精神障碍诊疗规范2020版——强迫症

1、精神障碍诊疗规范（2020版）一一强迫症一、概述强迫症（obsessive-compulsivedisorder,OCD是一种以反复、持久出现的强迫思维和（或）强迫行为为基本特征的精神障碍。强迫思维是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式动作。患者明知这些思维和（或）动作没有现实意义、没有必要、多余；患者有强烈的摆脱欲望，但却无法控制，因而感到十分苦恼。这类疾病在精神障碍中以病因复杂、表现形式多样、病程迁延为突出特点。世界范围内报告的强迫症终生患病率为0.8%3.0%。国内报告的强迫症时点患病率为0.1%0.3%,终生患病率为0.26%0.32%。强

2、迫症有两个发病高峰期，即青少年前期和成年早期，多发病于935岁，至卬3的患者在15岁以前起病。儿童强迫症的患病率为2%-4%多起病于7.512.5岁。儿童强迫症的男女比例郑:2,但从青春期开始，男性和女性患病率基本相当。二、病理、病因及发病机制强迫症是一种多维度、多因素疾病，发病具有鲜明的生物心理-社会模式特征。包含以下几个方面的因素：（一）生物学因素1 .遗传因素：是多基因遗传方式。强迫症患者的一级亲属患病率比一般人群高出56倍，而且其先证者如在童年确诊则有着更高的患病风险。遗传度可能据原发症状的不同而相异。2 .神经生化因素：许多中枢神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等在强迫症患者都可能存在不

3、同程度的异常，特别是各种神经递质的失衡状态可能是强迫症的重要原因。3 .神经内分泌因素：患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常。4 .神经免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分强迫症患者亚群中起一定作用。5 .神经电生理学：强迫症对刺激的过度觉醒和过度专注有关，额叶皮层的过度兴奋所致。6 .神经影像学：由脑通路功能异常引起，主要是眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常。（二）心理及社会因素1 .人格特点强迫症的人格特点是过分追求完美、犹豫不决、敏感、人际关系欠佳、情绪不稳。经常把自己活动的目标拘泥于自身，偏重于自我内省，特别关注自已的躯体和精神方面的不快、异常、疾病等感觉，并为此而忧虑和

4、担心，以自我为中心，被自我内省所束缚。2 .家庭因素存在不良的家庭环境，主要是对于父母控制的给予和需求之间的不恰当，如家庭成员间亲密程度低、缺乏承诺和责任、对立和矛盾冲突较多、家庭规范和约束力不够、自我控制力差。3 .诱发因素相当一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者。即使是慢性发病的患者也常常可以追溯到来源于日常生活中的各种压力、挫折、躯体疾病等，而且多数在心理压力状态下会出现病情波动。女性主要的压力因素包括妊娠、流产、分娩和家庭冲突等。青少年起病者常见的心理因素包括学习压力、同学关系、恋爱挫折、家庭不和以及父母对子女的教育方式过分严厉、父母教育不一致等。4 .心理学机制精神分

5、析理论认为强迫症是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果，患者因对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足而产生心理压抑，当他们遭遇生活事件后，被压抑的情感体验就会通过转移、置换等心理防御机制而转化成强迫症状。行为主义学说认为某种特殊情境可引起焦虑，为了减轻焦虑，患者会产生逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。认知理论认为，患者常存在许多错误的信念，比如“想到什么行为，这个行为就可能被做出来”“人应该完全控制自己的思想，如控制不住则说明无能”等。强迫症患者存在错误的初级评估，高估了威胁的可能性以及结

6、果；错误的次级评估，低估了自己应对觉察到危险的能力。初级和次级评估又建立在错误的信念之上，错误的信念导致了患者的焦虑和痛苦。人本主义学说认为强迫症患者是由于缺乏安全的需要，他们不信赖自己及外部世界，有一种对自身内部的冲动和情绪的恐惧，怕这种冲动和情绪会失去控制。为了便于控制自己的世界便压缩外部世界；为了避免恐惧，他们安排、规范自己的世界，使它变得可以预测并可以加以控制。三、临床特征与评估（一）临床特征强迫症是一种以强迫思维和（或）强迫行为为主要特征的精神障碍。症状形形色色，涉及多个心理学领域，如感觉、知觉、情感、社会关系和多种动作行为。症状的异质性很强。1 .强迫思维是指反复出现、持续存在、不

7、恰当地闯入头脑中的一些想法、表象和冲动。常见的强迫思维包括:怕脏，怕给自己和他人带来伤害，要求对称、精确、有序，对宗教或道德的关注等。2 .强迫行为是指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动，这是为了阻止、抵消和控制强迫思维所带来的不适感和焦虑而出现的一些仪式性的反复行为动作。常见的强迫行为包括：清洁（如洗手或洗澡）、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。3 .强迫意向是指在某种场合下，患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动，却不能控制这种意向的出现，苦恼不堪。4 .强迫情绪是不必要的担心和恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或道德的

8、事。患者普遍能够认识到以上的表现都是自己大脑的产物，并且这些表现往往是不合情理的或者是过度的，但是这种自知力因人而异。自知力在完整、不完整（不确信其症状是否合理）和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型。（二）临床评估1 .病史采集需要对强迫症的发生、发展、既往治疗过程和心理基础等进行全面的评估，包括治疗史、既往史、共病评估、心理社会因素和安全性评估等。2 .症状筛选和症状记录应详细地记录患者现在和过去的症状表现，记录症状的多样性和症状群，记录患者每天花费的时间，设法摆脱强迫的努力程度、抵抗行为，以及最终的效果等。同时，需要记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境。止匕外，应记录患者在工作、家庭

