主管护师内科护理学第一章呼吸系统疾病病人的护理

1、第一章呼吸系统疾病病人的护理第一章呼吸系统疾病病人的护理概述、急性呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、支气 管扩张症、肺炎、肺结核肺脓肿、原发性支气管肺癌、自发性气胸、呼吸衰竭、呼吸系统疾病病人常用诊 疗技术及护理。第一节概述包括：呼吸系统的结构与功能呼吸系统疾病病人的症状评估一、呼吸系统的结构与功能（一）呼吸道：以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。记忆：环-坏环甲膜在声1 .上呼吸道：由鼻、咽、喉组成，主要生理功能是对吸入气体加温、湿化、净化的作用。 带下方，是喉梗阻时进行穿刺的部位。将呼吸系统分为上、下呼吸道的标记是A.甲状软骨B.会厌软骨C.环状软骨D

2、.锁骨E.胸骨正确答案C答案解析 呼吸道：以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。2 .下呼吸道：起自气管，止于呼吸性细支气管末端。包括气管、支气管、细支气管和肺实质。气管逐级分支到肺泡共 23级,构成气管-支气管树状结构。 黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御机制。重H里Mint外胃肉丸气国哩Jty-上&总义气，FfiMn*5L看上升灵/4I*总曳r*嘉琳上时点气睥弼底曜夏r*气支气变下列关于左、右主支气管的描述中错误的是A.气管在隆凸处分为左、右主支气管B.右主支气管较左主支气管粗、短、直C.进行气管插管时，若插入过深时易误插入右主支气管D.异物易吸入左主支气管.E.肺脓肿好发

3、于右肺与右主支气管的结构特点有关正确答案D答案解析异物易吸入右主支气管。下列关于呼吸道的结构和功能叙述错误的是A.呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道B.上呼吸道的主要功能是对吸入气体进行加温、湿化和净化C.下呼吸道终止于终末细支气管D.气管于隆凸处分为左右主支气管E.黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是上呼吸道的重要防御机制正确答案E答案解析黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御机制。第51页肺内气体交换正常肺组织（二）胸膜和胸膜腔胸膜腔是由胸膜（脏层和壁层）围成的潜在的密闭腔，内有少量液体起润滑作用。胸腔内压是指胸膜腔内的压力。由于肺弹性回缩力的作用,正常人平静呼吸的全过程胸腔内压均低于大

4、气吊胸内负压），吸气时胸内负压加大。胸内负压的生理意义是使肺维持扩张状态，同时促进静脉血及淋巴液的回流。太ME*胸内负压产生的原理下列关于胸膜腔的描述错误的是A.胸膜腔是一个潜在的开放腔隙B.胸膜腔内持续为负压C.吸气时胸膜腔内负压增大D.正常人胸膜腔内也有少量液体起润滑作用E.胸膜腔内压力是促进胸腔内静脉血和淋巴液回流的重要因素正确答案 A答案解析胸膜腔是由胸膜（脏层和壁层）围成的潜在的密闭腔。（三）肺的血液循环肺有肺循环、支气管循环双重血液供应。1.肺循环：由肺动脉-肺毛细血管-肺静脉组成，称为功能血管，进行气体交换。3.肺和肺泡：左右肺位于纵隔两侧，上端为肺尖，下端为肺底。肺由数亿个肺泡

5、构成。 主要在肺泡。下列关于肺血管的描述错误的是A.肺有双重血流供应，即肺循环和支气管循环B.肺动脉携带静脉血，肺静脉输送动脉血C.各级支气管和肺营养主要由支气管循环供应D.肺脏气体交换功能主要由肺循环执行E.肺循环是一个高压、高阻力循环系统正确答案E答案解析体循环是一个高压、高阻力循环系统。（四）肺的通气和换气功能1 .肺通气：通气使气体有效进入或排出肺泡。衡量的指标包括（1）潮气量（VT）:呼吸时，每次吸入或呼出的气体量，正常成人潮气量为400500ml。（2）每分通气量（MV :每分钟吸入或呼出气体总量。MV=VT呼吸频率，正常成人 68L/分。2 .肺换气：指肺泡与血液之间的气体交换。

