医疗质量控制标准

1、序号考核项目考核内容1病历书写基本规范以卫生部2010新版病历书写基本规范为最高标准，书写要求请参照附件“病历书写基本规范要求”，要求各项记录做到：（1）客观；（2）真实；（3）准确；（4）及时；（5）完整；（6）规范。2病情告知书（1）普通病人入院告知签字需入院后24小时内完成，内容包括病史确认、诊断告知、可能产生的严重并发症及意外风险告知；（2）病重、病危需即刻告知签字；（3）重要异常检查结果需24小时内告知签字；（4）病情发生变化时需及时进行风险告知签字。3辅助检查（1）所有辅助检查项目必须有医嘱；（2）入院24小时内完成血、尿常规检查；（3）不能完成的项目必须在病程中或病情告知表有原因

2、记录；（4）24小时内及时打印和追踪检查结果；（5）急诊检查项目及时进行检查结果分析；（6）异常检查结果需及时进行分析、记录、处置、告知签字；（7）根据诊疗需要，及时实施有必要的其他辅助检查项目；（8）个别检查结果随着治疗的推移，需及时进一步复查、监测；（9）手术病人按要求完成术前检查和术后复查。4治疗用药（1）根据病情变化，疗效及时调整治疗方案；（2）主要用药及更改应有病程记录说明用药的目的及方案；（3）药物用法、用量、疗程及配合应用准确合理（以说明书为准）；（4）超说明书用药时（包括用法、用量、适应症等），需在病程记录中有原因说明，并对患者告知签字；（5）抗菌药物的应用、预防感染、联合应用

3、及更改应符合抗菌药物使用管理的相关规定；（6）药物医嘱记录于长期医嘱或医嘱要恰当；（7）药物适应症和禁忌症要严格把关。5会诊（1）会诊要有医嘱；（2）会诊申请书写规范；（3）会诊意见的落实和执行情况有病程记录；（4）及时做好相关登记。6单病种，临床路径病种质控（1）以单病种诊治方案及临床路径诊治方案为质控标准。7交接班（1）交班有记录，新收、危重、抢救、病情恶化、持续性治疗要重点交代清楚。8危急值（1）危急值要有详细的危急值处置记录，并及时做好相关登记。9.其他（1）其他严重的诊疗缺陷或差错；（2）以后新纳入本考核的其他内容。XX县人民医院医疗质控标准病历书写基本规范要求项目要求解析基本要求（

4、1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）病历中各项记录之间不得相互矛盾；（3）病历书写应使用医学术语；（4）字迹清楚、严禁涂改、书写错字时用双划线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用涂、粘、贴、擦等，必要时及时重写打印；（5）病历记录及时打印手写签字确认；（6）上级医师（或科主任）对各种需要审签的记录要在48小时内完成。病案首页（1）不得空项；（2）真实、详细、不得编造。入院记录一般项目填写准确完整主诉20字以内：准确规范，体现症状（体征）+时间，与第一诊断相符。现病史必须与主诉相关，相符，能反应本次疾病起始、演变及诊疗过程；书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因），主要症

5、状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况），伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状），诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果），一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠）等。既往史包括平素健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、食物药物过敏史。个人史与本疾病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。婚育史已婚者应有生育史。月经史女病人按固定格式记录月经史。家族史与本病有关的遗传病史，家族及主要亲属成员的健康状况。体格检查体统全面记录；各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科检查特殊专科按专科要求检查记录。辅助检查含院内外门诊或住院重要检查

6、结果，要求记录主要的检查项目、检查医院（外院者），检查日期和结果。初步诊断诊断不明时，按疾病可能性大小顺序列出可能诊断，并标注“？”。签名记录者和病史修改者必须签全名。完成时间入院24小时内完成。病程记录首次病程记录（1）入院8小时内完成，有资格证以上医师书写；（2）内容包括：病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果），初步诊断、诊断依据及鉴别诊断（诊断不明确者需要有拟诊讨论）、诊疗计划。要求不得缺项或存在明显缺陷。一般病程记录（1）由实习生或试用期医生书写时，应有经治医生签名；（2）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当

7、具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录（）入院48小时内必须有主治医师查房记录（科主任查房记录可替代）；（2）入院72小时内必须有副主任以上医师查房记录（科主任查房记录可替代）；（3）每7天必须有一次以上科主任查房记录；（4）各上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。疑难病例讨论记录对确诊困难或疗效不确切这需及时进行疑难病例讨论并记录，按系统中疑难病例讨论模板记录。转科记录（1）转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；（2）转入记录由转入科室医师于患者转入后24

8、小时内完成；（3）转科记录内容应包括入院日期、转出或转入日期、转出转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结每月1次，内容包括入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等，专科记录科可代替阶段小结。抢救记录（1）抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；（2）内容包括病情演变情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；（3）记录抢救时间应具体到分钟。有创诊疗操作记录（1）在操作完成后6小时内书写；（2）内容包括操作名称、操作时

9、间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利，有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明；（3）操作医师签名。会诊记录应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉方式、注意事项、并记录手术者，术前查看患者相关情况等。术前讨论记录（1）因患者病情较重或手术难度较大，手术前完成讨论并记录；（2）讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及预防措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。手术记录（1）术者或一助（有术者签字）在术后24小时内完成；（2）内容包括一般项目、手术日期

10、、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过，术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录（1）手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字；（2）所有核对签字必须于手术结束前完成。术后病程记录（1）术后首次病程记录须于术后6小时内完成，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；（3）术后3天内均需有病程记录。出院记录（1）出院后24小时内完成；（2）主要内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录（1）患者死亡后24小时内完成；（2）内容包括入院日期

11、、死亡时间、入院情况、入院诊断、治疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等；（3）记录死亡时间应具体到分钟。死亡病例讨论制度（1）患者死亡一周内完成；（2）内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称职务，具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。输血治疗知情同意书（1）输血前由患者签署是否同意的意见；（2）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。特殊检查、治疗、器材同意书检查、治疗前完成知情同意签字；（2）内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签字等。手术同意书（1）手术前完成知情同意签字；（2）内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等；（3）术前或术中手术方案变更时必须先具有知情同意，后实施变更方案。病危（重）通知书（1）即刻告知；（2）