9、和社会关系方面的影响，以及对情绪的影响等。3 .量表评估（1）耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS。Y-BOCS由Goodma商制的针对强迫症各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表，有10个条目，包括症状检查表和严重性量表两个部分。严重性！表通过痛苦、频率冲突、抵抗等维度来评估。每个条目均为04分，所有的条目合成总分（范围为040）。症状检查表包括62种虽迫思维和强迫行为，患者根据目前症状的有无进行选择。根据Y-BOCSO,可将强迫症分为轻度、中度、重度。轻度：615分（单纯强迫思维或强迫行为仅需要69分，症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响；中度：1625分（单纯强

10、迫思维或强迫行为仅需要1014分，症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响，导致患者可能无法有效完成原本的角色功能；重度：25分以上（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上），症状非常严重，完全无法完成原有的角色功能，甚至无法生活自理。治疗痊愈的定义为Y-BOCSW8分以下、症状不再满足疾病的诊断标准、患者功能完整、没有或较少出现焦虑和抑郁症状。治疗有效的定义为Y-BOCS总分与基线比较的减分率A25%A35%（不同研究标准不同）。（2）其他量表评估焦虑抑郁和生活质量、社会功能等。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断要点患者有强迫思维或强迫动作，或者两者均存在。有明显的痛苦烦恼,一天花费

11、1小时以上或明显地干扰了正常的日常活动，并且症状并非由于某种药物或躯体情况所致。无法用其他精神障碍的症状解释。注意事项：需要关注自知力的水平和患者新发或既往的抽动障碍。（二）鉴别诊断1 .广泛性焦虑症表现为持续的担忧、紧张、预期焦虑不安、“漂浮”样困扰，涉及担心的内容广泛、多不固定，很少有自我抵抗的感觉。2 .躯体变形症只专注于身体的瑕疵。3 .囤积症是对无意义或无价值物品的囤积，患者难以舍弃。4 .拔毛癖专注于拔除毛发。5 .进食障碍是专指对食物的纠结。6 .疑病症主要是疾病的先占观念，对健康的过分担忧或对疾病的恐惧，伴反复求医或因忌讳疾病而刻意回避求医。7 .精神分裂症主要鉴别点为有无其他

12、精神病性症状（包括幻觉、妄想和言行紊乱等）、患者是否为之痛苦或淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等。五、治疗原则与方法强迫症的治疗原则包括：创建治疗联盟，提高治疗依从性；药物和(或)心理治疗的综合长期治疗；个体化原则；定期评估患者疾病和共病；创建合适的治疗环境；协调患者医疗与其他社会机构的关系。(一)药物治疗原则是足量足疗程、选择适合药物，及时处理药物治疗的不良反应，停止治疗需要评估，每次治疗前需要再次充分评估，定期随访。建议急性期治疗10周12周，绸t期1年2年。严重和难治性病例需要更长时间。1 .一线药物舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀耐受性好，所以推荐首选。尽管所有的SSRI显示出相近

13、效果，但针对不同个体可能存在疗效差异，并且患者对每种药物的耐受性不同。表7-1SSRI治疗强迫症的剂量SSRI起始剂量和增加剂量(mg/d)常用目标剂量(mg/d)最大剂量(mg/d)氟西汀20406060氟伏沙明50200300帕罗四口20406060舍曲林502002002 .二线药物(1)氯米帕明。从25mg睡前服用开始，逐日增加25mg,一周内日剂量达150mg,可分23次服。日剂量为150200mg,最大剂量为250300mg(2)其他抗抑郁药。尚未获得FDA和CFDA的适应证批准。有随机对照试验等高质量证据支持的治疗药物有西醐普兰、艾司西醐普兰、文拉法辛和米氮平。3 .联合应用药物

14、主张单一用药原则，当足量足疗程的单药治疗方案效果不佳时，可以考虑联合用药。根据研究证据，结合临床实践，权衡疗效和安全性，非典型抗精神病药是最常用且增效作用最确切的药物。SSRI联合抗精神病药物可以增强疗效。报告有效率为40%55%常用药物包括氟哌咤醇、利培酮、唾硫平、奥氮平、阿立哌嚏（这些抗精神病药物尚未获得FDA和CFDA的适应证批准）。疗程应达到46周。特别是对伴有抽动障碍及有冲动障碍或分裂样人格障碍的患者尤为适用。从目前的文献证据和与抗精神病药联合SSRI的方案相比，氯米帕明联用SSRI在疗效上具有优势，但在安全性上有劣势，所以一般在抗精神病药的联合方案后推荐，并且氯米帕明剂量要小。苯二

15、氮？类药物也可用于SSRI的联合用药治疗。（二）心理治疗心理治疗是强迫治疗康复的重要方法和措施。强迫症的心理治疗有很多方法，其中认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy,CBT）是一线的心理治疗，主要包括暴露和反应预防（exposureandresponseprevention,ERP。治疗原理包括认识评价模型、识别闯入性想法、认知重构策略等。实施认知行为治疗有以下要素：教育阶段。强迫症的症状及应对方案，解释治疗重点、合理治疗程序；暴露阶段。按照引发焦虑程度从最小到最大排列症状清单，帮助患者暴露在诱发焦虑及强迫行为的情境中，学习忍耐焦虑体验；反应预防。逐渐减少、消除强迫行为；认知干预。重新评估涉及情境中诱发强迫症状的危险观念。（三）其他治疗方法对于难治性强迫障碍，可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如深部脑刺激（deepbrainstimulation,DBS等治疗。对于符合改良电抽搐治疗（modifie