护理管理与质量持续改进

1、第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。达到级别A”级CJ1 .依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2 .护士掌握分级护理的内容。3 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。材料目录：1 .诸城市人民医院分级护理制度.doc2 .制度培训、考试记录（医院、护理部培训、考试记录、培训课件、提问护士知晓情况）3 .护理级别标识于一览表、床头牌材料IMG_1387.JPG、材料

2、IMG_1392.JPGBJ符合C”，并1 .科室对分级护埋落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2 .职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：1 .科室护理质量检查1号本、护士长手册护理质量分析记录。2 .材料分级护理检查义档（2）.docAJ符合B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1.护理部、科室制度检查记录（材料9月护理质量检查汇总.doc、材料11月核心制度、职责落实检查.doc评审标准评价要点5.3.2依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2

3、011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。达到级别:CJ1 .依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。2 .开展相关培训和教育。材料目录：1 .诸城市人民医院工作制度P»2 .材料护士条例落实方案.doc3 .材料分级护理指导原则实施方案2012.12.21.doc4 .材料临床护理实践指南实施方案2012.12.21.doc5 .材料料012年护理工作计划.doc6 .材料诸医办发201

4、31号二O一三年护理工作计划.doc7 .材料料012年5年内护士操作培训计划.doc8 .材料2012年操作考试成绩汇总2012年5年内护士操作考试成绩9 .材料2013年护士操作培训计划.doc10 .制度培训、考核记录（见医院、护理部培训、考核记录、培训课件）BJ符合C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。材料目录：1.护理部制度、实施方案检查记录（材料9月护理质量检查汇总.doc、材料11月核心制度、职责落实检杳.doc）AJ符合B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。材料目录：1 .

5、检查护理部制度、实施方案检查分析2 .诸城市人民医院医务人员服务礼仪规范（2008.9）3 .诸城市人民医院材料护理人员行为规范文档.doc（2012.12）评审标准评价要点5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。达到级别：A”级5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。CJ1 .根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2 .依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。材料目录：1 .材料责任制整体护理

6、工作实施方案.doc2 .诸城市人民医院科室患者评估及预防措施记录单3 .材料诸城市人民医院跌倒坠床危险性评估及预防措施表.xls4 .材料诸城市人民医院皮肤压疮预防措施实施表.xls5 .患者整体护理计划（责任护士依据评估患者情况制定）B符合C”，弁1 .依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，弁结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2 .科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3 .职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，弁提整改建议。材料目录：1 .基础护理落实记录

7、单2 .健康宣教记录单：材料外科健康教育评估记录单（2）.doc、入院、出院评估记录单3 .科室责任制整体护理检查情况记录4 .材料2012年第三季度责任制整体护理检查汇总.doc材料2012年第四季度责任制整体护理检查汇总.doc（待完善）IA1符合B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。材料目录：1.护理部责任制整体护理检查记录汇总分析趋势图（待完善）评审标准评价要点5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。CJ1 .护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规

8、及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2 .护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3 .有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4 .护士掌握上述相关的理论与技能。材料目录：1 .材料料012年护理工作计划.doc2 .材料料012年护理部培训课件3 .培训签到表4 .材料料013年护理工作计划.doc5 .材料料012年5年内护士操作培训计划.doc6 .材料2013年护士操作培训计划.doc7 .材料料012年操作考试成绩汇总8 .2012年护理部理论考试试卷9 .材料料012年护理部理论考试成绩（1）.xls10 .诸城市人民医院危重患者护理病

9、情评估制度与安全防范措施.doc11 .护理部制度培训、考试记录（待完善2013、2月）【B】符合C"，并1 .由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2 .职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。材料目录：1 .诸城市人民医院危重患者护理质量管理制度（新增）.doc2 .诸城市人民医院各级护士岗位说明3 .神经外科、呼吸科排班4 .护理人员执业准入制度（新增）.doc5 .诸城市人民医院护理人员培训与考核管理办法（新增）.doc6 .副护士长及护理骨干轮转ICU培训记录（培训手册）7 .材料2013年护士操作培训计划.doc、理论培训计划、8 .材料分层次培训手册终稿AJ符合B

10、”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1.科室、护理部材料危重病人管理检查.doc督导记录评审标准评价要点5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。达到级别B”级5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范CJ1 .有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2 .有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3 .护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。材料目录：1 .材料诸城市人民医院护理常规.P339-350doc、

11、2 .材料常用护理技术规程全版.doc3 .材料护理工作流程指南.doc4 .诸城市人民医院紧急风险处置预案5 .诸城市人民医院危重患者病情评估制度.doc6 .危重患者有关内容培训、考试记录（护理部、科室）BJ符合C”，并1 .密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2 .根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3 .职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：1 .诸城市人民医院病重（病危）患者评估与护理记录单.xls2 .诸城市人民医院跌倒坠床危险性评估及预防措施表.xls、诸城市人民医院皮肤压疮预防措施实施表.xls