6、气体交换通过呼吸膜以弥散的方式进行。影响气体弥散的因素有呼吸膜两侧的气体分压差、气体溶解度和气体分子量、通气/血流比例、肺泡膜的弥散面积和厚度等。0： 鱼 一 鱼 一空 .肺 一 ，血薇: "组妒班胞肺通气 肺换气 对晒（五）呼吸运动的调节1 .呼吸中枢：呼吸中枢在延髓（脑干：中脑、脑桥、延髓），吸气和呼气两组神经元交替兴奋形成呼吸周期。2 .呼吸运动的化学调节：是指动脉血或脑脊液中Q、CO和H+对呼吸的调节作用。（1） O:正常情况下，外周化学感受器对缺氧不敏感，当PaQv 60mmHg外周化学感受器产生刺激作用使呼吸加深加快。（2） CO: CO是维持和调节呼吸运动的重要化学因素

7、，当CO浓度缓慢持续升高时，CO对中枢化学感受器的兴奋作用逐渐减弱，甚至处于抑制状态，此时呼吸运动的维持主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激 作用，若给予吸入较高浓度的Q,随缺氧刺激的消除通气量降低，使CO潴留加重。二、呼吸系统疾病病人的症状评估1 .咳嗽与咳痰（是呼吸系统疾病最常见的症状）咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；有痰则称湿性咳嗽，也称咳痰，痰可分为黏液性、浆液性、黏 液脓性、脓性、血性等。肺炎链球菌肺炎：铁锈样痰。克雷白杆菌肺炎：醇红色胶冻样痰。肺癌：刺激性咳嗽、痰里带有血丝。肺脓肿：脓臭痰。2 .肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧

8、化碳潴留。（1）吸气性呼吸困难：喉头水肿、痉挛、气管异物、肿瘤。可表现 三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋 间隙）；（2）呼气性呼吸困难：支气管哮喘、COPD（3）混合性呼吸困难吸气性呼吸困难常见于A.上呼吸道病变B.支气管病变C.肺组织病变D.肺血管病变E.胸膜病变正确答案 A答案解析吸气性呼吸困难：吸气困难，吸气时间延长，可表现为“三凹征”，见于喉头水肿、痉挛、气管异物、肿瘤等引起的上呼吸道机械性梗阻。3.咯血：咯血是指喉以下呼吸道和肺部病变出血经口咳出者。常见于：支气管扩张、支气管肺癌、肺 结核等。青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症；40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。小量

9、咯血：100ml以内/24小时；中等量咯血：100500m1/24 小时；大咯血：一次咳血 300ml以上或每日咳血量 500ml以上。补充：呼吸系统主要体征一、呼吸音正常人呼吸时，气流通过呼吸道和肺泡，产生湍流引起振动，发出声响，即为呼吸音。正常呼吸音：1 .支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C6、7, T1、2。2 .支气管肺泡呼吸音：胸骨角两侧1、2肋间，肩胛间区，3、4胸椎，肺尖前后。3 .肺泡呼吸音注意：如果在正常肺泡呼吸音的部位听到的支气管呼吸音，称为管状呼吸音。、啰音：呼吸音以外的附加音分类干啰音湿啰音听诊特点调较高、带乐性、持续时间长断续、短暂连续多个部位易变恒定i生质易变小型时

10、相以呼气明显吸气和呼气早期庆病支气管哮喘肺炎三、叩诊音：与所叩部位含气量的多少有关1 .鼓音：腹部、气胸、胃泡鼓音区。2 .清音：正常肺部叩诊。3 .过清音：肺气肿。4 .浊音：肝肺交界处、肺实变、胸腔积液（少量）。5 .实音：肝脏、脾脏、心脏。四、语颤1 .检查方法：被检查者发出声音，声波沿着气管、支气管、肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，可用手掌 触及。2 .临床意义：提示出题语颤减弱：气多（肺气肿、气胸）、水（胸腔积液）多、胸膜肥厚。语颤增强：实变、梗死、空洞（肺结核、肺脓肿）形成。检壹者嬉两手掌鼠手掌尺匐线平置于患者掂堆的 对称部位.唯其用同样强度重更擅长皆发甘，自上N下.从内到外比皎两面相

