医疗机构执业许可证有效期延续申请书范本

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人：XX医院（盖章）申请时间：2010年09月30日福建省卫生和计划生育委员会制医疗机构名称XX医院许可证有效期至X年X月X日登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资合作其他（3）隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他（3）主管单位名称：XX医院经营性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性（3）服务对象社会内部境外人员社会+境外（4）医疗机构地址：XXX电话：XXX传真：XXX邮政编码：XXX法定代表人姓名：张三性别：口男女主要负责人姓名：李四性别：口男女出生年月：

2、X年X月专业：XX出生年月：X年X月专业：临床职务：院长职称：XX职务：副院长职称：主任医师最高学历：本科最高学历：本科占地面积M2建筑面积M2其中业务用房面积M2资金总计力兀固定资金万元流动资金力兀注册资金力兀服务方式口门诊口急诊口住院家庭病床口巡诊口其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目：内科、外科人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士四约人员

3、主任四菊师副主任四菊师主管四约师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土主行西约师副主任西约

4、师主管西约师西约师西约土主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术贝财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其它人员高级职称中级职称无职称工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：医疗机构执业期间业务开展情况上一年度业务工作概况K务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实除开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款Gm门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）基本工资人员开支奖金补贴离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修仪器折旧其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）;平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用