外科出血的内科处理ppt课件

1、外科出血的内科处置外科出血的内科处置外科出血的缘由外科出血的缘由l术前知的止血缺陷l术前未知的止血缺陷l术中发生的止血缺陷l术后发生的止血缺陷3I期止血缺陷期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原皮下胶原collagen血管内皮细胞血管内皮细胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附黏附聚集聚集IIII期止血，期止血， 血小板血小板术前术前/ /中知的止血缺陷中知的止血缺陷l

2、血管壁缺陷血管壁缺陷 l凝血因子缺陷凝血因子缺陷l血小板数量和功能缺陷血小板数量和功能缺陷l外科缘由外科缘由l内科缘由内科缘由l内科内科+外科缘由外科缘由术中发生的止血缺陷术中发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷l外科缘由外科缘由l内科缘由内科缘由临床表现临床表现不同程度的止血缺陷不同程度的止血缺陷对对 策策检测检测l血小板数量及功能检测l凝血筛查l凝血因子检测l血栓弹力图l外科处置l血小板数量、功能缺陷提升血小板激素、IVIG、单采血小板l凝血因子缺陷 l 血友病A/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、顽固性止血缺陷lDIC对对 策策治疗治疗常用止血制剂常用止

3、血制剂l血浆新颖冰冻l冷沉淀五种成分lPCClAHGlrFa出血程度出血程度/ /手术类手术类型型本方案要求本方案要求FVIII:C/FIX:CFVIII:C/FIX:C达到水平（）达到水平（）术前术前1d-1d-术后第术后第3d 3d 术后第术后第4d-6d 4d-6d 术后第术后第7d-9d7d-9d国外要求国外要求FVIII:CFIX:CFVIII:CFIX:C达到的血水平（）达到的血水平（）天数天数大型手术 4050 3040 203080100 821中型手术 3040 2030 1520 6080 814小型手术 2030 1520 10154060 3525232523例出血病患

4、者进展替代治疗，例出血病患者进展替代治疗，250250例实施手术治疗，均获胜利例实施手术治疗，均获胜利节约血浆制剂节约血浆制剂1/3-1/21/3-1/2围手术期血浆制品个体化治疗围手术期血浆制品个体化治疗 大型手术大型手术124124例例小型手术74例中型手术 52例大型手术大型手术124124例例中型手术 52例大型手术大型手术124124例例小型手术74例中型手术 52例大型手术大型手术124124例例中型手术 52例大型手术大型手术124124例例小型手术74例中型手术 52例大型手术大型手术124124例例肝移植出血l无肝前期无肝前期 凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤呵斥的

5、凝血因子丧失凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤呵斥的凝血因子丧失 l无肝期无肝期 凝血因子不能合成，类肝素物质无法被去除凝血因子不能合成，类肝素物质无法被去除l新肝期新肝期 血流动力学改动，凝血因子激活血流动力学改动，凝血因子激活l 合成凝血因子功能未健全合成凝血因子功能未健全 l 肝素、类肝素物质肝素、类肝素物质l t-PA t-PA释放，原发性纤溶；释放，原发性纤溶；l 肝窦内皮细胞零落，窦内凝血肝窦内皮细胞零落，窦内凝血结结 论论lOLT时存在复杂的止血功能缺陷时存在复杂的止血功能缺陷l新肝期凝血活性最低新肝期凝血活性最低l新肝期纤溶活性最强新肝期纤溶活性最强药物运用药物运用lP

6、T、APTT延伸：延伸：PCC、FFP 、CRYO、rFalAPTT、TT延伸，延伸，Fg正常正常/接近正常：鱼精蛋白接近正常：鱼精蛋白lAPTT、TT延伸，延伸，Fg显著降低：显著降低：Fg制剂、制剂、CRYOlFDP、DD强阳性，强阳性， PT、APTT延伸：延伸： 抗纤溶抗纤溶手术前手术30分钟手术2小时手术3小时无肝期30分钟再灌注后5分钟再灌注后30分钟再灌注后2小时手术终了时2单位FFP10单位血小板6单位冷沉淀物10单位血小板6单位冷沉淀物rFa-以细胞为根底的凝血新方式以细胞为根底的凝血新方式始动期始动期 扩增期扩增期 播散期播散期Hoffman M et al. Thromb

