医院检验科院感制度修订及审批表

1、制度修订审批表起草（修订）制度名称：感染管理工作制度、感染教育培训制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度。起草部门检验科起草时间2019-9-1拟稿人周铃适用范围全院口科室？修订次数1编制目的为加强医院感染防控工作的规范化、制度化、标准化建议，避免或减少医院感染，保证医疗质量和医疗安全。编制依据根据国家医院感染管理相关法律法规及南川区人民医院管理制度汇编（2019版）科室负责人审核经科室感染管理质量控制会议讨论后通过，同意修订。签字：年月日部门负责人审核感染管理科签字：年月日注：1.本表一式两份，制定科室和感染管理科各一份，以备查2.制度正文请按模板规格附在审批表后I.目的：预防和控制医院感染

2、是医院管理的重要内容之一，为了进一步规范检验科医院感染管理工作，有效控制医院感染，特制定本制度。n.适用范围：检验科医务人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据重庆市南JI区人民医院感染管理工作制度起草检验科感染管理工作制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定感染管理工作制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：重庆市南川区人民医院工作制度汇编（2019版）第十章医院感染管理工作制度。一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理

3、办法等有关规定，科室成立医院感染管理小组，全面领导科室医院感染管理工作。二、根据感染管理科度工作计划的制订科室感染管理年度工作计划、年度工作总结。三、参与并协助感染管理科组织的应对突发公共卫生事件、控制医源性感染和医院感染预案的演练。四、监督、检查、指导科室医院感染控制、手卫生、无菌操作规范和消毒隔离的执行落实情况。并负责考评、总结。五、对科室感染管理工作不足提出改进意见，并落实持续整改。六、及时掌握科室相关医院感染信息，对科室医院感染监测结果定期分析总结。七、制定科室感染教育培训计划，对各级医务人员进行培训，并对培训效果进行考核评价。八、积极参与感染管理科组织的感染管理小组活动，定期组织科室

4、感染管理小组活动。九、负责对科室职工发生职业暴露后的调查、登记、随访，并协助感染管理科完成相关资料。十、对科室使用的消毒剂、消毒灭菌物品、一次性医疗、卫生用品的储存、使用和使用后无害化处理进行监督。十一、对科室菌种、毒种管理，按照传染病防治法进行管理。十二、对科室医疗废物的分类收集、密闭式转运、无害化处理，交接登记等各个环节做好监督。十三、负责医院感染微生物、消毒、灭菌效果和环境卫生学检测并及时做出报告。十四、责临床科室医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，与药剂科配合，每季度公布一次我院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。十五、发生医院感染流行或暴发时，承担

5、相关的检测工作。检验科2019年9月1日I.目的：为进一步提高医务人员医院感染管理知识，将感染管理法律法规及相关制度、流程在临床工作中实施，有效控制医院感染，特制定本制度。n.适用范围：检验科医务人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据南川区人民医院感染教育培训制度起草检验科医务人员医院感染教育培训制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定感染教育培训制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：重庆市南川区人民医院工作制度汇编（2019版）第十章医院感染教育培训一、科室每年年初制定

6、出该年度的培训大纲和培训计划。二、科室按培训计划对全科职工进行医院感染政策、法规、制度和预防、控制医院感染相关专业知识的培训和考试。三、全科医务人员必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。四、科室每季度进行医院感染知识的业务学习一次，时间不少于1学时，对新进人员及实习生进行岗前培训与考核，培训时间不少于1学时。五、兼职感控人员每月对科室医院感染知识的掌握及执行情况进行检查，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。检验科2019年9月1日检验科医务人员手卫生管理制度1 .目的：为进一步规范医务人员手卫生管理制度，保障患者及医务人员安全，特制定本制度。n.适用范围：检验科医务

7、人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据医院的规章制度起检验科医务人员手卫生管理制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定医务人员手卫生管理制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：卫生部医务人员手卫生规范，重庆市南川区人民医院工作制度汇编（2019版）第十章医务人员手卫生管理制度。检验科医务人员手卫生管理制度根据卫生部医务人员手卫生规范和有关法律法规及医院感染要求特制定检验科人员手卫生制度。一、手卫生的管理与基本要求1、所有检验科工作人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，

