主管护师外科讲义第四十六章骨与关节感染病人的护理

1、第四十六章骨与关节感染病人的护理1 .化脓性骨髓炎2 .化脓性关节炎（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.骨与关节结核（1）概述1）病因病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点（2）脊柱、懿关节、膝关节结核1）病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点（3）护理1）护理评估2）护理措施第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓由化脓菌感染引起的炎症，是一种常见病。1 .血源性一一身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；2 .创伤后一一开放伤或骨骼手术后引起；3 .外来性一一周围软组织化脓性感染直接蔓延。化脓性骨髓炎又按发病的缓急分为急性和慢

2、性。临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎多见。-、急性血源性骨髓炎（一）病因致病菌一一最多见的是：溶血性金黄色葡萄球菌，其次乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有嗜血属流感杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见于肺炎球菌和白色葡萄球菌。当病人身体有化脓感染病灶，如疳、痈等，由于处理不当或病人抵抗力下降，局部病灶的化脓菌乘虚入血，随血行到骨组织。本病常见于骨骼生长快的儿童，化脓菌到达血管丰富、血流缓慢的骨干髓端，细菌停留引起发病，实际上是脓血症,脓肿转移至骨。发病部位：胫骨、股骨、肱骨等长骨的干髓端。急性感染后形成脓肿，扩散后形成弥漫性骨髓炎，进一步发展到软组织感染或形成窦道，甚或形成化脓性关节炎，治

3、疗不当可转为慢性骨髓炎。（二）病理一一大幅精简TANG1 .早期特点一一骨质破坏、死骨形成。大量脓栓、菌栓到达骨干髓端，阻塞小血管，引起骨坏死并化脓一一脓肿、骨坏死，形成窦道。2 .早期特点一一新骨形成和骨性死腔。病灶周围骨膜炎症充血和脓液刺激产生新骨，包围在死骨之外，形成“骨性包壳”，成为骨性死腔。（三）临床表现多见于儿童（骨骼生长快）。1 .局部：患处持续性剧痛及深压痛，患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。2 .全身：重！寒战、高热39c以上。烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。（四）辅助检查1 .实验室检查血白细胞及中性粒细胞明显增高（90%）;红细胞沉降率加快；

4、血细菌培养（寒战、高热时取血）；局部脓肿穿刺脓液细菌培养。2 .影像学检查（1） X线检查：早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现。【补充TANQ早期MRI。（2） CT:可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。（3）放射性核素骨显像：由于病变部位血管扩张和增多，应用99m得检查，早期浓聚在干髓端，发病48小时可有阳性结果。但不能定性。（五）治疗原则一一早！早期诊断，早期治疗是关键。1 .抗生素一一早期、广谱、联合、大剂量。为巩固疗效，退烧后3周内不要停药。2 .支持治疗：为增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。3 .局部制动一一减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。4 .

5、手术时机：抗生素治疗4872小时无效时。目的：引流脓液控制病变发展。方法：钻孔或开窗。于骨髓腔内置管，应用抗生素液持续冲洗引流。可闭式灌洗引流或脓液少时应用单纯闭式引流。(六)护理措施术前护理(1)一般护理：卧床休息，多饮水，给营养丰富易消化饮食。抬高患肢，利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。(2)密切观察1)全身变化：观察生命体征，注意高热、血压和呼吸。高热者酒精擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。2)局部变化：患肢疼痛、肿胀等改变。(3)抗感染治疗：应用抗生素，注意药物效果及反应。术后护理(1)引流护理：滴入瓶高于床面6070cm,引流瓶低于床面50cm,引流速度术后第1天快速滴入,以后维

6、持5060滴/分，详细记录引流液性质及引流液量。伤口及时换药。1餐ft-旧胃(2)患肢护理：制动。但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼一一以免肌肉萎缩和关节僵硬。急性血源性骨髓炎重要知识点原创记忆口诀(TANG早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。抗菌早多大剂量,三天无效手术治。二、慢性骨髓炎（一）病因、病理1 .病因急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，开始即是慢性过程。2 .病理死骨、骨性包壳、无效腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕。骨骼破坏严重可发生病理性骨折。（二）临床表现静止期：多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。急性发作期：红肿疼痛、压痛明显，已经

7、暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。同时伴有全身感染中毒表现。贫血、消瘦、营养不良。（三）辅助检查1 .X线：平片显示骨骼增粗、变形、骨质硬化、骨髓腔不规则，可见密度增高的死骨。经窦道插管造影检查，可显示脓腔和死骨。2 .CT:可显示脓腔和死骨情况。(四)治疗原则手术一一病灶清除术，消灭无效腔、去除死骨和炎性肉芽组织。(五)护理措施术前护理(1)卧床休息，给营养丰富易消化饮食，改善身体状况。(2)患肢抬高制动，消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。(3)密切观察病情变化，注意生命体征改变，高热病人降温。(4)控制感染，及时应用有效抗生素，并观察药物反应。窦道加强换药，控制感染。术后

