2018电力社区卫生服务站高危人群主动筛查工作方案

1、电力社区卫生服务站高危人群主动筛查工作方案为推进慢性病综合防控示范区的创建工作，积极做好高危人群筛查工作，特制定本工作方案。一、工作目标按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、35岁以上人群首诊测血压、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握慢性病相关的高危人群情况，并对其进行健康生活指导，生活方式干预工作，提高我辖区人群健康水平二、主要指标（一）35岁以上首诊测血压率达到100%，并做好登记。（二）每年对辖区重点人群进行1次免费体检，发现高危人群实施动态管理。（三）设立健康指标自助检测点3个，且逐年递增。（四）按总基数比例，高危人群标准知晓率达90%以上；人群体重、

2、腰围、血压知晓率分别达到90%及以上；人群血糖知晓率达到50%及以上。三、工作内容（一）通过社区实施居民规范化建档发现，询问、现场进行测量身高、体重、腰围和血压等体格检查以及血糖监测，发现高血压、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，及时进行登记及复查。（二）通过门诊诊疗过程及35岁以上人群实行首诊测血压制度主动发现慢性病高危人群，发现高危对象及时登记在册，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，建立电子档案，并做好汇总登记。（三）通过人群体检发现。每年为65岁以上居民组织一次免费体检、单位组织健康体检时主动发现高血压、高血糖等慢性病高危人群，特别是那些无症状的高危人群容易在体检中被发现。（四）动态监测与

3、定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压1次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围1次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平1次，吸烟者每半年询问1次吸烟情况。对具有3项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访1次，随访基本体格检查包括体重、血压、血糖、腰围等，慢性病高危人群半年随访率不低于85%。（五）通过设置健康指标自助检测点发现。向居民免费提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。同时提供相关宣传资料，向辖区居民宣传健康的生活方式。配备必要设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5项指标，并登

4、记检测结果，结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。（六）开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动等干预措施，减少和消除危险因素，并采用有关指标定期进行效果评价。（七）开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，全面推动全民健康生活方式行动。四、高危人群判定标准参照卫生部下发的全国慢性病预防控制工作规范（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；（二）现在吸烟者（三）空腹血糖水平为6.1WFBG<7.0mmol/L；（四）血清总胆固醇水平为5.2<TC<6.2mmol/L；（五）男性腰围>90cm，女性腰围>85cm