8、保证洗手和手消毒达到规定的要求。2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。3.静脉穿刺时洗手或速干手消毒剂消毒双手。二、手卫生设施1、流动水洗手，非手触式水龙头；2、皂液一次性包装；3、速干手消毒剂；4、干手纸。三、洗手与手卫生消毒指征1、洗手：当手部被血液或其他体液污染时，处理体液标本后；微生物接种、鉴定、药敏前后，要求用皂液和流动水洗手。2、消毒剂消毒双手代替洗手：操作微机前、静脉穿刺前，使用速干手消毒剂消毒双手，可代替洗手。3、洗手与卫生手消毒：在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，进行洗手与卫生手消毒。四、洗手

9、方法和原则严格遵循六步洗手法与卫生手消毒的原则，掌握洗手5个时刻：操作前、后，无菌操作前，接触病人体液、血液后，接触病人周围环境后。五、手卫生监测1、感控员对新进人员、实习生、进修生进行手卫生相关知识培训，不定时对全科人员进行手卫生相关知识考核。2、感控员每月对科室人员进行手卫生依从性调查和手消液用量统计。每季度在院感科督查下对手卫生进行采样并送检。手消毒效果应达到卫生手消毒标准，监测的细菌菌落数应w10cfu/cm2。检验科2019年9月1日检验科科消毒隔离制度1 .目的：为进一步规范医院消毒隔离工作，有效控制医院感染，特制定本制度。n.适用范围：检验科医务人员。m.实施办法、程序：一、实施

10、办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据重庆市南川人民医院消毒隔离制度起草检验科消毒隔离制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定消毒隔离制度，经科室感染管理小组讨论定稿后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：卫生部医院消毒隔离技术规范，重庆市南川区人民医院院感管理手册NCYY-YG-002医院感染教育培训制度。检验科消毒隔离制度一、区域划分检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。室内布局合理，分区明确，标志清楚。二、消毒原则清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，台面、地面每天湿

11、式清洁；污染区在每天开始工作前及结束工作后，台面、地面用500mg/L的含氯消毒液各擦拭一次，空气经空气消毒机消毒。半污染区环境消毒同污染区，工作服定期换洗。所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或潜在污染区共用。工作服若有致病菌污染，应随时更换，及时进行消毒灭菌。各消毒容器要加盖有警示表示，含氯消毒液类每次配制完要检测，清洁消毒容器每天清洁消毒处理后备用。三、检验单的消毒所有经过实验室的检验报告单消毒后再进行发放。四、器材消毒1、金属器材：接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰烧灼，以免发生爆裂或溅泼而污染环境2、玻璃器材：

12、各种涂片用玻片一用一消毒。3、用于微生物培养采样的塑料吸头，压力蒸汽灭菌后备用。4、止血带一人一带、一用一清洁一消毒。五、耗材消毒1、用于生化检验或免疫学检验的器材，作为医疗废物一次性处理。2、塑料制品严格按照医疗废物处理。3、无菌棉球一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。4、酒精应密闭保存。5、采血针、吸管等一次性物品不得重复利用。六、重复用物品消毒1、橡胶制品：瓶塞、试管塞使用后统一高压灭菌消毒。2、抹布：一用一清洗，有明显污染时，可随时用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min60min。七、仪器消毒：贵重仪器可用碱性或中性消毒液擦拭。八、手的消毒应戴手套接触标本。设有

13、流动水洗手设施或备有手消毒设施，液体肥皂；接触病人前后、无菌操作前、后、结束工作后应及时认真规范洗手。九、废弃标本消毒及容器处理1、尿液、胸腹水、脑脊液、大便、血液等标本；盛检验标本的尿杯、大便盒、痰杯、试管、酶标板、微生物培养基、血沉管、加样吸头、生化血清样品杯等放入黄色塑料袋内高压灭菌消毒后转交医院统一处理。，2、一次性血红蛋白吸管、一次性吸管、棉花、棉签、试管帽归入医疗垃圾袋统一由医院处理。3、标本检测过程中所产生的废液直接排入下水道交由医院污水处统一处理。4、压脉带在500mg/L的有效氯浸泡30min,干燥后再使用。十、医疗废物处理严格按医疗废物管理条例的要求处理。检验科2013年1

14、2月10日检验科卫生学监测制度I.目的：为进一步规范检验科医务人员卫生学监测管理，保障患者及医务人员安全，特制定本制度。n.适用范围：检验科医务人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据重庆市南JI区人民医院卫生学监测制度起草检验科卫生学监测制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定卫生学监测制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：重庆市南川区人民医院工作制度汇编医院卫生学监测制度检验科卫生学监测制度一、监测对象检验科各室物表、空气、使用中的消毒液、医务人员手。二、监测频率1 .

