风湿病、细菌性心内膜炎、心瓣膜病

1、 Rheumatism133 概 述n常见，古老的疾病常见，古老的疾病n 秦汉时代秦汉时代“风庳风庳” “” “白虎白虎” “” “厉厉节节”n “ “痛风痛风” “” “风水风水”n风湿风湿( (中医中医) )：泛指关节、骨、肌肉慢性：泛指关节、骨、肌肉慢性 疼痛疼痛n通常的关节炎通常的关节炎风湿病风湿病n此此“风湿风湿”非彼非彼“风湿风湿”n与与A A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。反应性疾病。n病变累及全身结缔组织病变累及全身结缔组织n最常侵犯心脏、关节和血管，以心脏最最常侵犯心脏、关节和血管，以心脏最为严重为严重结缔组织病结缔组织病（conn

2、ective tissue disease）胶原病（胶原病（collagen disease）n是一组与免疫反应有关的人体多器官、多系统结缔组织的炎症性疾病；n主要病变为粘液性水肿、纤维蛋白样坏死及坏死性血管炎。n人体四大组织：上皮组织、肌肉组织、神经组织和结缔组织。n结缔组织包括：真皮层、血管、淋巴管、骨和血液等，遍及全身，出现的临床表现也是多种多样的。connective tissue diseasen风湿病 n类风湿性关节炎n硬皮病n皮肌炎n结节性多动脉炎n系统性红斑狼疮等n急性期：风湿热，发热，心脏和关节损伤，急性期：风湿热，发热，心脏和关节损伤，环形红斑，皮下结节，舞蹈症等；环形红斑

3、，皮下结节，舞蹈症等；n 血清学改变：抗血清学改变：抗OO，血沉加快，血沉加快，WBCWBC等等n慢性期：轻重不等的心脏病变，特别是慢慢性期：轻重不等的心脏病变，特别是慢性心瓣膜病（性心瓣膜病（20204040岁）岁）风湿病风湿病临床特点临床特点(clinical features)(clinical features)n发病年龄：5-14岁，6-9岁高峰，无性别差异n发病前2-3周链球菌感染史 n发热, 游走性大关节炎n皮肤环形红斑, 皮下小结n心脏炎: 心慌，心动过速，杂音, ECGn血液检查：抗0抗体(ASO)，血沉加快 n冬、春季多发，寒冷区，热带，东北、华北，反复发作， !舔关节舔关

4、节, ,咬心脏咬心脏!一一. .病因与发病机理病因与发病机理 (etiology & (etiology & pathogenesis)pathogenesis)与链球菌感染有关1）发病前链球菌性咽喉炎（发病率1-3%）2）流行地区、季节一致 3）抗菌素防治有效4）抗链球菌抗体, 抗O(ASO1:500)Referred to Infection of hemolytic streptococcus病因分析病因分析(Analysis of etiology)非链球菌直接感染1)感染后2-3W发病2)病变不在链球菌感染原发部位3)病灶及血培养均无链球菌4)无化脓性病变Not direct inf

5、ection of hemolytic streptococcus病因分析病因分析 (Analysis of etiology)Allergic inflammatory disease that referred to infection of hemolytic streptococcus可能为变态反应性疾病可能为变态反应性疾病1 1）发病与抗体形成时期一致）发病与抗体形成时期一致2 2）ASOASO与病情进展一致与病情进展一致3 3）心内膜、心肌自身抗体）心内膜、心肌自身抗体4 4）病灶为结缔组织病变，）病灶为结缔组织病变，IgGIgG沉积沉积5 5）菌壁抗原）菌壁抗原M-M-蛋白与心肌

6、、关节等组织；蛋白与心肌、关节等组织；菌壁菌壁C-C-蛋白与蛋白与CTCT有共同抗原有共同抗原, ,交叉反应交叉反应 summary 疾病性质(Nature): A组型溶血链球菌感 染有关变态反应性疾病 病变组织(Tissues):全身结缔组织 侵犯部位 (Sites):心脏、关节、皮肤、 血管、神经系统等 发病机制(Pathogenesis): 与链球菌感染有 关的自身免疫疾病/交叉免疫反应/迟发 性变态反应(Allergic inflammatory disease)Basic pathological change of rheumatism(1)变质渗出期(Degenerative a

