第十章 吞咽障碍

1、章吞咽障碍章吞咽障碍dysphagiadysphagia第十章第十章 吞咽障碍吞咽障碍dysphagiadysphagiao第一节第一节 正常吞咽的神经病学根底正常吞咽的神经病学根底o第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍o第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价o第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗第一节第一节 正常吞咽的神经病学根底正常吞咽的神经病学根底一、吞咽相关的正常解剖一、吞咽相关的正常解剖二、正常人的吞咽过程二、正常人的吞咽过程三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配一、吞咽相关的正常解剖一、吞咽相关的正常解剖o参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌

2、、软腭、参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。咽部、喉、食管等。o分为口腔、咽部、食管分为口腔、咽部、食管o会厌谷会厌谷会厌与舌根间的缝隙会厌与舌根间的缝隙o梨状隐窝梨状隐窝位于喉部两侧、食管通道处的位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。会厌与甲状软骨间的浅沟。分为五期：分为五期：口腔前期认知期口腔前期认知期口腔准备期口腔准备期口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期二、正常人的吞咽过程二、正常人的吞咽过程吞咽过程五阶段吞咽过程五阶段口腔前期口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔准备期口腔准备期(oral preparatory phase)口

3、腔期口腔期(oral phase咽期咽期(pharyngeal phase)食管期食管期esophageal phase 三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配o主要有主要有6对颅对颅N三叉、面、舌咽、迷走、三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副和舌下、副和3对颈神经节对颈神经节C1-3参与，参与，支配参与吞咽动作的支配参与吞咽动作的26对肌肉。对肌肉。吞咽运动中脑神经的功能吞咽运动中脑神经的功能吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现不同解剖结

4、构的神经支配不同解剖结构的神经支配面肌面面肌面N N：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口腔内。腔内。咀嚼肌三叉咀嚼肌三叉N N：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌、形成：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌、形成食团。食团。腭肌三叉腭肌三叉N N、舌咽迷走、舌咽迷走N N：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。舌肌舌下舌肌舌下N N：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。

5、舌骨肌三叉舌骨肌三叉N N、面、面N N、舌下、舌下N N、下颌、下颌N N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移动喉部，参与吞咽反射。移动喉部，参与吞咽反射。咽缩肌组迷走咽缩肌组迷走N N：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤压食团进入食管。压食团进入食管。咽提肌组迷走咽提肌组迷走N N、舌咽、舌咽N N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍一、

6、吞咽障碍的定义一、吞咽障碍的定义二、吞咽障碍的病因二、吞咽障碍的病因三、吞咽障碍的临床表现三、吞咽障碍的临床表现一、吞咽障碍定义一、吞咽障碍定义o是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的病时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的病症。症。二、吞咽障碍的病因二、吞咽障碍的病因一器质性吞咽障碍病因：一器质性吞咽障碍病因：1、咽部病变、咽部病变2、口腔及咽外病变、口腔及咽外病变3、食管病变、食管病变3、食管外病变、食管外病变二功能性吞咽障碍病因：二功能性吞咽障碍病因：1、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：中枢神经障、口腔、咽部功能性吞

7、咽障碍的病因：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理性障碍心理性障碍2、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别三吞咽障碍的临床表现三吞咽障碍的临床表现o口腔准备期及口腔期吞咽障碍：口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位吞咽障碍高位吞咽障碍o影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。假性延

8、髓麻痹多为此相障碍。假性延髓麻痹多为此相障碍。o共同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，共同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。食物向口腔后部推送困难。o伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。o咽期吞咽障碍：咽期吞咽障碍：o进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍麻痹为此相障碍o共同特征：食物逆流入

9、鼻，误入喉及气管那么引起呛咳。共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管那么引起呛咳。o食管期吞咽障碍：食管期吞咽障碍：o进食固体有卡住感觉，进流质无问题进食固体有卡住感觉，进流质无问题o共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价一、吞咽障碍的临床功能检查一、吞咽障碍的临床功能检查二、吞咽障碍的辅助检查二、吞咽障碍的辅助检查三、吞咽障碍的评估流程三、吞咽障碍的评估流程一、吞咽障碍的临床功能检查一、吞咽障碍的临床功能检查clinical examination for dysphagia，CEDo与

10、吞咽有关的临床表现与吞咽有关的临床表现o与吞咽有关的口颜面功能评估与吞咽有关的口颜面功能评估o吞咽功能评估吞咽功能评估o摄食摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估o吞咽失用的检查吞咽失用的检查o摄食摄食-吞咽障碍等级评估吞咽障碍等级评估摄食摄食吞咽过程的评估吞咽过程的评估吞咽功能评估吞咽功能评估与吞咽有关的与吞咽有关的口颜面功能评估口颜面功能评估 有关临床表现有关临床表现 （现病史、既往史、（现病史、既往史、 用药史、营养状况）用药史、营养状况） 吞咽失用的吞咽失用的 检查检查 一与吞咽有关的临床表现：一与吞咽有关的临床表现：o现病史现病史o既往史既往史o用药史用药史o营养状况。营养状况。二与吞咽