15、物表：每季度1次2 .空气：每季度1次3 .使用中的消毒液：每季度1次4 .医务人员手：每季度1次出现感染暴发或暴发趋势随时采样监测，一次性无菌物品不做微生物监测。三、采样方法（一）物表消毒效果监测1 .采样时间：在消毒处理后和怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。2 .采样方法：用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹52次，并随之转动棉拭子，连续米样4个规格板面积，被米表面v100cm,取全部表面；被采面积100cnf,取100CR2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱

16、液的试管中送检。门把手等小型物体则采用，棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。（二）空气消毒效果监测1 .采样时间：空气净化或消毒后、从事医疗活动前和怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。22 .米样方法：普通房间室内面积w30m,设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30品，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（90mm放置各采样点，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露5分钟后后盖上平皿盖及时送检。（三）手消毒效果监测1 .采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。2 .采

17、样方法：被检者双手五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（四）使用中消毒液的监测1 .采样时间：已开启使用中的消毒液2 .采样方法：用无菌空针抽吸1ml被检消毒液加入含9ml中和剂无菌试管中。四、结果判读1 .物表：物体表面细菌菌落总数w10cfu/cm2。2 .空气：空气中的细菌菌落总w4cfu/（5min直径9cm平皿）。3 .医务人员手：卫生手消毒10cfu/m24 .使用中消毒液：使用中皮肤粘膜消毒液染菌量：10cfu/ml五

18、、监测采样时间按感染管理科制订的采样时间采样。六、科室每季度自行采样，出现不合格标本，组织讨论分析不合格原因，做好相关记录。通过改进措施后重新采样，直至合格为止。检验科2013年12年10日检验科一次性使用医疗用品管理制度1 .目的：进行规范化管理，保证一次性使用医疗用品的安全使用，有效控制医院感染，特制定本制度。n.适用范围：检验科医务人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据重庆市南JI区人民医院一次性使用医疗用品管理制度起草检验科一次性使用医疗用品管理制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定感染教育培训制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感

19、染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：重庆市南川区人民医院院感管理手册NCYY-YG-013一次性使用医疗用品管理制度修订日期：2019年12月核准人:制度名称：一次性使用医疗用品管理制度修订部门：检验科修工次数:01X检验科一次性使用医疗物品管理制度一、领用管理：由科室向供应室设备科写出领用申请，由设备科送到检验科。二、保存与使用管理：1、接收后，要检查包装是否完整，是否在有效期内，发现破损或过期，立即退货。2、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面2025cm；距天花板50cm；距墙面510cm。按失效期的先后顺序码放，禁止与其它

20、物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。3、验收合格后，登记在耗材登记本上。4、无菌物品与非无菌物品严格分开，专柜放置，各种无菌包应在消毒灭菌有效期内使用。5、无菌溶液及无菌消毒液开启有启用日期、时间，并在规定时间内使用。6、使用后的一次性医疗用品必须由取得当地环保部门颁发的危险废物经营许可证的集中和处置单位统一收集处理，不得出售给个体商贩、废品回收站或交由其他任何单位收集处理。检验科2013年12月10日检验科医务人员职业接触防护制度加强医护人员职业防护，减少I.目的：为进一步规范检验科医务人员职业接触防护制度,职业暴露的发生，特制定本制度。n.适用范围：检验科医

21、务人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据重庆市南川区人民医院医务人员职业接触防护制度起草检验科医务人员职业接触防护制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定医务人员职业接触防护制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：卫生部医务人员职业防护制度，重庆市南川区人民医院院感管理手册NCYY-YG-016医务人员职业接触防护制度检验科医务人员职业接触防护制度一、认真落实手卫生制度以下情况应及时洗手或使用速干手消毒剂：在直接接触每个患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的

