智能审核系统介绍

1、智能亨专玄纟统介绍PREFACE简介智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务人员管好.用好医保基金的积极性和主动性。1建设背景2功能模块2.1知识库2.2实时监控2.3智能审核1.建设背景困境.利益.政策建设背景一传统人工审核面临困境分布范、人工抽査:抽查比例在20%以内，阳性率在05%1%左右实时性、求高/)

2、系统审核：能够100%单据审核；部分地区阳性率高达20%12建设背景一医保快速发展对监管的要求医保基金收不抵支：2014年有185个地区职工医保和137个地区居民医保基金出现当期赤字，占全国总数的25%,累计收不抵支，基金岀现赤字的地区达到40多个!医保违规行为:*刷卡套现*虚假就医*冒名就医*挂床住院*分解住院过度医疗行为:*频繁就医*过度检查*超量用药*超限价开药*不合理用药*不合理入院医保快速发展：覆盖人群扩大，保障水平提升，服务要求提升13建设背景一国家政策推动医疗系统建设人力资源社会保障部办公厅关于全而推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知人社厅发（2015）56号以业务需求为导向，

3、优化监控体系（一）全方位监控。执行（人社险中心函（2014）112号），将智能监控纳入协议管理。监控对象应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似违规行为，进而查实和处理违规行为。（二）务实选择监控规则和指标，各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项指标组合为复合式

4、监控规则和指标进行监控。（三）合理确定指标阈值。各地要根据本统筹地区医疗保险管理服务能力，按选定的监控规则和指标，结合智能监控系统建设和医疗机构的级别、专科特色等情况，根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对彖，合理确定监控周期、指标和阈值。（四）优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对肓明确特征的违规行为，在费用结算过程中给了事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情

5、况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并接受定点医疗机构对检查结果的中诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。2功能模块2功能模块涵盖政策要求的9大模块医保基金智能监控平台IIIIIIII匕实时监控协议管理&稽核管理甘预警分析rL4;综合评价-IIII智能审核系统定点医疗机构管理体系诚信管理决策分析精算2.1知识库医药知识库、规则库、基础信息库2.1知识库审核规则库知识库医疗专业库药品知识库医疗服务库疾病分类库手术分类库检验知识库检查知识库医用材料库护理知识库知识文档库依据人社部药品分类与代码、国家食品药品监督管理局、药理学分类等，2009年国家基未医痔保险、工伤保险和生育保险

6、药品目录等，建立药品知识库。依据全国医疗服务价格项目规范建立医疗服务库、检验知识库、护理知识库。依据ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分类库、手术分类库等。知识库审核专业库规则管理字典事后规则配置实时规则配置规则除外配置异常描述配置规则显示配置数据回审配置审核规则的建立标准数据体系：数据库的标准数据体系均基于中华人民共和国人力资源和社会保肄行业标准（LD/T90-20建立，与金保系统的数据可以实现无缝联接，降低系统对接的风险。精细化管理：对所有报销单据进行全卑据、全明细审核，对医保基金飾管理更为全面和细致。专业化审核；将临床知识体系和医保审核要求结合起来，提高医保经办人员对异常医疗行为

7、的发现能力，同时，提供有力的理论支撑。本地化服务：根据本地区医保的违规特点和管理要求，不断辅助管理人员提高和改进审核规则，提供专业的解决方案和快速响应的服务能力，真正成为医保管理者的好帮手。知识库审核专业库规则管理字典事后规则配置实时规则配置规则除外配置异常描述配置规则显示配置数据回审配置审核规则则1、限定医院类型级别13、阶梯用药审核2、限定适应症（条件）用药（违规）14、超频次（违规）3、限定适应症（条件）用药（可疑）15、超频次（可疑）4、中药饮片超量16、限定教量5、超量取药（违规）17.项目与项目匹配6、超量取药（可疑）18、重复超量用药7、限定儿童19、超很定疗程8、限定性别（违规

8、）20、重复收费9、限定性别（可疑）21、限定手术价格10.提前取药（违规）11、提祐取药（可疑）12、中药饮片审核2.1知识库基础知识库建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10.药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。知识库:基础信息库统筹区域信息医疗机构信息临床科室信息三目录：药品三目录：诊疗三冃录：材料医保政策库2.2实时监控2.2实时监控监控接口兼容住院、门诊两种应用场景，包括提醒和审核两部分。事前提醒：给医生推送参保人相关提醒信息，如参保人的剩余药量提醒、重点关注人员提醒、频繁门诊提醒等:事中审核：运用知识库、规则库对医生下达的处方/医

9、嘱信息进行审核，将审核结果进行展示,允许医生进行反馈。实时监控门诊兼容两种场景住院事前提醒kz/事中审核事前提醒事中审核接诊保存处方1（入院1开医（保存H1登记1变更JLM嘱II岀院2.2实时监控界面展示*-6X0(U国万式：鉀咖：ALL屯臣：&斤3J抵章斤X越尼弓釈绘眄*A号：3SM358.2014.B/1涉至20U9.30全gf二社義ffn*10行共2ftes仝筋矣嚴全sre主谈启芦卜罔圳詁界M#e|tiuaeeKaw|5W疙E理詩顾建下盘汁砒匸总ft灵用坍回32）射由疚me林IM5ex乐门件I關|血|J&a医冬KS?用垄用0|磁|1xa|區停金龙BtQ坤金叫厠&金iDAfiJ12(H4G

10、W130202300030000WF土茯締冋0灿920210.00D0Ygoo“COQO1.&订那确八罚云用丘疤步泾疗血人工说海后二5sifen220H0W1303000(X10000009真x?e*（tt込）01$53W53G0亦3000“630001050000*163000OCOOO3MWOSQ13030000000006OftRT歿HSiiWt)00707000)0%20000000070000000000MiCOOO420W0W13O30O0W0O00O0QoftGr容刃今it込）*0047321000009W00叨920021000X1砂200昨oooo$20!4W07130300