8、护理(1)病情观察，注意生命体征变化。(2)伤口护理，及时换药，观察引流液量及性质，保持引流管通畅。第二节化脓性关节炎(一)病因、病理1 .病因致病菌：金黄色葡萄球菌(85%)。侵犯途径：血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤。2 .病理病理改变分为以下三期：(1)浆液性渗出期：细菌侵入后滑膜充血、水肿、渗出。关节软骨无明显改变，此期如得到合理治疗,关节功能可完全恢复。(2)浆液纤维素渗出期：病变进一步恶化，除浆液渗出增多外，并有大量白细胞和纤维蛋白，渗液混浊，纤维蛋白沉积在关节软骨表面，阻碍软骨代谢，软骨破坏。纤维蛋白沉积引起关节粘连，预后关节功能部分受损。(3)脓性渗出期：炎症侵入软骨下骨质，

9、关节软骨和滑膜破坏，脓性渗出液使周围组织发生炎性改变,关节粘连和破坏导致纤维性或骨性强直，这不可逆的变化使关节功能严重受损，必定遗留后遗症。(二)临床表现多见于体弱多病的小儿。好发于慨关节和膝关节。1 .局部关节剧痛、红肿、功能障碍。关节呈半屈位，拒绝活动和检查。如膝关节化脓性炎症检查可出现浮能试验阳性。2 .全身一一炎症反应明显。乏力、食欲不振、寒战高热39c以上，严重感染可出现澹妄、惊厥、昏迷等神经精神症状。(三)辅助检查1 .实验室检查血白细胞增高，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快。关节腔穿刺抽脓细菌培养，一般可获得阳性结果。2 .X线早期关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，关节骨骨质

10、疏松，当软骨面破坏后，X线显示关节间隙变窄，软骨下骨质破坏后骨面毛糙，X线呈现虫蚀样改变，严重者可有骨性强直。(四)治疗原则1 .非手术(1)早期应用有效抗生素。(2)关节腔内注入抗生素。(3)关节腔灌洗一一表浅大关节，选择两个穿刺点，分别置入滴注管和引流管进行灌洗。每日经滴注管滴入含抗生素的溶液20003000m1,直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。(4)牵引或石膏固定。2.手术(1)关节切开引流术一一适用于深在的大关节。(2)关节矫形术一一适用于关节破坏严重，功能明显受损的病人。(五)护理措施1 .休息与营养急性期病人炎症反应和关节疼痛需卧床休息，并给富含营养易消化饮食。2 .维持体温体温

11、高的病人给予物理降温或药物降温。3 .控制感染遵医嘱应用抗生素，用药期间观察药物滴速和反应。4 .患肢护理为减轻疼痛，防止畸形和病理骨折，患肢制动，保持功能位，牵引固定。5 .【关节穿刺或灌洗的护理】关节穿刺：每日1次，抽出积液后，注入抗生素。关节腔灌洗：每日经滴注管滴入含抗生素的溶液20003000m1,直至引流液清澈，停止滴注后，再继续引流几日，无引流液后拔管。6 .手术后护理：术后患肢制动，伤口观察，引流管通畅，观察并记录引流液量和性状。需:日及时灌洗。细菌培养阴性为止。灌洗者每第三节骨与关节结核一、概述(一)病因、病理1 .病因绝大部分继发于肺结核;少数继发于消化、淋巴、泌尿等系统。2

12、.病理发病部位：脊柱最多见，约占50%其次是膝、雕、肘关节。演变：单纯滑膜或骨结核一一全关节结核。晚期一一病理性骨折或脱位。（二）临床表现以青少年多见。1 .全身低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等。2 .局部疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。（三）辅助检查1 .实验室血红细胞及血红蛋白减少；活动期血红细胞沉降率加快。寒性脓肿穿刺抽脓，抗酸染色可查到结核菌。2 .X-一一早期不明显，发病后2个月可显示。3 .CT与MRI-可早期发现微小病变及X线不易查到的寒性脓肿。（四）治疗原则1 .全身治疗（1）支持疗法。（2）抗结核药物：23种药物联合应用2年，不可间断。2 .局部治疗（

13、1）非手术一一1）固定制动。2）局部注药。（2）手术1）切开排脓。2）病灶清除术。3）其他：关节融合术、关节成形术和截骨术。二、常见骨关节结核（一）脊柱结核一一腰椎最多见。1 .病理椎体结核分为以下两型：（1）中心型：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。（2）边缘型：多见于成人，好发于腰椎。椎间盘破坏是本型的特征。（I）中心型（2）边等型70-2背拄结核病理示意（补充一一寒性脓肿】椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，缺乏急性化脓感染的红热I2 .临床表现(1)全身：低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等。(2)局部1)疼痛，可出现放射痛：腰椎结核一一放射到下肢；颈椎结核一一放射到枕后或上肢；胸椎结核一