11、有关的口颜面功能评估：二与吞咽有关的口颜面功能评估：o直接观察直接观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o颌的运动颌的运动o舌的运动舌的运动o软腭运动及功能软腭运动及功能o喉的运动及功能喉的运动及功能三吞咽功能评估三吞咽功能评估o反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试repetitive salia swallowing test，RSSTo饮水试验饮水试验water drinking test饮水试验分级及判断标准饮水试验分级及判断标准正常：正常： 级，级，5秒内完成秒内完成可疑：可疑： 级，级，5秒以上完成；秒以上完成； 级级异常：异常： 、 、 四摄食四摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估o是否对食

12、物认识障碍是否对食物认识障碍o是否入口障碍是否入口障碍o进食所需时间及吞咽时间进食所需时间及吞咽时间o送入咽部障碍送入咽部障碍o经咽部到食管障碍经咽部到食管障碍o与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况况食物分类食物分类o流质流质o半流质半流质o糊状食物糊状食物o半固体半固体o固体固体 开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、固体。固体。 数量从数量从1/4茶匙，约茶匙，约2.5ml，增至，增至1/2茶匙、茶匙、一茶匙，最后至一匙半。一茶匙，最后至一匙半。 进食液体顺序为匙、杯至吸管。进食液体顺序为匙、杯至吸管。五吞

13、咽失用五吞咽失用swallowing apraxia检查检查六摄食六摄食-吞咽障碍等级评估吞咽障碍等级评估正常正常完全口腔进食，完全口腔进食，无需代偿和适应无需代偿和适应等方法等方法轻度轻度完全口腔进食，完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法需辅以代偿和适应等方法中度中度经口腔和经口腔和辅助混合进食辅助混合进食重度重度无法经口腔进食、无法经口腔进食、完全辅助进食完全辅助进食1.1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合根底性吞咽训练。合根底性吞咽训练。3.3.条件具备时误咽减少，可进行摄食

14、训练条件具备时误咽减少，可进行摄食训练摄食摄食-吞咽能力正常吞咽能力正常1.可以少量、乐趣性地进食可以少量、乐趣性地进食2.一局部一局部12餐营养摄取可经口餐营养摄取可经口腔进行腔进行3.三餐均可经口腔摄取营养三餐均可经口腔摄取营养1.三餐均可经口腔摄取吞咽食品三餐均可经口腔摄取吞咽食品2.除特别难吞咽的食物外，三餐除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取均可经口腔摄取3.可以吞咽普通食物，但需要临可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导床观察和指导二、吞咽障碍的辅助检查二、吞咽障碍的辅助检查o电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查videofluoroscopic swallowin

15、g study，VFSSo电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查videoendoscopy swallowing study，VESSo其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查o、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法吞咽障碍吞咽障碍VFSS表现表现o1、滞留、滞留pooling：o2、残留、残留residuals：o3、溢出、溢出spillage：o4、误吸、误吸aspiration：食物或液体通过喉前：食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状况。以声门为界，假设食物或庭进入气道、肺的状况。以声门为界，假设食物或液体

16、停留在喉前庭，称之为渗透。液体停留在喉前庭，称之为渗透。o5、时序及协调性、时序及协调性timing and coordination：o6、环咽肌功能障碍、环咽肌功能障碍cricopharyngeus dysfunction，CPD：吞咽造影录像诊断误吸电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（ videoendoscopy swallowing study， VESS） 其它辅助检查：其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、测压检查、放射性核素检

17、查、超声检查、肌电图检查（肌电图检查（SEMG）、脉冲血氧定量法）、脉冲血氧定量法三、吞咽障碍的评估流程三、吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程VFSS放射性核素放射性核素询问病史和询问病史和临床评估，临床评估，筛选患者有筛选患者有否吞咽障碍否吞咽障碍 否否 观观 察察否否饮水试验饮水试验和反复唾和反复唾液吞咽试液吞咽试验验基本排除基本排除基本基本评估评估VESS特殊特殊评估评估监测监测手段手段测压测压超声超声SEMG脉冲血氧脉冲血氧定量法定量法第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗一、对吞咽障碍患者及家属的指导一、对吞咽障碍患者及家属的指导二

18、、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练四、摄食直接训练五、电刺激五、电刺激六、球囊扩张术六、球囊扩张术七、其他七、其他 一、健康教育及指导一、健康教育及指导二、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练呼吸训练呼吸训练咽和喉部咽和喉部功能训练功能训练腭咽闭合训练腭咽闭合训练舌训练舌训练唇部练习唇部练习下颌、面部下颌、面部及腮部练习及腮部练习吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练三、感觉促进综合训练 四、摄食直接训练四、摄食直接训练 适应症：适应症：意识清醒、全身状态稳定、能意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽随意咳嗽咳出。咳出。 躯干躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧肩部以枕垫起，喂食者位于患