHF心脏：1）心肌收缩力？“窦弓压力感受器”反射性兴奋迷走神经？”窦房结自律性Jf心率J；2）增加心肌对迷走神经的敏感性；（心电图：P-P间期延长）中毒量：兴奋交感神经中枢及外周？“各种心律失常。（3）对心肌传导组织的影响：治疗量：1）心房肌：传导加快，迷走神经兴奋性？“促K矽卜流？“心房肌静息电位加大“零相除极速度？“心房传导速度？；2）房室结：

4、传导减慢，迷走神经兴奋性？-Ca2+内流J-传导（心电图：P-R间期延长）3）浦氏纤维：传导减慢，直接作用；中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶“细胞内K+J”最大舒张电位J（负值变小）f浦氏纤室性心动过速(4)对心电图的影响：治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置一一心肌代谢J,耗氧量J;Q-T间期缩短一一反映浦氏纤名t和心室肌的ERP和APD缩短；P-R间期延长一一反映房室传导减慢；P-P间期延长一一反映窦性频率减慢：负性频率作用；中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。2.对神经系统的作用(1)交感-副交感神经系统：治疗量：负性频率作用；兴奋迷走神经中枢及外

5、周“心率中毒量：兴奋交感神经中枢及外周？“各种心律失常；(2)中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区”呕吐;（3）严重中毒：兴奋中枢神经？行为或精神失常，澹妄，惊厥3.利尿作用正性肌力作用“肾血流量？”肾小球滤过功能？；竞争性拮抗醛固酮”肾小管对Na+重吸收J0【正性肌力作用机制】（1）抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATPBBa亚单位构象改变：1）细胞内Na+t-Na+-Ca2银向交换机制-Na+内流J,Ca2矽卜流J或Na+外流？，Ca2+内流？“细胞内Ca2+t”收缩力？：在多种条件下，强心昔的正性肌力作用与Na+-K+-ATP酶的抑制间显示了一定的相关性。但是当Na+-K+-ATP酶活性抑

6、制大于30%时，可能出现毒性反应，当达到或超过60%80%时可产生明显的毒性反应。其特点是心肌细胞内的钙超载，使强心昔本身心肌正性松弛作用不足进而加重。另外心肌细胞内明显低钾，使心肌细胞的自律性提高，产生各种心律失常。2）细胞内K+J（中毒量）K+外流J”最大舒张电位J（负值变小）f与阈电位距离变小f心肌细胞自律性？；细胞内严重失K+f静息膜电位变小”零相除极速度变慢”传导J；(2)促使肌浆网释放Ca2H“钙诱导的钙释放”(此作用与Na+-K+-ATP酶无关)“细胞内Ca2+3这样，在强心音的作用下，心肌细胞内可利用的Ca2+量增加，使心肌收缩力加强。【临床应用】(1)治疗CHF对正常及衰竭心

7、脏，心房肌心室肌均有正性肌力作用,无脱敏及快速耐受性。缺点缺乏心肌正性松弛，不能纠正舒张功能障碍，对供氧及能量代谢无影响，疗效有差异。(2)治疗某些心律失常1)心房纤颤：强心昔作用“兴奋迷走神经“负性频率作用“房室传导J7房室结中隐匿性传导？“心室率Jo心房肌发生快而不规则纤颤，400600次/min,过多冲动下传到心室，室率过快，影响心脏排血致严重循环衰竭。强心背抑房室传导，冲动不能穿透房室结下达到心室而隐匿在房室结中，减慢心室率，增加心排出量,改善CHF症状。强心昔是治疗心房纤颤的首选药物。2）心房扑动：强心音作用“心房传导加快“心房有效不应期（ERP）Jf使扑动变为颤动f隐匿性传导？f心

8、室率J。异位节律相对较规则（250350次），但冲动穿透力强易传入心室，使室率过快难以控制。强心昔可缩短心房ERP,使房扑转为颤动，继之减慢心室律，是治疗房扑的常用药物。停用强心背后，终止其缩短不应期作用，相应延长ERP,使异位节律落入不应期停止折返，可恢复窦性节律。3）阵发性室上性心动过速：采用压迫颈动脉窦等（提高迷走活性）无效时,可用强心音治疗。但不能用于室性心动过速，强心昔中毒时引起室上性心动过速，当属禁忌。【毒性反应】临床经验证明，受传统给药方式的影响，以往本类药物用药剂量偏大，治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%,中毒反应发生率高达20%0随着制药工艺的改进，剂量的调整，给

9、药方式的改变，临床用药的密切观察及个体变化原则，又常与某些药物的联合应用，加之血药浓度的监测，使中毒反应发生率明显下降。在用药过程中如严密注意机体的病理状态，电解质紊乱，药物之间的相互影响等可减少中毒反应的发生率。(1)胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，较常见，较早出现)，(2)中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，澹妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。(3)心毒性反应(最严重的毒性反应)：1)快速性心律失常：室性早搏，房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。2)房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制“心肌细胞严重失钾”静息膜电位变小(负值变小)“零相斜率Jf传导速度3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率v60次/分，停药指征之一。【中毒解救措施】(1)停药，可口服或静脉滴注钾，阻止强心音与Na+-K+-ATP酶结合，阻止毒性发展。(2)快速型心律失常:快速型心律失常的出现与抑制Na+-K+-ATP酶异位起搏点自律性提高、迟后去极化有关。静滴氯化钾或