22、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后；摘手套后；接触患者周围环境及物品后。2、以下情况应先洗手，然后进行卫生手消毒：在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。二、正确使用防护用品1、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应带手套；接触病人破损皮肤、粘膜时应戴手套。操作时发现手套破损时，应及时更换，如手部皮肤破损，应戴双层手套，脱手套后应及时洗手或手消毒。2、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时应戴护目镜或防护面罩。临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血

23、液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。三.防止锐器伤1、使用过的针具和注射器应及时处理，禁止双手回套针帽，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，锐器使用后放谿于锐器盒中，在容器装满之前将其密封和处理，不得重复使用。2、任何锐器不能两人同时触摸。四、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传染疾病病人的直接诊疗工作，如须参加应戴双层手套。五、污染的医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环境、衣物按规定进行消毒。六、医疗废物应按照医院医疗废物管理规定进行处理。七、防护用品的保证1、科室应根据本科特点配备足量的防护用品：(1)帽子、护目镜、鞋套、口罩、防护面罩、手套等。(2)消

24、毒剂：含氯消毒液、碘伏、75叱醇以及速干手消毒剂等。2、防护用品的管理(1)科室备用足够的防护用品和器械，并放在方便取用的位位置。(2)使用的防护用品和消毒器械必须符合国家相关部门的有关规定，并在有效期内使用。(3)科室发现防护用品数量不够时，及时补充和领取。八、建立职工健康档案人员应定期体检，体检时应将血源性疾病的免疫情况做为必检项目，同时重视自身的预防接种。九、发生职业暴露后的处理措施1.职业暴露应急处理(1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(2)如有伤口，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。(3)受

25、伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75叱醇或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2、职业接触后预防措施(1)发生职业接触后，应先确定源患者是否具有传染性及职业接触当事人免疫情况，如未进行检测须立即进行检测。(2)乙型肝炎病毒：未接种疫苗者，应采取注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；以前接种过疫苗，已知有反映着，无需处理；以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；正在接受疫苗注射未产生抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和继续接种乙肝疫苗的措施。暴露源为HBV阴性者，修订次数:""0核准人:

26、接触者完成乙肝疫苗接种。(3)丙型肝炎病毒：可考虑注射干扰素。(4)艾滋病病毒：预防性用药应当在发生艾滋病病毒接触后4小时实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药，具体用药情况可咨询专科医。3、随访(1)乙肝病毒接触者应在3个月、6个月及1年时分别进行血清学检测。(2)丙肝病毒接触者应在4周、6周、4个月、6个月进行血清学检测。(3)艾滋病毒接触者应在4周、8周、12周、6个月时进行血清学检测。4、报告(1)职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人并通知感染管理科。(2)科室负责人督促当事人在医疗安全(不良)事件管理系统报告列表中按职业伤害事件报告系统提示进行登记上

27、报，填报完毕由科室负责人检查后提交，感染管理科进行审查确认。(3)发生艾滋病病毒职业接触事件后，当事人及科室负责人应15分钟内报告医院感染管理科，医院感染管理科报告疾控中心。不良事件上报系统网址：十、其他注意事项1、为了维护自身利益和健康安全，请医护人员进行各项诊疗操作时，务必做好个人防护。2、医护人员进行各项医疗操作时，应严格遵守各项操作规范。3、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人情况。检验科2013年12月10日检验科科医疗废物管理制度1 .目的：为落实中华人民共和国传染病防治法和医疗废物管理条例，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污

28、染环境、危害人体健康，特制定本制度。n.适用范围：心身疾病科医务人员。m.实施办法、程序：一、实施办法依照国家级、省部级及主管部门的法律法规，根据重庆市南JI区人民医院医疗废物管理制度起草检验科医疗废物管理制度。二、实施程序1 .科室根据本科情况拟定感染教育培训制度，经科室感染管理小组讨论定稿后后交与感染管理科审核批准。2 .科室组织医务人员学习，并参照执行。W.参考依据：卫生部中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、医疗废物分类目录，重庆市南川区人民医院工作制度汇编（2019版）第十章医疗废物管理制度。检验科医疗废物管理制度一、医疗废物指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生具有直接或间接性、