医疗健康档案建立与管理教材

1、第十章第十章 全科医疗健康档案全科医疗健康档案建立与管理建立与管理 本讲主要内容第一节 建立全科医疗健康档案的目的和意义第二节 全科医疗健康档案的内容第三节 全科医疗健康档案的管理第四节 计算机化的健康档案第五节 ICPC第一节 建立社区居民健康档案目的1.掌握居民的基本情况和健康现状2.开展全科医疗服务3.为解决社区居民主要健康问题提供依据4.为全科医学教学和科研提供信息资料5.为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据6.为司法工作提供依据第二节 居民健康档案的基本内容一、个人健康档案二、家庭健康档案三、社区健康档案全科医疗健康档案的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 problem-

2、oriented medical record, POMR 应用：1968年由Weed首先提出的，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加家庭问题项目。优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。全科医学的医疗记录具备以下几个特点 第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来第二：病史记录要有连续性、不重复第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素第四：便于交流信息第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确第六：要有开放性第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量POMR的内容一般包括 病人的基础资料 问题目录 问题描述（SOAP形式） 病程流程表

3、等。 一、个人健康档案 封面 封面格式参考表101，项目填写要完整，不能漏填。 档案号最好“按年社区代号家庭代号个体编码”填写， 如199902002503 表 101. 个体健康档案封面 自费 公费 合作医疗 医疗保险 个体健康档案 ：199902002503 身份证号： 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档医生 建档日期 表 102. 备 忘 录1. 血型2. 变态反应史3. 药物过敏史4. 月经史5. 生育史6. 特殊病史7. 计划生育手术史8. 免疫接种9. 特殊职业史10. 其他封二（一）病人的基础资料问题目录 一般放在健康档案

4、的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。包括： 主要问题目录 暂时性问题目录 长期用药清单问题目录q目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observed facts），“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。q几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。（二） 主要问题目录（master problem list） 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 内容包括已明确

5、诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等目录中的问题是需要诊断或管理的 它可以是 1个确定的诊断 1个目前存在的症状或体征 1项异常的实验室检查结果 1个影响健康的危险因素； 也可以是: 心理问题(如抑郁)、 经济问题(如无固定经济来源) 或社会问题(如婚姻不和谐)等。问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01 序号问题目录发生时间记录时间好转时间备注1甲状腺肿大 95年以前 98-11-3 无变化 2急性粒细胞性白血病 95年 98-11-3 恶化

6、 3头痛 98-11-1 98-11-3 98-11-21 入院前3天呈进行性加重 4右眼眶部包块 98-11-3 98-11-25 5支付医药费困难 98-11-3 6情绪悲观、绝望 98-5 98-11-3 抑郁 7右眼球结膜出血 98-11-7 98-11-8 98-11-158右下肺感染 胸片发现，无症状 表 101. 主要问题目录表 第 1 页 问题问题 编号编号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 处理情况及处理情况及日期日期 问题转归问题转归 ICPC 编码编码 1 1995/05/01 1999/12/01 高血压 2 1996/06/05 1999/12/1

7、5 血尿 3 （三） 暂时性（或自限性）问题目录 （The Temporary or Self-limited Problem List） 是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索 表 101. 暂时性问题目录表 第 1 页 问题问题 编号编号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期 处理经过处理经过 转归转归 ICPC 编码编码 1 急性胃肠炎 1996/07/08 1996/07/08 口服黄连素 24h 症状消失 2 上呼吸道感染 1997/12/10 1

8、997/12/11 对症处理 3 天后痊愈(电话) 3 （四）长期用药清单(The List of Long term Medications) 如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分（五）病情流程表（五）病情流程表问题1高血压日期时间血压心率用药与建议备注（六）问题描述及进展情况 问题描述 SOAP的形式 S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和

9、社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。 O：代表客观资料(Objective data) 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。 A：代表对健康问题的评估（Assessment）： 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。 P:代表对问题的处理计

10、划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。POMR记录方式的优点1.格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；2.利于同行和国际间的交流；3.此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。4.记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；5.适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理。表 106. POMR健康问

