医院用能调研表

1、医院用能测评自查表一、用能单位基本情况基本信息医院名称医院等级 （级、等）地 址邮政编码医院性质综合、专科、其他（ ）建筑面积职工数量(人)主管部门产权单位医院规模日平均就诊人数（ ）， 实际开放病床床位数（ ）联系人 联系电话 建筑物功能（多选）门诊（ ）、急诊（ 门诊含 ）、病房（ ）、综合办公楼（ ）、餐饮（ ） 教研（ ）、预防保健（ ）、制剂（ ）、 宿舍及公寓（ ） 其他 括号内填写面积数，单位m2门诊、急诊2011年就诊人数： 人；2012年就诊人数： 人；2013年就诊人数： 人病房床位使用2011年出院人数： 人；2012年出院人数： 人；2013年出院人数： 人病床使用率2

2、011年使用率： %；2012年使用率： %；2013年使用率： %表二 能源结构电市政或区域热力燃气燃油燃煤其他能源夏季空调(多选)o水冷式中央空调o风冷式中央空调o土壤源热泵o水源热泵o多联机o独立空调o蒸汽溴化锂吸收机o热水为动力的制冷机o直燃机o其他燃气为动力的制冷机o直燃机o其他燃油为动力的制冷机o太阳能辅助o其他（ ）冬季供暖(多选)o地源热泵o水源热泵o多联机o独立空调o电锅炉o蒸汽二次换热o热水二次换热o蒸汽二次换热供蒸汽o直燃机o天然气锅炉o其他燃气锅炉o直燃机o柴油锅炉o其他燃油锅炉o燃煤锅炉o其他o太阳能o其他（ ）洗浴用水(多选)o电锅炉o热泵热水机组o蒸汽二次换热o热

3、水二次换热o蒸汽二次换热供蒸汽o直燃机o天然气锅炉o其他燃气锅炉o直燃机o柴油锅炉o其他燃油锅炉o燃煤锅炉o其他o太阳能集热器o其他（ ）饮用开水(多选)o电o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气o液化石油气o其他燃气o汽油o柴油o其他燃油o其他（ ）厨房炊事(多选)o电o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气o液化石油气o其他燃气o汽油o柴油o其他燃油o其他（ ）医疗用蒸汽o电o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气o液化石油气o其他燃气o汽油o柴油o其他燃油洗衣机房o电o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气o液化石油气o其他燃气o煤油o柴油o其他燃油o其他（ ）其他o电o蒸汽二次换热供蒸汽二、用能单位能源消耗情况 能源消耗2011年

4、份能源消耗种类用电量(万kWh)热力消耗(GJ或m2)燃气量(m3)燃油量(L)燃煤量(t)用水量(t)生活热水（t）其他( )2011年度能源消耗量2011年度能源费用(万元)2012年份能源消耗种类用电量(万kWh)热力消耗(GJ或m2)燃气量(m3)燃油量(L)燃煤量(t)用水量(t)生活热水（t）其他( )2012年度能源消耗量2012年度能源费用(万元)2013年份能源消耗种类用电量(万kWh)热力消耗(GJ或m2)燃气量(m3)燃油量(L)燃煤量(t)用水量(t)生活热水（t）其他( )2013年度能源消耗量2013年度能源费用(万元)备用发电机使用燃料o柴油 o燃气 o天然气 o其他备用发电机年燃料用量吨/年供热、空调和供电系统已采用节能措施制冷系统：（o变风量空调系统VAV o风机变频 o水泵变频 o冰蓄冷 o水蓄冷 o其他 ）供热系统：（o锅炉集控 o气候补偿 o烟气余热回收 o分时分区控制 o水泵变频 o其他 ）可再生能