7、 Haemost 2019;85:958-65rFa治疗血友病构成的纤维蛋治疗血友病构成的纤维蛋白凝块白凝块0 g/mL4.9 g/mL9.8 g/mLrFa的最初的最初伴有抑制物的血友病伴有抑制物的血友病rFa过去的运用领域过去的运用领域l用于以下患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创用于以下患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血操作中的出血l凝血因子凝血因子或或的抑制物的抑制物5BU5BU的先天性血友病患者的先天性血友病患者l估计对注射凝血因子估计对注射凝血因子或凝血因子或凝血因子，具有高记忆应对的先天，具有高记忆应对的先天性血友病患者性血友病患者l获得性血友病

8、患者获得性血友病患者l先天性先天性FF缺乏症患者缺乏症患者l具有具有GP b-aGP b-a和和/ /或或HLAHLA抗体和既往或如今对血小板输注无效抗体和既往或如今对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者或不佳的血小板无力症患者rFa的如今的如今危急出血管理危急出血管理Elad AharonrFa目前已广泛运用于多种缘目前已广泛运用于多种缘由所致的危急出血由所致的危急出血l手术手术l肝移植肝移植/ /肝切除肝切除l心脏外科心脏外科l脊柱外科脊柱外科l神经外科神经外科l妇科妇科ll非手术非手术l创伤创伤l产后出血和妇科出血产后出血和妇科出血l消化道出血消化道出血l颅内出血颅内出血l抗凝药物诱发

9、的出血抗凝药物诱发的出血l血小板减少症血小板减少症l肝衰竭相关出血等肝衰竭相关出血等心胸外科手术患者心胸外科手术患者rFarFa运用指南运用指南美国南卡罗莱纳州医科大学美国南卡罗莱纳州医科大学l运用指征运用指征l患者年龄患者年龄18岁，接受心胸外科手术包括岁，接受心胸外科手术包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助系、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸自动脉手术及心脏移植出现凝血功能妨碍性出血或难治性出血统、胸自动脉手术及心脏移植出现凝血功能妨碍性出血或难治性出血l运用前提运用前提:li. 已有凝血象检查结果已有凝血象检查结果 (eg, PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)

10、lii. FFP替代治疗补充凝血因子替代治疗补充凝血因子liii. 补充冷沉淀，补充冷沉淀，Fb100 mg/dLliv. 补充补充PLT，PLT50,000/mm3lvi. 输注输注pRBClvii. 纠酸，纠正低体温纠酸，纠正低体温l给药剂量给药剂量:li. 90 g/kg ( 4190 g/kg) ，25分钟静脉注射分钟静脉注射lii. 假设出血继续假设出血继续100 mL/h，或基于主治医生临床判别，或基于主治医生临床判别，2小时后反复给药一次小时后反复给药一次MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa (rFVIIa) i

11、n Cardiothoracic (CT) Surgery Patients产后出血临床处置指南产后出血临床处置指南美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会l重组活化凝血因子重组活化凝血因子rFa是是一个全新的治疗药物，作为外源一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证性凝血通路的启动因子，现已证明明rFa可以有效控制严重的危及可以有效控制严重的危及生命的产后出血。生命的产后出血。l静脉注射的剂量因个体差别而有静脉注射的剂量因个体差别而有所不同，通常是在所不同，通常是在50100 g/kg之间，每隔之间，每隔2h一次，直至到达止一次，直至到达止血效果。起效时间大约为血效果。起效时间大

12、约为1040 min。*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2019;108:1039-1047. 重组活化凝血因子重组活化凝血因子用于产后大用于产后大出血治疗指南出血治疗指南澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and N

