脊柱结核手术治疗

1、脊柱结核手术治疗目 的v手术治疗目的在于:v 清除病灶；v 防止或减轻脊柱病理性骨折、畸形；v 解除脊髓、马尾神经压迫；v 恢复和重建脊柱的生理功能目 的v 在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，可以显著提高脊柱结核的治愈率。术前准备v常规的术前准备v抗结核药物有效抗痨至少在术前应用46周以上v患者的全身状况和血沉应有好转(血沉4050 mmh以下，血红蛋白不低于100 gL)v对长期卧床的截瘫或脊柱不稳患者，应指导其作抬头扩胸、深呼吸和上肢运动，增强其心肺适应能力术前准备v对营养低下者，应纠正营养不良状态，必须纠正贫血和低蛋白血症等，必要时可输

2、血和(或)人血白蛋白以调整全身状态v对有混合感染体温升高者，应先引流控制混合感染，只有充分有效控制感染情况下，方可施行手术。手术适应证v(1)有明确结核病变部位和寒性脓肿；v(2)病灶内有较大的死骨或空洞；v(3)窦道形成并经久不愈；v(4)出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象;v(5)病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。手术禁忌证v全身情况差，有明显贫血或低蛋白血症，心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病，不能耐受手术者;v其他部位有活动性结核病灶者；v对抗结核药产生耐药性，抗结核治疗无效者;手术禁忌证v对某些病情较轻，药物治疗效果明显者，小儿患者以及全身情况较差、重要脏器疾患而手术可能发生

3、严重并发症者，均宜非手术治疗手术时机v通常选择在寒性脓肿破溃之前手术v应在结核菌产生耐药性之前手术v在脊髓受压或在完全截瘫之前手术v一旦发生截瘫者应尽早施行手术脊柱结核手术时机选择v(1)抗结核药物规范治疗必须4周以上；v(2)肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定； v(3)骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制； v(4)患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；v(5)糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；v(6)近期心肺、肝肾功能及电解质等均无异常。手术及内固定的使用v手术清除病灶，

4、引流脓肿，神经减压，矫正畸形，并修复或重建病变节段的生物力学功能;内固定作用v使用内固定物可以术中矫正结核引起的后凸畸形，确保术后脊柱稳定功能，防止术后植骨块移位、骨折或塌陷，预防晚期后凸畸形的发生；v内固定物的使用，使得患者可以早期下床进行功能锻炼和康复训练，尤其对于伴有神经功能损害的患者可以尽早进行针对性康复治疗，最大程度的改善患者神经功能。v研究表明脊柱结核患者使用内固定物是安全有效，无论使用前路或后路内固定物，包括感染和结核复发等与内固定物相关的并发症发生率均很低内固定适应证v(1)脊柱后凸畸形严重，如果结核破坏致丧失一个椎体可能导致3035度的后凸畸形，后凸畸形引起腰背痛或神经损害，

5、影响呼吸功能，应用内固定可有效矫正后凸畸形，防止在术后的病灶愈合过程中加重畸形。内固定适应证v(2)脊柱稳定功能丧失，以往植骨融合时植骨块滑脱、塌陷、折断，导致畸形加重，因此，在植骨的同时应用内固定。v(3)瘘道形成的脊柱结核，对于瘘道形成者，在处理混合感染之后，常需扩大病灶清除，采用前方、前外侧或侧前方减压常常破坏脊柱稳定，应用内固定可保证术中彻底减压并获得充分稳定。内固定适应证v(4)有明确恶化倾向者， I期病灶清除植骨；积极行病灶清除术，调整化疗方法；II期行内固定重建稳定性。v(5)已有明显成角畸形，需要手术矫正的脊柱结核所致畸形，应作内固定并加以矫正。手术后处理问题v术后一般应该卧床

6、休息。例如，根据不同解剖位结核病变，术后处理也有很大区别。v儿童颈椎结核术后可以支具或石膏制动。一般需要3个月左右，最好每月拍x线检查，证明患者的病灶已经稳定，植骨已经融合，血沉已经恢复正常时，才允许其下地活动。v胸腰结核术后通常需卧床23个月，下地活动时需要支具保护。一般要维持保护1218周。术后应该继续使用抗结核药物，并且根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时问。手术后处理问题v为了防治感染，术后可以使用抗生素710 d。v加强营养和全身支持治疗。v手术后病情恶化或术后复发者大约80 是化疗不足，病灶未能控制所致。v定期复查肝肾功能、血沉和x线片以了解病灶愈合和病变稳定情