11、五、气管移位：注意“力”1 .向健侧移位：推荐（健）2 .向患侧移位：拉坏概述重点总结呼吸中枢：位于大脑还是延髓？胸膜腔压力：呈正压还是负压？铁锈样痰？刺激性咳嗽、痰里带有血丝？脓臭痰？三凹征：多见于呼气性还是吸气性呼吸困难？支气管哮喘属于吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难 青壮年咯血多见于肺癌还是肺结核？呼吸系统疾病最常见的症状呼吸困难还是咳嗽咳痰？第二节急性呼吸道感染一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是由病毒或细菌引起的局限于鼻腔和(或)咽喉部的急性炎症。(一)病因本病约有70%- 80加病毒引起，常见病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病 毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。出

12、题点：致病菌。(二)临床表现1 .普通感冒：成人多由鼻病毒、副流感病毒等感染引起。2 .病毒性咽炎、喉炎和支气管炎(1)急性病毒性咽炎：临床特征为 咽部发痒和烧灼感，轻度疼痛。体检咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大。(2)急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛为特征。(3)急性病毒性支气管炎：临床表现为咳嗽、无痰或有少量黏痰。体检可闻干、湿啰音。3.细菌性咽、扁桃体炎：多由溶血性链球菌感染引起。起病急,有明显咽痛、畏寒、发热，体温可达到39c以上。体检咽部明显充血,扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、有压痛。下列关于急性上呼吸道感染的描述错误的是A.受凉、淋雨，过

13、度疲劳常为急性上呼吸道感染的诱因B.普通感冒主要表现为咽干、喉痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞，一般肺部无干、湿性啰音C.急性细菌性扁桃体炎患者可有高热、咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面常有黄色点状渗出物D.感冒患者如出现耳痛、听力减退、外耳道流脓等常提示并发中耳炎E.成人普通感冒多由细菌感染引起正确答案E答案解析急性上呼吸道感染成人多由鼻病毒、副流感病毒等感染引起。二、急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由病毒、细菌感染，物理、化学刺激或过敏所引起的气管-支气管黏膜的广泛急性炎症。1 .病因：感染是最主要的病因(近年来，衣原体、支原体感染也有所增加)，而过度劳累、受凉是常见诱因。2 .临床表现

14、(1)呼吸道症状：常先有急性上呼吸道症状，当炎症波及气管、支气管黏膜，出现咳嗽、咳痰。(2)全身症状：发热、乏力。3 .辅助检查：病毒感染时，血白细胞计数多正常，细菌感染较重时,白细胞总数和中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。 X线胸片检查多无异常,或有肺纹理增粗。4 .治疗原则止咳、祛痰、平喘和控制感染。(1) 一般治疗：注意休息，保持空气新鲜。(2)对症治疗：(3)抗菌治疗：如有细菌感染，可适当应用抗生素，一般选用青霉素、头抱菌素、大环内酯类、唾诺 酮类或根据细菌培养和药敏实验结果选择药物，依症状轻重给予口服、肌内注射或静脉滴注。5 .护理措施(1)环境：室温(1822C)与湿度(50%-

15、60% 。(2)饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食。食物宜清淡、易消化。在病人病情允许时,鼓励病人多饮水，每天保证饮水在1500ml以上，有利于痰液的稀释和排出。（3）避免诱因：注意保暖；避免尘埃、烟雾等不良刺激。（4）用药护理：注意观察药物的疗效和不良反应。（5）促进有效排痰：指导有效咳嗽、排痰。痰液黏稠不易咳出时，可按医嘱予以雾化吸入。急性呼吸道感染重点急性上呼吸道感染急性气管-支气管炎，因细菌还是私？感染（病毒或细菌） 是最主要的病因是否常规给予抗生素检查：细菌感染时白细胞增高 致病菌：痰涂片或培养护理措施（气管炎）1.环境：室温1822C,湿度：5060%2 .饮食：高热量、