7、nd exudative phase)早期改变，1m，部位：心脏、浆膜、关节、皮肤等病变：胶原纤维肿胀(collagen swelling) 粘液变性(mucoid degeneration) 纤维素样坏死(fibrinoid necrosis) 少量炎C（淋巴、浆、中性、单核）(2)增生期增生期: (Proliferative phase)，2-3m特征性病变特征性病变(characteristic lesion)： 形成风湿肉芽肿（风湿小体）形成风湿肉芽肿（风湿小体）（Aschoff body， Aschoff nodule）诊断意义诊断意义(diagnostic value)Basic

8、pathology of rheumatismAschoff body部位: 间质(尤小血管旁)，梭形结节病灶中央：纤维素样坏死(fibrinoid necrosis)周围：风湿细胞，淋巴细胞、单核细胞浸润 Aschoff cell: 浆丰富，嗜碱，核大，枭眼，毛虫 Aschoff giant cel1: 多个泡状核来源: 巨噬细胞 (CD68, Mac387, Lys) (+) (desmin, actin) (-)风湿小体风湿小体 Aschoff bodyAschoff body，Aschoff cellsAschoff cellsAschoff cell: 核呈枭眼状Histiocyte

9、s with vesicular nuclei and abundant cytoplasmAschoff cell: 纵切面染色质呈毛虫样(3)愈合愈合(瘢痕瘢痕)期期(fibrous phase or healing phase): 2-3m 纤维化-梭形小瘢痕(spindle scar)总病程：4一6个月，反复发作，新旧 病灶并存总性质：形成特异性风湿性肉芽肿的 增生性炎Basic pathology of rheumatism（一）风湿性心脏病（rheumatic heart disease） 急性,慢性儿童风湿热约6080有心脏炎风湿性心脏炎(rheumatic carditis)风

10、湿性心内膜炎(rheumatic endocarditis)风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis)风湿性心外膜炎(rheumatic pericarditis)风湿性全心炎（rheumatic pancarditis）（1 1）. .风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎（Rheumatic endocarditisRheumatic endocarditis）Sites: 二尖瓣/主动脉瓣Features: 闭锁缘单排 灰白色粟粒大小赘生物 疣状赘生物 (verrucous vegetation) 左心房后壁粗糙、增厚 Mc Callum斑疣状心内膜炎疣状心内膜炎早期：瓣膜浆液渗出

11、，肿胀，变性， 纤维素性坏死风湿细胞 闭锁缘单排细小疣状赘生物，12mm 灰白、半透明、不易脱落 疣状心内膜炎 镜下：白色血栓血小板纤维素 周围少量纤维素样坏死风湿细胞后期：病灶纤维化，赘生物机化心瓣膜病 风湿性心内膜炎（风湿性心内膜炎（Rheumatic endocarditis)风湿性心内膜炎（风湿性心内膜炎（Rheumatic endocarditis)累积腱索累积腱索疣状心内膜炎: 白色血栓Verrucous endocarditis急性期临床急性期临床n发热,贫血,相对性二尖瓣关闭不全;n关闭不全-心尖处轻度收缩期杂音;n瓣膜肿胀-心尖处柔和舒张期杂音.n 风湿活动停止后-杂音减轻或

12、消失极大危害性：瓣膜永久性器质病变极大危害性：瓣膜永久性器质病变炎症,机械运动, 内皮受损, 暴露胶原白色血栓白色血栓, 赘生物赘生物(vegetation)瓣膜纤维化瓣膜纤维化, 瘢痕形成瘢痕形成, 反复发生反复发生 瓣膜增厚瓣膜增厚,粘连粘连,短缩短缩, 变硬变硬,变形变形慢性风湿性心瓣膜病慢性风湿性心瓣膜病(chronic valvular disease)部位：左室壁,室间隔,乳头肌,左心房,心耳处表现：灶性间质性心肌炎心肌间质水肿， 出现典型Aschoff body小A旁,梭形 心肌细胞水肿及脂肪变性 有时心肌可出现纤维素样坏死少数:（儿童）弥漫性渗出性炎心功能不全影响心肌收缩力，心

13、博快，第一心音低钝 重心功能不全 传导系室性传导阻滞 (3). (3).风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎 （Rheumatic pericarditisRheumatic pericarditis） n1)浆液渗出：心包积液(Pericardial effusion)n2)纤维素渗出: 绒毛心（Cor villosum）n心前区痛心前区痛, ,心包摩擦音心包摩擦音, ,或胸闷、心影增大，心或胸闷、心影增大，心音遥远音遥远n轻轻: : 完全吸收完全吸收, ,不留痕迹不留痕迹n重重: : 机化机化, ,心包粘连心包粘连- - 缩窄性心包炎缩窄性心包炎n (Constrictive pericardit