7、况。v鼓励患者树立战胜疾病的信心，加强功能锻炼术后的康复训练指导方案（1）v术后保持正确体位，维持脊柱的稳定性。为患者翻身时要两人同时操作，因手术切口大，术后伤口疼痛等原因，一般侧卧30度50度即可，必须在背部及腰骶部同时垫上相同厚度的软枕。v注意保持脊柱的水平直线位，避免扭曲、旋转；v术后仍需卧硬板床，小儿患者必要时需卧石膏床。v协助一切生活护理，保持皮肤、床单的清洁，干燥；继续正规抗结核药物治疗及营养支持。v在加强心理护理的基础上进行康复训练指导v。因脊柱的稳定性尚不牢固，嘱患者翻身时仍重点要注意保持脊柱的水平直线位。术后的康复训练指导方案（2）v术后23周可在床上做肢体的抬高，伸屈，张弛

8、运动，以个体接受能力为度v预防神经根粘连训练：v 直腿抬高运动及加强直腿抬高运动。角度由能离开床面开始，逐步增加抬腿幅度，注意抬高腿后维持度，持续35 rain再放下，逐渐增加次数，双腿交替进行。v 抱膝屈胸运动。做该运动时以感觉有坐骨神经牵拉为宜，双腿交替进行。v 对抗性直腿抬高运动。外加阻抗力，增加运动强度及难度。v 压膝压髋运动。即诊断学中“4”字试验法。 平腿背v屈运动 ，双腿伸直，双足尽量做背屈运动，并持续数分钟。术后的康复训练指导方案（3）v加强腰背肌训练，增加脊柱稳定性。v行五点支撑抬臀训练：开始时，予以一定的辅助力抬臀直到能自主完成该动作，每次四五下，以不疲劳为度，此阶段该动作

9、不宜做得过多，每天上、下午各一个周期，不可强行做三点或四点支撑法训练，避免发生意外。术后的康复训练指导方案（4）v术后第4周评估前期训练效果，重新制定后期训练计划。此期患者已掌握常用动作的锻炼方法及运动的程度，此时除加强床边训练的强度外 可在胸腰髂支架外固定保护下起床，进行负重站立训练： v1.掌握正确的起卧姿势。v2. 在床旁进行抬腿及屈膝屈髋运动。 v3.下蹲运动，注意脊柱保持直立。v4. 甩腿运动，双手扶栏轩或叉腰，前后尽量甩高腿，交替进行，注意稳定性，防止摔倒。v5.摆腰运动，双手扶栏杆，双脚平行站立左右旋转腰部 v6.倒退缓慢行走训练v通过上述训练慢慢恢复个人生活自理能力，注意胸腰部

10、不能过度前倾、后伸、旋转脊柱结核疗效判定v目前脊柱结核治愈标准多采用1974年天津医院骨科编的临床骨科学(2)结核中的标准：v 患者全身状况良好，食欲尚佳，血沉正常；v 局部疼痛、肿胀消失；v 影像学检查提示软组织影不宽，无死骨，脓肿消失， 钙化，植骨成活；v 起床活动1年或参加工作半年后仍能保持以上3个条件。脊柱结核疗效判定v也有部分学者应用1996年赵定麟主编的脊柱外科学里提出的治愈标准：v术后半年结核病灶无复发，血沉在正常范围，x线片显示病变已骨性愈合，恢复正常活动和轻工作36个月。v目前随着CT及MRI等影像学的发展及广泛应用，主要应当根据X线、CT及MRI等影像学资料判定植骨处是否骨

11、性愈合并结合临床症状是否得到有效改善来综合评判更为合理脊柱结核术后未愈及复发v脊柱结核术后未治愈的判定标准为：v经手术治疗后全身及局部症状未能有效改善，甚或出现全身症状加重，伤口流脓不愈，窦道形成及出现混合感染，影像学资料证实病灶中依然存在脓液、死骨等坏死组织。v脊柱结核术后复发的判定标准：脊柱结核术后病变一度治愈，1年以后因某种原因，导致原病灶复活并出现相应症状。脊柱结核术后未治愈、复发的危险因素v文献报道脊柱结核未愈及复发率为12825v(1)耐药菌株的产生；v(2)围手术期化疗不正规；v(3)病灶清除不彻底，尤其是病灶范围广、多节段病变的病例；v(4)脊柱稳定性的严重破坏和术后病灶部位稳定性v未得到有效恢复；v(5)手术时机不当；v(6)自身营养不良以及其他。未治愈、复发的治疗策略v减少脊柱结核术后复发的主要措施有：v 加强营养支持；彻底清除病灶；可靠内固定重建脊柱稳定性；术前、术后规范化疗。近年来内固定技术在脊柱结核稳定性重建中的应用提高了脊柱结核治愈率，减少了术后未愈