12、3 .诸城市人民医院管路危险性评估表4 .材料危重病人质量监测指标文档.doc5 .护理部督导反馈（待完善）AJ符合B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。材料目录：危重患者质量监测指标统计分析表评审标准评价要点5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。达到级别A”级CJ1 .有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2 .对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。材料目录：1 .诸城市人民医院护理常规docP132、133、1342 .材料诸城市人民医院病情评估制度文档.doc

13、3 .诸城市人民医院围手术期处理流程4 .材料外科健康教育评估记录单（2）.docBJ符合C”，并1 .执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2 .职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。材料目录：1 .外科围手术期护埋有关记录2 .护理部围手术期检查.doc（待完善）AJ符合B”，并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1.护理部围手术期督导记录趋势图（待完善）5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应达到级别A”级评审标准评价要点5.3.7遵照医嘱为患者提供

14、符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。CJ1 .有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2 .有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3 .有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4 .护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。材料目录：1 .诸城市人民医院医嘱查对制度.doc2 .材料医嘱查对流程.doc3 .诸城市人民医院执行医嘱制度.doc4 .材料医嘱处理与执行流程（9）.doc5 .材料执行口头医嘱流程.doc6 .材料诸医办发201273号诸医患者安全目标实施方案及考核细则.doc7 .治疗、护理项目执行单（护士患者双签字）

15、8 .医嘱查对记录本9 .诸城市人民医院安全给药制度.doc、10 .材料用药与治疗反应处置流程（8）.doc、11 .药物不良反应处理流程（见护理工作流程指南P132）12 .制度、流程培训、考试考核记录（见医院、科室培训和考核记录）BJ符合C”，并1 .科室有分析、改进措施，相关记录完整。2 .对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：1 .治疗、护理项目执行单，医嘱查对记录本记录2 .科室质量检查记录AJ符合B”，并1 .职能部门有监督与评价机制。2 .对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1

16、 .材料护理质量与安全管理制度（2）.doc2 .材料诸城市人民医院安全给药评价标准.doc3 .护理部2012、2013年护理质量检查标准4 .护理部2012、2013年护理质量检查安排5 .护理部给药检查记录评审标准评价要点5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。达到级别A”级5.3.8.1 CJ1 .在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2 .按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3 .有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。材料目录：1 .诸城市人民医院输血查对制度文档.doc2 .材料密闭式静脉输血标准.doc、输血记

17、录单3 .患者发生输血反应应急预案4 .诸城市人民医院输血不良反应登记及报告制度及流程（见制度书P）BJ符合C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。材料目录：1.诸城市人民医院临床输血管理制度文档.doc2,诸城市人民医院临床输血全过程质量管理文档.doc3.材料诸城市人民医院输血流程.docAJ符合B”，并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1.护理部输血检查文档.doc趋势图（待完善）评审标准评价要点5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。达到级别

18、A”级CJ1 .有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2 .护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。材料目录：1 .诸城市人民医院医疗设备使用管理制度文档.doc、2 .材料诸城市人民医院急救用物管理制度（2）.doc3 .材料常用设备操作及意外处理（图表）,doc4 .护理人员制度、仪器操作规程培训、考核记录。（器械科已考）BJ符合C”，并1 .护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2 .对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。材料目录：1 .常用仪器操作培训、考核记录。2 .H料诸城市人民医院医疗设备应急预案文档

19、.doc【A】符合B"，并1 .对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2 .意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。材料目录：1 .护理部对科室常用仪器、抢救设备操作检查记录趋势图（待完善）2 .常用仪器、抢救设备故障应急预案演练记录（器械科待完善）评审标准评价要点5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。达到级别A”级CJ1 .有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2 .护士知晓主要内容。3 .通过多种方式将上述内容提供给患者。材料目录：1 .健康教育宣教材料（各病室健

20、康教育宣教文件夹）2 .护理人员健康指导有关内容培训、考核记录，检查提问3 .健康教育方式：个性化健康教育讲解、健康课堂、集体讲解、心理疏导、多媒体宣教、科室走廊壁挂文字宣传图片、健康教育宣传卡片等。（见科室材料）BJ符合C”，并1 .对指导内容及时更新。2 .能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3 .对指导效果进行分析评价，有记录。材料目录：1 .健康教育材料及时修订、更新。（护理部、科室）2 .为患者提供个性化健康教育。（见科室宣教记录）3 .健康教育检查及问卷调查资料。AJ符合B”，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1 .健康宣教检查记录.doc（护理部、科室）2 .患者满意度调查资料（护理部每季度、科室每月分析趋势图，待完善）5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。评审标准评价要点5.3.12按照病历书写基本规范书写护理文件。5.3.12.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。达到级别A”级CJ1 .有护理文