11、0(X10000000隼皿（傭込）*00333侦0000*47300000301400000YOOOOO*0(X100AMuwun1vncnmvmewinnKWHS丰沖冃is*知H)OUQ14flanonM可疑:根据临床知识库或相关数据挖掘筛査出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用作为有违规嫌疑的单据供审核人员进P确认。违规：明确违反我市医保政策管理规定证据确凿，无需人工复核的规则。规则的分类可以根据业务的需要进行调整也可以通过田化规则内涵,逐步将部分可疑规则转化为违规规则。智能审核系统能够从多维度进行统计分析，对监控效果进行不断调整改进，对医保政策修改提供依据。/从参保人角度：发现多

12、次购药人员，多次违规人员，进行重点监控；/重胃药品k控：对于金额大，用量多的药品进行重点监控;/违规规则角度：对于违规占比高的触发规则，可以进行政策修改约束；/对病种项目监控：促进按病种付费、按项目付费的及时调整，提供数据支持；/违规排疵对医疗加构、医师、参保人群的违规情况进行排名，根据排名情况，制定相应约束；按就医方式分析（单假：万免丿审核结果分析1就医方式名称I总金额1I医保内总金额1违规医保内总金额军残住院66.573865.05056.1901门诊慢性病报销离休住院3154.82111837.6349881.70243826.01123777.2818250.9468生育分娩2389.

13、42071351.211160.3981门诊急救转住院794.5137544.793710.4704流引产100.4528.66.57762.0041居保住院10219.45835235.0482457.4638门诊急救117.034878.82376.6711单病种379.2865173.25290.6687门诊重症报销25514.824020573.35937185.6640普通住院130172.600193032.78786366.6800居保重症818.3862448.7441220.6919市内转院6.53784870.2376序号规则名称单据数违规明细（主单）数违规总金额（万元）违

14、规医保基金支付金额（万元）1超量取药1711942580527103.61937094.87192违反限定适应症（条件）用药（违规）579733668405231.59325218.41603提前取药58171795751763.23531760.40394阶梯用药审核497522196091259.03301256.93925重复超量用药257794672C716.4940715.73576单张单据药品种类异常20642064668.9132584.10307超限定频次-扣款165183992643&9626438.9608按违规的审核规则分析审核结果分析人员类别名称总金额医保内总金额违规医

15、保内金额职丁132040.870195764.089111480.8677灵活就业人负34071.090123680.05853004.6830居民医保6330.08093065.0956365.9524离休3826.01123777.2818248.0110外來务工479.1674324.093034.0249祉区T作人员510.6173345.343430.4918财政补助II112.662683.0915&0162一等乙级伤残军人66.573865.05056.1901财政补助川75.197349.90296.1686劳动模范31.933123.65112.9271经批准大龄人员11.7

16、5338.84900.7100财政补助13.按人员类别分析（金额：万元）审核结果分析按违规金额分析审核结采分析违规医保基金支付佥额（万元）单张单JK药M灵井件用药10W38.960884.10315.7357760.40393结语成效、动态、下一步工作3结取得成效实现了对所有医保单据的全面审核实现所有消费数据全而审核，按违规的项目明细扣除的方式不同的定点机构的就医行为进行联动审核，参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊疗项目使用情况等进行多维度关联比对筛查将人员从繁杂的人工审核工作中解放出来，集中力量对计算机筛选岀的可疑单据进行审核,提高审核效率体现公平、公正原则所有的政策及审核人员的经验将

17、全部形成电子化文档及附表资料向两定机构开放，充分听取两定机构的意见、建议，不断加以完善,使规则的审核结果更符合临床实际审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录，让所有操作在阳光下运行提升医保经办机构的精细化管理水平,建设规范标准的基础信息库完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等基础指标3结语深圳|动态近日，市社保局组织召开了“深圳智慧医保智能监控系统”全市定点医药机构上线动员会，市社保局李阳武副局长、市人社局医保处孙煌辉处长、市社保局医疗监督处肖敏静处长、平安项目组及全市274家定点医药机构代表参加了会议。市人社局医保处孙煌辉处长指岀随着医疗保险事业

18、的发展，国家对医疗监督提岀了更高、更新的耍求，各部门均发文耍求大力推行医疗保险智能监控系统建设。为了适应新形势，提高监督精细化水平，我局在前期充分论证及大量调研的基础上，于2016年正式开展智能审核系统建设工作，并作为2017年重点工作在全市定点医药机构全面铺开。同时，孙煌辉处长对定点医药机构长期以来对我市医疗保险事业的支持了以肯定及感谢，并希望各定点医药机构能够积极克服困难，按方案要求积极配合推进建设。接着，由市社保局李阳武副局长就智能审核系统目前的建设情况进行介绍。李阳武副局长表示，该系统一期建设已于2016年底完成，7家定点医院已上线并试运行。二期建设于2017年启动，目前己新增34家试点医院及推进50家药店实时监控试运行。根据方案要求，我局计划于今年年底将实现“三个100%：即定点医院100%上线、定点药店100%上线、门诊和住院100%上线。李阳武副局长还指出，各定点医药机构应积极配合推进系统建设工作，做到以下四点：一是高度重视。将智能监控系统建设纳入本部门重点工作，拟定计划，明确职责，确保工作顺利完成；二是加强培训。做好人员培训工作，加强人员相关业务水平，保障系统上线后顺利运行；三是及时整改。对系统发出的提醒及筛选的疑似违规情况及时进行有效整改；四是严格管理。