16、蛋白、维生素、清淡3 .饮水：1500ml以上/天，目的稀释痰液第三节慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿一、慢性支气管炎（慢支）慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 （一）病因1 .吸烟：和慢支发生关系最密切。2 .感染：是慢支急性发作的重要因素。3 .其他：大气污染、理化因素、气候变化、过敏因素、内在因素（自主神经功能紊乱、呼吸道防御功 能降低、遗传因素）。（二）临床表现1 .症状1 1）咳嗽、咳痰（白黏痰，细菌感染呈脓痰），痰量以夜间或清晨较多。2 2）喘息：由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。3 .分型单纯型：仅有咳嗽、咳痰。喘息型：除咳嗽、咳痰

17、外，还有喘息和哮鸣音。4 .分期：根据病情分为：急性发作期，指支包内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧；慢性迁延期，指咳、痰、喘症状 迁延1个月以上者；临床缓解期，经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微 咳嗽和少量痰液，保才I 2个月以上者。临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3个月，连续2年或以上，并排除 其他心肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着症、支气管哮喘、支气管扩张、心功能不全等）者，可做出诊断。如每年发病持续V3个月，而有明显的 X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。5 .并发症：肺气肿常肺泡(三)辅助检查1 .血液检查慢性支气管炎急性发作期，白细胞总数及中性粒细胞比例增多

18、。2 .痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。3 .X线检查 肺纹理增多及紊乱。(四)治疗原则1 .急性发作期的治疗(1)控制感染：首选治疗措施。(2)镇咳、祛痰、平喘： 对年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主。不应使用强镇咳剂, 如可待因等。喘息型病人可用支气管扩张剂平喘。(3)激素：适用于病情严重者。(4)雾化吸入：痰液粘稠不易咳出者。2 .缓解期治疗戒烟、.避免诱发因素。 不是长期应用抗生素。(五)护理措施1 .病情观察：痰的颜色 (脓性痰)及痰量。2 .协助病人排痰：翻身、拍背、雾化吸入等。3 .协助治疗：准确应用药物治疗。4 .饮食护理：高蛋白、高维生素、充足水分、清淡饮食

19、。5 .健康指导：戒烟、提高机体抵抗力。【例题】关于慢性支气管炎病人的治疗，下列哪项不妥A.缺氧明显者可给予低流量吸氧B.急性发作期以抗感染治疗为主C.喘息明显者应给予解痉、平喘药物D.多饮水，以稀释痰液E.缓解期应常规服用抗生素预防感染正确答案E答案解析慢性支气管炎缓解期治疗应避免诱发因素，增强体质，提高机体抵抗力，预防感染属于 急性期治疗的内容，所以应选择E。慢支总结1 .病因：吸烟、感染。2 .临床表现：脓性痰说明什么？3 .诊断：2年、3个月。4 .并发症：肺气肿。苴常规应用抗生素?5 .治疗：首选措施；对年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者如何处理？缓解期是6 .护理措施：高蛋白、高维生素

20、、充足水分、清淡饮食。二、慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿系指终末支气管远端气腔的扩张、过度充气，肺组织弹性回缩力减低。（一）病因：慢支（最常见）、哮喘、支扩。机制：细支气管不完全阻塞。（二）临床表现7 .症状： 逐渐加重的呼吸困难。2.体征：桶状胸，触觉语颤减低，叩诊呈过清音，听诊肺泡呼吸减弱,呼气延长，有干、湿啰音。【例题】慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿患者的临床表现主要是在原有症状的基础上又出现A.经常发热B.逐渐加重的呼吸困难C.剧烈咳嗽D.咳多量脓痰E.反复发绡正确答案B答案解析慢性阻塞性肺气肿早期仅在劳动时出现呼吸困难，以后逐渐加重，轻度活动，甚至休息时也出现明显的呼吸困难，感染时呼

