(最新版)医院手术分级管理制度

1、医院手术分级管理制度定义:指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。基本要求：1. 按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2. 医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3. 医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4. 医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。基础条款：（一）手术分级依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：1. 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2. 二级手术：技术难度一般、手术过

2、程不复杂、风险度中等的各种手术。3. 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4. 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）手术医师级别依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别。1. 住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2. 主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2

3、年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3. 副主任医师。（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4. 主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术级别低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。局年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年

4、资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必须有上级医师在场指导。特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室大主任签字

5、同意，报主管院长审批。急诊手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。新技术、新项目、科研、致残手术：经科内讨论，科室大主任在重要手术审批单上签署意见后，报主管院长审批，医疗管理部门备案。医院外来医疗器械管理制度为规范我院植入物及外来医疗器械的管理，避免因外来医疗器械导致医院感染的发生，保障患者安全，特制定本制度。

6、一、外来医疗器械是指医院自行采购以外，由器械供应商提供给医院手术室临时使用的手术器械，使用的外来医疗器械必须符合医疗器械监督管理条例；二、外来医疗器械必须于使用前由器械供应商或者使用科室报医疗管理部门审核、备案；三、医疗管理部门审核、批准后，器械供应商或者手术科室将所需外来医疗器械（含配套器械及所需植入物）及所附清单一式两份送医院消毒供应中心，由专人接收并清点无误后进行登记,同时*建立器械核对卡；四、外来医疗器械必须在医院供应室进行清洗、打包、灭菌，其清洗方法、打包方法符合消毒规范；五、外来医疗器械使用后，由消毒供应按照消毒技术规范将其回收登记后，再发还外来器械供应商，双方签字确认；六、参加手

7、术人员必须是符合资质的专业技术人员，并严格按照手术分级管理制度实施手术,外来医疗器械供应者禁止参加手术。七、外来医疗器械的处理费用由外来医疗器械供应商支付；八、无医疗管理部门审核、批准使用的外来医疗器械一律不准使用。手术室及临床相关科室必须严格按照本规定进行把关，如有违规一经查实，每次给予相关科室违规科室扣罚安全管理10分处罚，并建议医院停止医疗器械供应商供应资格。医院患者入、出院接送及特殊患者陪检制度为落实患者安全管理目标，保障患者安全，体现人性化、精细化、规范化服务，防范患者在入、出院或者检查途中及检查时发生意外，对入、出院患者及门、急诊或住院患者因病情需要进行相关医技检查或特殊检查时，应

8、根据病情严重程度，安排医护人员陪检。一、患者入、出院时，必须由医院工作人员主动接送。入院时由接诊医师或者门诊服务台人员送入病房，或者由接诊医师联系需入住科室人员接入病房。出院时由入住科室科主任或者护士长或者主管医生或者责任护士送患者出院。二、对急、危、重患者及行动不便的门、急诊或住院患者进行检查时，必须由患者就诊或住院的科室安排医师或护士陪同，三、门诊危重患者及行动不便的患者，由服务台护理人员负责陪同就诊、检查和治疗。四、急诊危重患者及行动不便的患者，由急诊科医护人员负责陪同就诊、检查和治疗。五、住院危重患者及行动不便的患者离科检查时，由患者入住科室的医护人员负责陪同就诊、检查和治疗。六、检查

9、前陪检医护人员应按照医嘱认真核对患者的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目等信息，并通知患者做好检查前的准备工作，准确告知患者检查前特殊准备的内容和注意事项。七、对重症患者要请主管医师进行可行评估并由护士采取相应治疗、防护措施后，由主管医生或护士，必要时医护双方护送，方可离开病区外出检查。八、送患者外出检查时，应耐心向患者及其家属讲解检查相关注意事项。九、对待患者及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情，有爱心。十、携带静脉输液的住院患者到检查科室检查时，必须有护理人员全程陪同。十一、准确、及时地将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者护送回病房。十二、医务人员在运送患者过程中，应随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。十三、在陪同患者做检查的过程中，应根据病情、身体状况采