14、is) (Constrictive pericarditis) 绒毛心绒毛心v纤维素性心包炎（纤维素性心包炎（Rheumatic pericarditis)纤维素性心包炎（二）风湿性关节炎（二）风湿性关节炎(Rheumatic arthritis) (Rheumatic arthritis) 发生率：发生率： 75% RF75% RF特点：大关节特点：大关节 膝、踝、肩、腕、肘膝、踝、肩、腕、肘 游走性游走性 多、先后、反复多、先后、反复 急性炎急性炎症状症状，不留后遗症，不留后遗症病变病变: : 浆液及浆液纤维素性炎浆液及浆液纤维素性炎 周围软组织：可见少许不典型风湿小周围软组织：可见少许不

15、典型风湿小体体游走性急性关节炎游走性急性关节炎(acute arthritis)(acute arthritis) (3) (3)皮肤病变皮肤病变(Skin lesion)(Skin lesion)n1)渗出性病变：n 环形红斑（Erythema annulare）n2)增生性病变:n 皮下结节(Subcutaneous nodules)n (伸则，小，球形，活动，无痛)皮肤环形红斑（皮肤环形红斑（erythema annulare） 皮肤环形红斑（erythema annulare） 渗出性病变 形态：环形、淡红色，中央皮色正常 部位：躯干、四肢，1-2天消退 镜下：真皮浅层小血管充血、水肿

16、、炎 细胞渗出有诊断意义皮下结节（皮下结节（subcutaneous nodules）部位：大关节附近伸侧皮下，部位：大关节附近伸侧皮下，大小：直径大小：直径0.5-2cm0.5-2cm，大体：圆形、硬、活动、无压痛大体：圆形、硬、活动、无压痛病变：融合病变：融合AschoffAschoff小结小结 虽不常见，但有诊断意义虽不常见，但有诊断意义发生：大小A均受累，小A常见，如冠状、肾、 肠系膜、脑、肺A。病变：急性期：动脉结缔组织粘液变， 纤维素样坏死 淋巴C浸润风湿小体 后期：纤维化疤痕不规则增厚， 狭窄血栓形成。（四）风湿性动脉炎（四）风湿性动脉炎（rheumatic arteritisr

17、heumatic arteritis）(五）风湿性脑病主要发生于512岁的儿童病理变化：风湿性A炎：血管炎细胞浸润，纤维素坏死皮质下脑炎：NC变性、胶质C增生胶质结节 主要累及：大脑皮质、基底节、 丘脑、小脑皮层 累及锥体外系（基底节纹状体）小舞蹈症 （chorea minor）舞蹈症舞蹈症 chroea minor136Infective endocarditisnConception: 病原微生物直接侵袭心内n 膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病nClassification：n 急性（Acute infective endocarditis）n 亚急性（Subacute infectiv

18、e endocarditis）n 病原菌：细菌细菌性心内膜炎n 真菌n 立克次体一一. 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 (Acute infective endocarditis)n1)发病急重，病程6W，凶险，预后不良n2)致病菌：致病力强的化脓菌，如金黄色葡萄n 球菌，溶血性链球菌，肺炎球菌，常伴败血症n3)常为全身感染的并发症，如脓毒血症n4)部位：二尖瓣和主A瓣n5)侵犯正常心内膜病变：化脓性心瓣膜炎病变：化脓性心瓣膜炎瓣膜化脓穿孔破裂瓣膜化脓穿孔破裂 赘生物：粗大，黄绿色，息肉状，松赘生物：粗大，黄绿色，息肉状，松 脆，易脱落脆，易脱落 组成：脓性渗出血栓坏死物细菌组成：脓性渗

19、出血栓坏死物细菌瓣膜破坏重：化脓瓣膜破坏重：化脓, , 溃疡溃疡, ,缺损缺损, ,穿孔穿孔 腱索断裂腱索断裂急性关闭不急性关闭不全全Acute infective endocarditisAcute infective endocarditisClinicn起病急,发展快,50%在数日或数周内死亡n赘生物脱落栓子栓塞梗死n瓣膜破裂、穿孔，腱索断裂心功能不全 2. 亚急性感染性心内膜炎 (Subacute infective endocarditis) 1)发病稍缓，病程6W, 甚至1年2)致病菌：毒力相对较弱，如草绿色链球菌 （75），肠球菌，G阴性杆菌，真菌等3)常发生在已有病变的瓣膜，5