21、吸困难加重。肺气肿患者最具特征性的体征是A.肋间隙饱满B.呼吸运动减弱C.触觉语颤减弱D.双肺叩诊呈过清音E.听诊呼吸音减弱，呼气相延长正确答案D答案解析典型肺气肿病人的胸廓呈桶状；呼吸运动减弱，两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及 肝浊音界下移，心浊音界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音。而最具特征性体征为双肺叩诊呈过清音，应选择DoX线胸片透亮增强，肺纹理增粗，膈肌低平，肋骨走向变平，肋间隙增宽。残气量增加，肺底有散在湿啰音，考虑的疾病是A.双侧肺大泡B.慢性支气管炎C.支气管哮喘发作D.肺气肿并发感染E.肺囊肿正确答案D答案解析根据题目患者体征为肺气肿的体征，

22、如出现肺底湿罗音说明并发了感染，应选择Do3.并发症(1)自发性气胸： 本病可并发自发性气胸,特别是有肺大泡的病人，当剧烈咳嗽或屏气时，肺泡内压 力急剧增加，可致肺大泡或肺泡破裂发生自发性气胸。如病人呼吸困难突然加剧，并伴有明显的胸痛、发 绡，听诊时患侧肺呼吸音弱或消失。(2)肺部急性感染。(3)其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等。补充：慢性阻塞性肺疾病(COPD概述：COP提一种具有气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻为特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病， 简称COPD并发症：自发性气胸、 肺部急性感染、

23、 肺心病、呼吸衰竭。(三)辅助检查1 .肺功能：是判断气流受限的主要客观指标,对慢性阻塞性肺疾病(COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。(1) 1秒率：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值(FEV/FVC),是评价气流受限的一项 敏感指标。(2)第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV%预计值)是评彳t COPET重程度的良好指标。(3)肺总量(TL。、功能残气量(FR。和残气量(RV)增加，残气量/肺总量40%肺活量(VC) 减低，表明肺过度充气，对诊断有参考价值。其中：残气量/肺总量>40%是诊断肺气肿的 与标准”。2 .影像学检查：早期 X线无特异改变。

24、3 .血气分析：随着病情进展可出现PaO降低，PaCO#高及失代偿性呼吸性酸中毒，pH降低。(四)治疗原则治疗的目的是缓解症状，控制各种并发症，改善呼吸功能，提高病人生活质量和工作能力。治疗原则 包括：避免吸烟、刺激性气体等加重因素；解除呼吸道阻塞中的可逆因素，保持呼吸道通畅；合理 氧疗，纠正低氧血症；控制咳嗽和痰液的生成，控制感染，防治并发症；改善营养状态，进行呼吸功 能锻炼和康复治疗；解除病人焦虑和忧郁情绪。1 .稳定期治疗(1)避免接触诱发因素：吸烟者帮助其戒烟。(2)祛痰：痰液黏稠不易咳出者，可用盐酸氨澳索、澳己新(必嗽平)等祛痰药，也可以用雾化吸入 法祛痰。对年老体弱、痰量较多者，应

25、以祛痰为主，避免使用强烈镇咳剂，如可待因。(3)解痉、平喘：常选用茶碱类，如氨茶碱、茶碱控释片；3 2-肾上腺素受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂；抗胆碱药，如异丙托澳俊气雾剂等。(4)合理家庭氧疗：对低氧血症者，应予以氧疗。一般用鼻导管吸氧，流量为每分钟12L,吸氧时间每天15小时以上。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到 PaO>7.98kPa (60mmHg和(或)使SaO 升至90%±,以提高病人生活质量和生存时间。(5)其他：改善营养状态，进行呼吸功能锻炼和康复治疗，以改善呼吸功能，增强体质。2 .急性加重期治疗(1)控制感染：应根据病人所在地常见病原菌类

