类风湿关节炎诊断及评价标准

1、类风湿关节炎诊断与评价标准一、诊断标准：1.ACR(美国风湿病学会，1987)诊断标准：(1)晨僵，持续至少1小时。(2)至少三个关节区的关节炎：关节月中痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个。(3)手关节炎。关节月中胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节。(4)对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎(近端指间关节、学指关节及跖趾关节不要求完全对称)。(5)皮下结节。(6)RF阳性(所用方法在正常人的检出率5%。(7)手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA

2、但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。2 .国内诊断标准(全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988):症状：以小关节为主，多为多发性关节月中痛或小关节对称性月中痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。体征：受累关节月中胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR皿沉)多增快。X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期：早期：绝大多数受累关节有月中痛及活动受限，但X线仅显示软组织月中胀及骨质疏松。中期：部分

3、受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。3 .ACR/EULAR美国风湿病学会/欧洲风湿病防治联合会，2010)新标准：美节更累物分(0)血清学至少U要1条）1个大关制0RF和ACPA均用性02alM大关节1RF和/或ACPA低滴度阳性213个小关节伴或不伴大关节受累12RF抑或ACPA高滴度（超过正常值3倍以上）阳性34-1。个小关节【伸或不停大关节受累3>1。个美节至少一个小关节受累）ZA5急性时相反应物（至少需票1条的分）症状持黑时间1分）心砰和ESR均正常0<6周

4、0CRP或ESR增高11总得分6分以上可确诊RA注：名词解释：受累关节数：指评价时压痛和月中胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节；关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、牌、踝；小关节指MCPPIP、第一指问关节、跖趾关节2-5及腕；滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗CCPK体中至少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳性指RF或抗CCPK体中至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍.二、评价标准：目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。RA的活动性是表示某一时

5、间点上疾病发展的速度。临床上，RA的活动性既可以反应在关节月中痛、血沉增快、CR咏平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行估测。当前，关节评价、放射学检查、实验室检测和患者问卷调查四种类型的评价方法广泛应用于RA患者的疗效评估。这四种类型的评价方法均有其优缺点，因此,通常将这些评价方法集中在一起对RA患者进行评估。比如：美国风湿病学会（TheAmericanCollegeofRheumatology,ACR骇心评分和疾病活动指数（diseaseactivityscore,DAS痔。1.ACR20/50/70:ACR20的定义：患者关节月中胀及触痛的个数（28

6、个:PIP,MCP,腕，肘，肩和膝）有20%的改善以及下列5项参数中至少3项有20%勺改善：1 、患者对疼痛的自我评价(VAS;2 、患者对目前疾病总体状况的自我评价(VAS;3 、医生对患者疾病总体状况的评分(VAS;4 、健康评估问卷(HAQ;5 、急性期反应物(ESRCRP。ACR50、ACR7床用同样的标准分别定义为50炊70%勺提高。2.疾病活动度指数(DAS2W算法)：»对28个关节(PIP、MCPt腕，肘,应和膝)肿痛数进行评估»DAS28>3.2为活动,>5门高度活动,<26缓解病情改善的评估t治疗反应良好:ADAS28L2：A治疗反应股：

7、0,6<&DAS28<=L2>治疗无反应：ADAS28<=0.6DAS284=(0.56*sqrt(t2S)+0.28*sqri(sw28)+0.70*Ln(ESR)+0.014*GHDAS2sm=956gartH28)+0.28*sart(sw28)+0.70*Ln(ESR)*LOS+0.16DAS28-CRP(i)=0.56*sqrt(TJC2B)+0.28*sqrt(SJC2B)+0.36*ln(CRP+l)+0,014*GH+0.96DAS28-CRP(3)=0.5&*sqrt(TjC2B)+Q.2S*5(pHSjC2e)+0.36*ln(CRP

8、+i)*1.10+L153.Ritchie关节指数：这个指数记录各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更客观地评价疼痛程度，本指数采取了3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderandwinced)以及压痛、畏缩和躲避(tenderwincedandwithdrew),分别记1分、2分和3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀

9、较轻。(见表474)<47-J丁二无一fiS一焉赢缩.福W瓦而iTF-vTflto分)n分)士奇】舞避臼分)忌分二”FT_-'"-F-rrMl_-fifF旗关节.lempoTDcnafidibtdar'Ccini:押帷(叩曲e)峋例处节心如uA#Ykwat)'Kim)晅嶂情怦关节IscwrnifrcJflvicniJfirpini)*美V(shiHH)s右附控为(Hbowf)左TrIS关节左右安岳美节WCPgMj&右空修阿美1Hfw左右*美节(kncrs)左右森关节皿力西)左右翻肘关节ftaocakftiml.iotnLi)左右中财骨关节1nii

10、dlBrsnijoiftUi)左61IS附美ft(.MTPj-nt)左右息分4.Lansbury关节指数:由Lansbury及其同事们在1956年发表，其主要依据是根据各关节关节软骨的面积确定各关节的指数。他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的铝箔的重量获得了相对准确的关节指数，见表476S47-6LavNlwry关节fltlt指我-L股(UppcFcxtremjhy)每个：to畸指同关节任"心irminaJinteipkiLengeal2屁工)年个近端指间关节(EfHt：proninirilinterphatangciljoint)S个常市去节fEftchmn累ErpnphM