14、一背部疼痛，可放射到腹部。2)特殊姿势：腰椎结核一一拾物试验阳性：腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，抬物时挺腰姿势下蹲。颈椎结核一一病人常以双手托腮。3）畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸，严重可驼背。何正常桶re70-5幼儿脊柱法功利典法4）寒性脓肿和窦道。脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。5）瘫痪脊椎结核的严重并发症。3.辅助检查(1) X线CT3 3)MRI:可发现早期病变，脊髓受压情况。4 .治疗原则(1)非手术1)全身：抗结核药。2)局部：卧硬板床制动、固定。颈椎结核一一枕颌带或颅骨牵引。(2)手术1)脓肿切开。2)病灶清除术。3)矫形手术。(二)膝关节结核发病率

15、占第二位，以儿童及青少年多见。1 .病理与前类似。2 .临床表现(1)全身：同前。(2)局部：膝部疼痛。膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。为缓解疼痛膝部半屈状，日久成为屈曲挛缩，屈曲畸形，关节半脱位，短缩畸形;寒性脓肿和窦道；病变静止一一关节强直。3 .辅助检查(1) X线。(2) CKMRI:MRI检查具有早期诊断价值。(3) 关节镜检查一一对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。4 .治疗原则(1)全身：同前。(2)局部：A.单纯滑膜结核一一关节穿刺抽液，注入抗结核药物；滑膜切除术。B.单纯骨结核一一病灶清除术后植骨。C.

16、全关节结核一一早期行病灶清除术。(三)雕关节结核儿童多见，单侧居多。1 .病理单纯性滑膜结核或骨结核一一破入关节成为全关节结核。骨质破坏，出现死骨，形成寒性脓肿。2 .临床表现(1)全身：同前。(2)局部：患侧雕部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。疼痛向膝部放射，患儿常有夜啼，并诉膝痛，很易误诊。晚期于腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。可发现病理性脱位。单关节结核一一脱位一一屈曲内收内旋他显片单相“除将出小美苜米暇学物少11rM肥.内收.内笈崎麻关节结核一一屈曲内收内旋+下肢不等长【两个试验：重要！】1 .“4”字试验病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧骸骨上，检查者用手下压患侧膝部

17、，膝部不能接触床面为阳性。霸力“4手试去印低（21七冕棒2 .托马斯征（Thomas征）病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧雕膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性。ffi70-W(ThomsM【小结】腰椎VS雕关节结核特殊检查对比记忆M才4学斌m力印件制泉也依【口诀】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进！3 .辅助检查(1) X线。CKMRI。4 .治疗原则(1)全身：休息、营养和药物。(2)局部：A.单纯滑膜结核一一关节腔穿刺注入抗结核药物。B.单纯骨结核一一病灶清除术。C.全关节结核一一病灶清除术。晚期+关节融合术。D.病变已静止，关节纤维性强直，稍有活动出现疼痛一一关节融合术或全关节

18、置换术。截骨术矫形。三、护理措施【护理评估】一一无可考点。【术前】抗结核治疗至少2MU【术后】1 .继续抗结核药最少36个月。2 .并发症的护理(1)截瘫：搬动病人或翻身时，保持身体动作一致，颈椎有专人牵引保护(2)关节僵硬。(3)气胸：胸椎结核手术可引起气胸一一吸氧，行胸腔闭式引流。(4)石膏综合征。【实战演习】急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是A.白色葡萄球菌B.乙型链球菌C.金黄色葡萄球菌D.大肠埃希菌E.肺炎链球菌答疑编号700805460201【正确答案】C下列关于急性血源性骨髓炎的描述，哪项是正确的A.最常见的致病菌是溶血性链球菌B.患者早期无寒战高热，后期才出现C.常见于成人D.发

19、病后不易发生病理性骨折E.X线检查2周后才有所发现答疑编号700805460202【正确答案】E急性血源性骨髓炎的好发部位是A.骨端B.骨髓C.骨髓腔D.骨干E.干髓端答疑编号700805460203【正确答案】E化脓性骨髓炎是指什么组织的化脓性感染A.骨髓B.骨皮质、骨髓C.骨幅板、骨髓D.骨、骨膜E.骨、骨髓、骨膜答疑编号700805460204【正确答案】E急性血源性骨髓炎早期诊断最主要的依据是A.全身中毒症状严重B.局部持续性疼痛，患肢不愿活动C.干能端明显深压痛D.白细胞计数增多E.骨髓穿刺抽得脓性液体，查有化脓性细菌答疑编号700805460205【正确答案】E急性血源性化脓性骨髓炎多见于A.10岁以下儿童B.1019岁青少年0.20-35岁青年D.4050岁壮年E.60以上老年答疑编号700805460206【正确答案】A托马斯试验检查是为了检查雕关节的A.屈曲功能B.外展功能0.内收功能D.外旋功能E.内旋功能答疑编号70080