26、型及痰培养药物敏感试验，尽早选用有效的抗生素治 疗，以控制感染。常用的药物有：大环内酯类(如红霉素、罗红霉素)、唾诺酮类(如左氧氟沙星、莫西 沙星)、头抱菌素类(如头抱吠辛、头抱嚏的)等，可根据病情的轻重予以口服或静脉滴注。(2)祛痰、解痉、平喘(同稳定期)。(3)合理性吸氧：根据血气分析，调整吸氧的方式和氧的浓度。(4)营养支持：对营养状况差，进食少的病人，适当予以静脉营养药，如复方氨基酸、脂肪乳等。(5)糖皮质激素应用：重症病人可使用糖皮质激素，如泼尼松龙口服或静脉给药。(五)护理措施1 .饮食护理：宜少食多餐，避免油腻、辛辣和易于产气的食物，以免腹部饱胀，使膈肌上抬而影响呼 吸。应鼓励多

27、饮水， 每天保证饮水量在 1500ml以上。2 .氧疗护理：低氧伴二氧化碳潴留者，流量12L/分，浓度(21%+4X氧流量)28%- 30%3 .保持呼吸道通畅：是改善缺氧、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。(1)深呼吸和有效咳嗽咳痰：适用于神志清醒能咳嗽的病人。(2)胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。每次叩击和(或)震荡时间以 515分钟为宜，应安排在餐后 2小时至餐前 30分钟完成。(3)湿化和雾化疗法：痰液黏稠不易咳出者。注意事项：防止窒息。避免湿化过度：湿化时间不宜过长，一般以1020分钟为宜。控制湿化温度：一般应控制湿化温度在3537C。防止感染：严格无菌操

28、作，加强口腔护理。观察各种吸入药物的不良反应，激素类药物吸入后应指导病人漱口，避免真 菌性口腔炎发生。(4)机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。每次吸引时间不超过 15秒，两次抽吸间隔时间大于 3分钟。【例题】下列关于排痰的护理措施，不妥的是A.多饮水以利于痰液稀释B.痰多且无力咳痰者应以祛痰为主C.咳嗽反射减弱或消失的病人应给予机械吸痰D.为了增加病人的耐受能力，体位引流应在餐后半小时内进行E.勤翻身拍背可促进排痰正确答案D答案解析引流宜在饭前进行，防止饭后引流致呕吐。对于耐受力差的病人可适当减少治疗时间或治疗次数。保持呼吸道通畅考点总结：1 .深呼吸和有效咳嗽咳痰：适用

29、于神志清醒能咳嗽的病人。2 .胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。时间515分钟，餐后2小时至餐前30分钟完成。3 .湿化和雾化疗法：痰液黏稠不易咳出者。4 .机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。4.呼吸功能锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸。缩唇呼吸，吸：呼=1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量由病人自行选择调整，以距口唇 1520cm处同水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。*【例题】COP叫人进行腹式呼吸锻炼，需给予纠正的是A.吸气时腹部尽力挺出B.呼气时腹部尽力收缩C.胸廓随呼吸大幅度活动D.鼻吸口

30、呼E.深吸慢呼正确答案C答案解析COP叫人吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸 廓保持最小活动幅度，缓慢呼深吸，增加肺泡通气量。指导慢性阻塞性肺气肿患者做腹式呼吸时，吸气与呼气时间之比为A.1:1B.1:1.5C.1:2 或 1:3D.2:1E.1.5:1正确答案C答案解析缩唇辅食呼吸的吸与呼时间之比为1:2或1:3。缓解肺气肿患者呼吸困难的首选措施是A.胸腔引流B.通畅呼吸道，持续低流量吸氧C.镇静剂D.强心剂E.呼吸兴奋剂正确答案B答案解析肺气肿患者呼吸困难可鼻导管持续低流量吸氧，吸氧流量为每分钟12L、浓度为25%-29%以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高