13、ew Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2019;48:12-16. 重组活化凝血因子重组活化凝血因子用于产后大用于产后大出血治疗指南出血治疗指南澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2019;48:

14、12-16. l一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段曾经运用，输一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段曾经运用，输注浓缩红细胞注浓缩红细胞812 U，出血仍在继续，在思索行子宫切除术前应，出血仍在继续，在思索行子宫切除术前应先用先用rFa l rFa初次剂量为初次剂量为90 g/kg，35分钟静脉给药分钟静脉给药l假设假设20分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原曾经优化的前提下再次给药维蛋白原曾经优化的前提下再次给药90 g/kgl没有条件进展动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先思索运用没有条件进展动脉结扎和介入

15、栓塞的中心，应率先思索运用rFa ，而不是转运到其他中心进展上述外科治疗，而不是转运到其他中心进展上述外科治疗lIn patients with life-threatening bleeding “hold In patients with life-threatening bleeding “hold warfarin therapy and give FFP, PCC, or rFVIIa warfarin therapy and give FFP, PCC, or rFVIIa supplemented with vitamin K (10 mg by slow IV suppleme

16、nted with vitamin K (10 mg by slow IV infusion). Repeat, if necessary, depending on INR infusion). Repeat, if necessary, depending on INR (Grade 1c).(Grade 1c).l 对因用华法令抗凝治疗诱发的危及生命的大出血，给予对因用华法令抗凝治疗诱发的危及生命的大出血，给予FFPFFP和和PCCPCC或重组活化凝血因子或重组活化凝血因子10 mg10 mg，缓慢静注和，缓慢静注和Vit KVit K治疗，假设需求，根据治疗，假设需求，根据INRINR

17、反复运用。反复运用。US - Chest 133 (Suppl 175S), 20192000年，美国和以色列军方率先年，美国和以色列军方率先将将rFa用于创伤救治用于创伤救治rFa用于难治性出血治疗指南用于难治性出血治疗指南以色列多学科任务组以色列多学科任务组l运用指征运用指征l任何具有抢救价值的、对外科止血及输血无反响的难治性大出血任何具有抢救价值的、对外科止血及输血无反响的难治性大出血患者患者l运用时机运用时机l传统疗法止血失败后，尽早注射传统疗法止血失败后，尽早注射rFal引荐用法引荐用法l首剂首剂100140 g/kg，假设仍存在大出血且继续超越，假设仍存在大出血且继续超越1520分

18、钟思索分钟思索再次运用再次运用 100 g/kg的额外剂量的额外剂量l假设注射总剂量超越假设注射总剂量超越200 g/kg后效果仍不理想，重新评价后效果仍不理想，重新评价rFa给药前提，且在运用第三次剂量前必需予以纠正给药前提，且在运用第三次剂量前必需予以纠正Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7.rFa用于难治性出血治疗指南用于难治性出血治疗指南以色列多学科任务组以色列多学科任务组lrFa给药前提：给药前提：l纤维蛋白原程度纤维蛋白原程度50 mg/dL最好最好100 mg/dLl血小板程度血小板程度50,000 109/L最好最好100

19、,000109/Ll纠正纠正pH7.2l尽能够将体温恢复至生理程度尽能够将体温恢复至生理程度l忌讳症忌讳症l绝对：无抢救价值的绝对：无抢救价值的l相对：近相对：近6个月有血栓栓塞病史个月有血栓栓塞病史Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7.严重创伤出血处置指南严重创伤出血处置指南欧洲欧洲20192019l对创伤性凝血病，应该防止过度输入晶体，适当补充羟乙基淀粉对创伤性凝血病，应该防止过度输入晶体，适当补充羟乙基淀粉等代血浆，可运用等代血浆，可运用 1:1:1 成分治疗成分治疗component therapy， Cells: Plasma:

