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1、漂河市众创空间备案申报书众创空间名称：依托单位（公章）：联系人：联系电话：电子信箱：所在县区（公章）：填报日期：众创空间备案申请表空间名称（盖章）综合性口专业化口注册/成立时间是否独立法人 口是 否依托孵化器/大学科技园名称（是独立法人可不填写）姓名办公电话手机电子信箱法人代表/负责人联系人通讯地址空间面积（平方米）空间总资产（万元）服务团队人员数量其中：本科以上学历人员数入驻创客人员数量所占工位（面积）数量入驻创业团队数量所占工位（面积）数量入驻小微企业数量所占工位（面积）数量创业导师数量种子基金数额中介服务机构 入驻情况序号中介机构名称负责人联系方式123创业导师序号姓名职务联系方式12填

2、报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人（签章）单位（签章）年 月 日附：1.1入驻创业团队汇总表1-2入驻小微企业汇总表1-3孵化成功案例汇总表附件1-1入驻创业团队汇总表序号创业团队名称负责人人数技术领域自有知识产权情况入孵时间联系方式123456注：技术领域，请按照高新技术企业认定中国家成点支持的高新技术领域，填写。附件1-2入驻小微企业汇总表序号企业名称注册地址注册时间场地面积（平方米）技术领域主要产品是否科技型 中小企业联系人联系方式123456注：I.技术领域，请按照高新技术企业认定中£国家1R点支持的高新技术领域*填写:2,是否科技型中小企业，如是，请填写备案编号。附件1-3孵化成功案例汇总表单位：万元注：i.技术钦域.请按照高新技术企业认定中国家重点支持的高新技术绥域填写:序号企业名称注册地址注册时 间技 术 领 城主要产 品上年度 销售收 入获得投资情况是否科技型 中小企业是否上 市或挂 牌联系人联系方式金额出资 单位1234562. 是否科技型中小企

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