31、引起二氧化碳潴留。对于痰液过多且无力咳痰者，为防止窒息，护士在翻身前首先应A.给病人吸氧B.给病人吸痰C.指导病人有效咳嗽D.给病人雾化吸入E.慢慢移动病人正确答案B答案解析对于痰液过多且无力咳痰者，为防止窒息，护士在翻身前首先应给病人吸痰。（六）健康指导1 .安全用氧、每天更换吸氧导管（防堵塞）。2 .夜间睡眠时氧疗不可间歇 ，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。3 .监测氧流量、氧流装置定期清洁更换。总结慢支、肺气肿重点1 .临床表现：老年男性、吸烟（1）症状：咳、痰（合并感染时 -脓性痰）、喘。（2）体征：桶状胸、触觉语颤减弱、叩诊呈过清音。2 .治疗：急性加重期首

32、选抗感染3 .合理家庭氧疗目的：提高病人生活质量和生存时间。注意流量、吸氧时间。4 .护理措施：呼吸功能锻炼：注意呼与吸的比例23:1 ,胸廓保持最小动度 。第四节支气管哮喘（哮喘）支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞）和细胞组分参与的呼吸道慢性炎症性 疾病。一、病因和发病机制（一）病因：尚未完全清楚。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1 .吸入物：尘蛾、花粉2 .感染3 .食物4 .气候变化5 .药物：阿司匹林、普蔡洛尔（心得安） （二）发病机制-了解哮喘的发病机制不完全清楚。目前变态反应（ I型最多，其次是IV型等）、呼吸道炎症、呼吸道高反 应性及神经等因素及

33、其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。1.免疫学机制：当外源性过敏原进入机体，激活T淋巴细胞，产生白细胞介素（IL-4等）进一步激活B淋巴细胞，后者合成特异性 IgE,并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞等表面的IgE受体，使机体处于致敏状态。当相应过敏原再次进入体内时，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种生物活性介质,如组胺、白三烯、血小板激活因子（PAF）等，导致呼吸道平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增强和腺体分泌亢进等生物效应，引起哮喘。根据过敏原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（DAR 。(1) IAR:几乎在吸入

34、过敏原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。(2) LAR约在吸入过敏原后 6小时左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重，常呈持续 性哮喘表现，肺功能损害严重而持久，LAR是由于呼吸道慢性炎症反应的结果。2 .呼吸道慢性炎症：是哮喘的本质 。是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子相互作用，导致呼吸道 反应性增高，平滑肌收缩。3 .呼吸道高反应性：表现为呼吸道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另 一个重要因素。4 .神经机制：哮喘与3肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。二、临床表现1 .症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷

35、和咳嗽。常在夜间及凌晨发作和加重 。用 支气管舒张药后或自行缓解。咳嗽变异型哮喘可以咳嗽为唯一的症状。2 .体征 非发作期可无。发作时胸部呈过度充气状态。可闻及 广泛的哮鸣音，呼气延长。重度发作时 哮鸣音可消失，称为 寂静胸，常提示病情危重 。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绡。掌握：哮鸣音、寂静胸临床表现考点：注意记住标志物疾病特点：发作性，间歇期正常。呼吸困难特点：吸气性还是呼气性？局限还是广泛？时间：夜间或凌晨，为什么？年龄小、季节明显。寂静胸说明什么？【例题】支气管哮喘典型的临床症状是A.胸闷B.胸痛C.咯血D.干咳E.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难正确答案E答案解析支气

36、管哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。发作性呼吸困难常见于A.肺不张B.支气管哮喘C.支气管异物D.急性喉炎A.自发性气胸正确答案B答案解析支气管哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。关于支气管哮喘的临床表现特征，下列哪项不妥A.典型发作属呼气性呼吸困难B.为发作性疾病，可自行或用药后缓解C.发作时伴哮鸣音D.常在午间发作或加重E.每次发作，可历时数小时至数天正确答案D答案解析支气管哮喘常在夜间发作，故选项D不妥。3.哮喘急性发作期的严重程度分级100次/分。脉率100120次/分,30次/分，两肺闻及广泛哮(1)轻度：行走、登楼时有气短，讲话连续成句，呼吸末闻及哮鸣音