20、 Platelets。l当当PT/APTT超越正常值超越正常值1.5倍时，给予倍时，给予FFP 10-15 mL/kg (Grade 1C)，纤维蛋白原，纤维蛋白原34 g或冷沉淀或冷沉淀50 mg/kg，氨甲环酸，凝血酶原，氨甲环酸，凝血酶原复合物复合物 (Grade 1C)，rFa (Grade 2C)。坚持。坚持PLT50109/L (Grade 1C)，TBI患者应坚持患者应坚持PLT50109/Lgrade 2C。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guidel

21、ine. Critical Care 2019;11:R17严重创伤出血处置指南严重创伤出血处置指南欧洲欧洲20192019l我们建议在规范治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤继续出血患者运用rFa。初始剂量200 g/kg，注射后第1和第3小时分别追加100 g/kg。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2019;11:R17严重创伤出血处置指南严重创伤出血处置指南欧洲欧洲20192019Donat R Spahn,

22、et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2019;11:R17严重创伤出血处置指南严重创伤出血处置指南欧洲欧洲20192019，更新版，更新版Rolf Rossaint, et al. Management of bleeding following major trauma: an update European guideline. Critical Care2019, 14: R52我们建议在常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤继续出我们建议在

23、常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤继续出血患者运用血患者运用rFarFa。严重创伤出血处置指南严重创伤出血处置指南欧洲欧洲20192019引荐引荐2525：根据凝血酶原复合物浓缩制剂根据凝血酶原复合物浓缩制剂PCCPCC的阐明书，我们建议只需在需的阐明书，我们建议只需在需求紧急纠正维生素求紧急纠正维生素K K依赖性口服抗凝药物的作用时运用依赖性口服抗凝药物的作用时运用PCCPCC证据证据1C1C级。级。虽然如今虽然如今PCCPCC运用非常普遍，但实践上关于非血友病患者运用运用非常普遍，但实践上关于非血友病患者运用PCCPCC临临床疗效的证据非常有限，同时也未见随机临床研讨阐明创伤患者床

24、疗效的证据非常有限，同时也未见随机临床研讨阐明创伤患者严重出血时运用严重出血时运用PCCPCC治疗可以改善预后。治疗可以改善预后。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2019;11:R17创伤性凝血功能妨碍治疗共识创伤性凝血功能妨碍治疗共识澳大利亚利物浦医院澳大利亚利物浦医院l明确外科出血情况并给予治疗如手术、血管栓塞明确外科出血情况并给予治疗如手术、血管栓塞l预防及纠正酸中毒和低体温预防及纠正酸中毒和低体温l血制品输注血

25、制品输注l坚持血小板坚持血小板5050109/L109/Ll输注输注FFPFFP纠正纠正PTPT及及APTTAPTT异常异常l输注冷沉淀坚持纤维蛋白原输注冷沉淀坚持纤维蛋白原1 g/L1 g/Ll止血药物运用止血药物运用l运用运用rFa 90 rFa 90 g/kgg/kg，假设效果欠佳，假设效果欠佳，2 2小时后反复给药一次小时后反复给药一次l用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用l思索运用抗纤溶制剂如氨甲环酸思索运用抗纤溶制剂如氨甲环酸钝伤患者急诊开颅术前运用钝伤患者急诊开颅术前运用rFarFa纠正凝血病纠正凝血病lrFVIIa provides a cost-e

26、fficient option to effectively rFVIIa provides a cost-efficient option to effectively correct coagulopathy in patients with traumatic brain injury correct coagulopathy in patients with traumatic brain injury undergoing emergent craniotomy. In addition, the use of undergoing emergent craniotomy. In a

27、ddition, the use of rFVIIa is associated with decreased transfusion of PRBC rFVIIa is associated with decreased transfusion of PRBC and plasma and decreased transfusion-related hospital and plasma and decreased transfusion-related hospital costs in this population.costs in this population.l重组活化凝血因子重组活化凝血因子对于有效纠正创伤性脑损伤行急诊开颅手术对于有效纠正创伤性脑损伤行急诊开颅手术患者的凝血病是