11、题记录方式SOAP书写范例 问题 1 高 血 压 S 头痛、头晕 1 月余 饮酒史 20 年，近 10 年来每天 2 餐饮（白）酒，每次 2 盅（约 2 两） 菜肴味咸 父亲 65 岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压 180/110 mmHg，HR 96 次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II 期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 P 诊断计划： 1. 心电图检查、X 胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划： 1. 口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过 6g/

12、日 3. 低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4. 控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1. 有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2. 生活方式和行为指导 3. 自我保健知识指导 4. 病人家属的教育 问题 2 血尿 S O A P （七）周期性健康检查记录 年龄项目4041424344血压心率血糖乳腺肿块宫颈粘液涂片（八）保健卡序号时间保健项目医师签名备注（九）转诊、会诊、住院记录序号转诊日期原因转诊目的地转回时间转诊诊断处理备注（十）慢性病人管理记录、检查化验单个人健康档案 封面、封二封面、封二 （一）病人的基础资料（一）病人的基础资料 （二）主要问题目录（二

13、）主要问题目录 （三）暂时性问题目录（三）暂时性问题目录 （四）长期用药清单（四）长期用药清单 （五）病情流程表（五）病情流程表 （六）问题描述及进展情况（六）问题描述及进展情况（SOAP） （七）周期性健康检查记录七）周期性健康检查记录 （八）保健卡（八）保健卡 （九）转诊、会诊、住院记录（九）转诊、会诊、住院记录 （十）慢性病人管理记录、检查化验单（十）慢性病人管理记录、检查化验单二、家庭健康档案 以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。 无统一格式，但为必备内容家庭健康档案

14、的内容1. 封面2. 家庭的基本资料3. 家系图4. 家庭主要问题目录5. 家庭评估资料6. 家庭各成员的个人健康档案 1. 封面 档案号 户主姓名 社区 家庭住址 联系电话 建档医生 建档日期2. 家庭的基本资料（family profile） 包括家庭住址、居住环境、家庭设施、家庭经济、家庭生活周期、家庭成员的基本资料等。 包括3或3代以上所有成员； 所有家庭成员的姓名年龄或出生日期； 任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因； 家庭成员的主要疾病或问题； 标出在同一处居住的成员； 结婚和离婚日期； 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 使用的符号及其图例。3. 家系图-设计原则 主要记录家庭和家

15、庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。4. 家庭问题目录 5. 家庭评估资料 APGAR评分等6. 家庭各成员的健康档案三、社区健康档案 建立社区健康档案（Community Health Records），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。社区健康档案的内容 1、社区基本资料 2、社区卫生服务状况 3、社区居民健康状况 1）社区的自然环境状况（平面结构图） 包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环

16、境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。1.社区基本资料 2）社区的经济和组织状况 包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。1.社区基本资料 3）社区人口学资料 包括人口数量、年龄及性别构成、社区014岁以及65岁以上负担人口构成、文化构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。 1.社区基本资料v包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。v社区卫生服务统计资料

17、 门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。2.社区卫生服务状况3. 社区居民健康状况 1） 出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死因谱 2）疾病统计资料：疾病谱、发病率、患病率、病死率、生存率等。 3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。3. 社区居民健康状况第三节 社区居民健康档案的管理 1. 健康档案建立过程中的管理 1) 健康档案建立

18、过程中应遵循的原则2) 健康档案建立过程中的管理措施 2. 健康档案归档过程中的管理 3. 健康档案使用过程中的管理 1. 健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则：1) 逐步完善速度原则2) 资料收集前瞻性原则3) 基本项目动态性原则4) 客观性和准确性原则5) 保密性原则 建档方式：A. 个别建档；B.普遍建档。 建档管理：（1）加强全科医生对建立健康档案重要性的认识；（2）制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；（4）制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合。 2. 健康档案归档过程中的管理归档方式：（1）以家庭为单位，将个体健康档案放入家庭健康档案；（2）以个人为单位，将家庭档案归入个人健康档案。归档管理：（1）编号；（2）应备专门的档案柜；（3）编制姓名索引，方便查找；（4）专人管理；（5）经常进行质量检查。 社区健康档案一般每