20、0-80%风湿性 心瓣膜炎、先心； 4)常侵犯二尖瓣和主动脉瓣5)常由全身感染引起6)亚急性感染性血栓性赘生物赘生物特点赘生物特点 (Features of vegetation)n大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落n组成：由血栓,菌落,炎细胞,少量坏死组织构成, 瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织n瓣膜增厚,变形,溃疡，穿孔！部分钙化亚急性细菌性心内膜炎 (Subacute infective endocarditis)Subacute infective endocarditisSubacute infective endocarditis血小板血小板+ +纤维素纤维

21、素+ +坏死物坏死物+ +白细胞白细胞+ +菌落菌落血小板血小板+ +纤维素纤维素+ +坏死物坏死物+ +白细胞白细胞+ +菌落菌落亚急性细菌性心内膜炎 (Subacute infective endocarditis)治愈率较高，但加重瓣膜病瓣膜狭窄或关闭不全心衰个别急性瓣膜功能不全 结局和合并症 (Outcomes & complication) 合并症1.动脉性栓塞：脑、肾、脾、冠状动脉梗死（多为非感染性梗死）2.变态反应：肾小球肾炎（局灶性、弥漫性），指（趾）尖皮肤红紫色、压痛小结节Osler结节可助诊断3.败血症：长期发热、脾肿大（贫血）、白细胞，皮肤粘膜出血点，血培养阳性等。 Os

22、ler node指甲下出血指甲下出血 风湿性风湿性 亚急性细菌性亚急性细菌性病原体病原体 溶血性链球菌溶血性链球菌变态反应变态反应 草绿色链球菌草绿色链球菌病变瓣膜病变瓣膜赘生物赘生物 小、硬、灰白、串珠状小、硬、灰白、串珠状 大大,软软,质脆易碎质脆易碎,棕黄棕黄 不易脱落不易脱落,无菌无菌,中性粒中性粒C少少 易脱落易脱落, 菌落菌落,中性中性C血培养血培养 (-) (+)脾脾 不肿大不肿大 肿大肿大贫血贫血 无无 贫血贫血结局结局 心衰，继发菌心心衰，继发菌心 栓塞，肾小球肾炎，栓塞，肾小球肾炎， 或肺部感染或肺部感染 心衰心衰小结（小结（Summary)Summary)心瓣膜病心瓣膜病

23、Valvular vitium of Valvular vitium of the heartthe heart (Valvular Heart (Valvular Heart Disease) Disease) P138P138Concept: valvular vitium of the heartConcept: valvular vitium of the heart发育异常或后天疾病心瓣膜器质病变瓣口狭窄(valvular stenosis)关闭不全(valvular regurgitation)血流动力学紊乱(hemodynamic disorder) 心功不全 全身血循障碍瓣口狭

24、窄瓣口狭窄(Valvular stenosis)(Valvular stenosis)开放时开放时不能充分张开不能充分张开血液通过障碍血液通过障碍关闭不全关闭不全(Valvular (Valvular regurgitation)regurgitation)关闭时关闭时不能完全闭合不能完全闭合部分血液返流部分血液返流 病因病因(Etiology)(Etiology)n风湿性心内膜炎n细菌性心内膜炎n主动脉硬化n主动脉梅毒n瓣膜钙化n先天畸形正常正常 瓣口面积瓣口面积5c5c， 可通二指可通二指狭窄狭窄 2 c2 c 鱼口状（粘连）鱼口状（粘连） “ “fish-fish-mouth”defor

25、mitymouth”deformity 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral stenosisMitral stenosis）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期左房射血受阻左房肥大扩张压力高左房肥大扩张压力高肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻肺小肺小A A痉挛痉挛, ,肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚扩张右室肥厚扩张肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀粉红泡沫痰粉红泡沫痰左室受血少左室受血少可萎缩可萎缩梨形心梨形心体循环静脉淤血体循环静脉淤血颈颈V V怒张怒张, ,下肢水肿下肢水肿肝淤血肝淤血, ,胸水胸水, ,腹水腹水Pathology: mitral stenosisPathology: mitral stenosis二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩期左室血返流至左房