11、*n的fI"iin。每个Bl掌关节(EachcarporrMHamjoint)隼甘旬美爷横故面犯fTtarisvezintcrauprijdhIarea)原关书在拄节(科Mw)关节(ShM&r)府做XiF(yrumiim抵ulAr)的朝关尊StcnKAzlcMtulHrMFSU关¥(1empoJtMTmjibuWr)TSttLnwrrritrfrniyj福个远端ft：间关节CF-ii4?：hIrmiNin(rrp-fviIhflR丹i|jcwnl)第一近婚!1:间关节(FirstpTuaim日Iinic中h4向阴cljciim)余F的全能近端阳H美节pKQNimal

12、intcrplifl.ringedjduils)第1Rflih关节£FirstrntaLar%ifjhalan-Kefljuinl：151240.5揩教娥表UpperextreEiuiy)余串的全部跖ft关磔CRemfliningmeraEArnpluilangrat出5附题美F面RTarso*neiiitflljTcitateJ25跖骨间1美,WttfitRdraiiswrsrirUEMEiJpnsmm)2即舟fli关节tTalociRvictilar心底neorubc*d)21在JK关节(TalccalcETiea!；IS跟关节解nick）35嶙美节及做带fKn®wit

13、hpHiidla)104载美节（Hip）82计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“,这样就得到了代表关节受损程度的一个百分比。这个百分数对于估计类风湿关节炎病人的疾病进展情况（spread）有效，在发病初期也可N代表疾病的活动性，但大于关节畸形的发生率。而随着疾病的进展，关节畸形及活动受限的发生率会逐渐超过这个值。如果希望将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评估就变得相对复杂。依靠影像学方法等可以较准确地确定关节受损程度，但操作上比较麻烦。通过研究，Lansbury及其同事认为可以将症状粗略地分为4级（表47-7）,而具体到一个病人时分类只能依靠临床医生的分析以及经验

14、。费LwMbiiry关节症状分掘美节Ia微小。%-25驾口里彳停嘴比，一52而K中等51、一才附N面产事而，一带个国军指时美节(EavhicrmialmmphulAnljoin。0,20.50.7i母个近解I括阿美节1EtkuhproximalincerphAknigcaljoint)0+5J1.£2每个素指美节f&ehtmacafpwphakngH!2口。匚32.53.t5每个前拿关节(EathcftrpunierADarpdjoitiit)1234事怦闻关节横裁施RfTransverwiotencHjpaijtsintarea)3.77.511,215Bl美方WEh)1.

15、77JII.215肘关左Elbow）13263952的美不（Shou1122箝45扈钿卡UfAjcttimikljivirtjkrJ123摘黑去节(StrrnocUvBculflr)3692J#下第美节(T？m.poromiirdibul<»r)1234每个垢喈趾间美节tE*&lerriiiutifiTtrphAhmd到“口0.10.20.305都"近崎舱间美节fFiEproxtruEintEjhRlangwJjoint)0,71.52.2i幅十上下的近雄留尚美节7E»rE*ifii，wP!PJ02nA0.71第一新趾美,FtFimHim）24&am

16、p;每千余F的跖趾美inEm出rwzm明MTPj1.32.5J全部第跖关节闻联1：3工S0111七回3113&1jcMTltareatQgttJlCT.）6J21«25跖停因美节故搬面租（T球3中广rwinTEAEM仆E*2）36y12距舟飘呆节fT黑皿）5101521用跟先节（TslKakanta1】*5913.513物关节Snk】58.71725J35藤美节没修骨（K力安wihptitlh）265278出槁美加Hip）2G416282计算疾病程度的时候，同样将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%,得到代表关节受损程度的百分比5 .Thompson指数：Thompso

17、n及其同事经过研究发现以下指数与类风湿关节炎的C反应蛋白（CRP）最为符合。该指数的优点在于：依关节面积考虑权重；分级时必须同时有疼痛和月中胀；除外难以测量月中胀的关节（颈椎，肩关节和骸关节）。Thompson指数，使用的关节较少，每个关节对应其数量系数以表示关节的面积，这样可以更准确地显示滑膜受累的多少。（见表47-8）ft47-HI'hortifiMHk描ft（蜀美"面积相关，R-3介）权质工评分肘关节左48占缝无节左32右32拿曲美做分并计算;在S右S逅端指间关分讦汁算）左5右5膝关节在95右95踝关制龙32右32第跖".鬟节左右第2-S耳国.关节左5有56

18、.影像学评价：RA中的炎症性病变可以反应在红、月中、热、痛及触痛等表现上。然而，关节侵蚀并不一定伴有明显的炎症表现，例如，足部受累发生率很高，但临床表现通常并不明显。RA中出现侵蚀一般发生在起病2年以内。因此，及早获得影像资料对临床尤为重要。进行影像学评估时，人们多以手和腕部作为检测部位，当然也有方案包括其他关节如膝关节或颈椎关节等。（1） Steinbrocker将RA中手和腕的X线表现分为4级:I级，仅有骨质疏松，没有侵蚀；II级，骨质疏松，轻度软骨及软骨下骨侵蚀；III级，骨质疏松加软骨及骨侵蚀；N级，VI级，表现加关节强直。（2） Sharp方案是分别给侵蚀和关节腔变窄打分，用记分的方法衡量影像学表现。手部和腕部的27个部位被作为评分位点：没有骨侵蚀为0分，广泛的骨质侵蚀和丢失为5分，界于两者之间的情况为24分。对关节