37、，脉率V(2)中度：稍事活动时有气短，说话常中断，喜坐位，两肺闻及响亮哮鸣音，PaO 降低但> 60mmHg(3)重度：静息时有气短，说话呈单字，端坐呼吸，烦躁，大汗，呼吸 鸣音。脉率120次/分，常有奇脉。 PaOv 60mmHg PaCO> 45mmHg(4)危重：嗜睡、意识模糊 。4.并发症：自发性气胸、纵隔气肿、酸碱失衡、肺心病。【例题】胸痛、胸闷,男25岁。因支气管哮喘住院治疗已半月，症状基本控制，今晨花园散步后突发呼吸困难、 用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时护士考虑可能发生了A.支气管哮喘急性发作B.自发性气胸C.继发感染D.心力衰竭E.肺不张正确答案B答案

38、解析支气管哮喘时可并发自发性气胸，此患者突发胸痛，且用氨茶碱、甲泼尼龙静脉滴注后 仍不能缓解，可考虑发生了自发性气胸。三、辅助检查1 .血常规检查：嗜酸性粒细胞增高。2 .痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞3 .呼吸功能检查重点(1)支气管激发试验用于轻型哮喘。如咳嗽变异性哮喘。(2)支气管舒张试验测定呼吸道气流受限的可逆性 。4 .血气分析：一般发作时可有缺氧，PaQ降低，重症哮喘，气道闭塞严重，可有缺氧及CO潴留，PaCO上升，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时还可以合并代谢性酸中毒。5 .胸部X线检查：缓解期多无明显异常。6 .特异性过敏原的检测(1)血t IgE升高:哮喘病人的血

39、清IgE常升高26倍。(2)过敏原皮试：在 哮喘缓解期 用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验,可呈阳性反应结果。四、治疗(一)脱离过敏原(首先)(二)药物治疗包括：支气管舒张药和控制哮喘发作药两大类1 .支气管舒张药 包括:3 2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类。其中3 2受体激动剂是缓解哮喘急性发作症 状的首选药物。(1) 3 2受体激动剂：是控制哮喘发作的首选药物。常用药物：沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗。以雾化吸入首选。长效3 2受体激动剂有丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗，适用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。(2)茶碱类：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAM限度，扩张支气管。(3)抗胆碱药：降低

40、迷走神经兴奋性。适用于夜间哮喘和痰多者 。【例题】下列关于氨茶碱的应用描述不正确的是A.是中效支气管舒张剂B.浓度过高可引起心脏骤停C.静脉注射应使用葡萄糖稀释后慢推D.速度过快可引起心律失常、头晕、血压下降E.常用给药途径为肌肉注射正确答案E答案解析氨茶碱采用静滴的给药方式，故选项E不正确。2.控制哮喘发作(1)糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的抗炎药物。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。常用吸入药物有：二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。（2）色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。主要用于预防。（3）白三烯（LT）调节剂：通过调节 LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具

41、有舒张支气管平滑肌 的作用。（三）急性发作期的治疗1 .轻度 每天定时吸入糖皮质激素。出现症状时吸入短效3 2-受体激动剂，可 间断吸入。2 .中度 糖皮质激素吸入剂量增大，规则吸入3 2-受体激动剂或口服其长效药。3 .重度至危重度 糖皮质激素（琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松龙）静滴 。【例题】治疗慢性反复发作的支气管哮喘，下列那项措施不常用A.避免接触过敏源B.脱敏治疗C.糖皮质激素气雾剂吸入D.色甘酸钠吸入E.注射长效糖皮质激素正确答案E答案解析糖皮质激素采用吸入、口服和静脉用药，故注射不为所用。支气管哮喘用药小结首选：3 2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林有效：激素：倍氯米松、布地奈德重症哮

42、喘的治疗：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松龙，并发呼吸衰竭 时：用机械通气。预防的药物：色甘酸钠。五、护理措施1 .一般护理：尽快脱离过敏原。避免接触花草、地毯。不宜食用鱼、虾。端坐呼吸者提供床旁餐桌以 作支撑。 鼓励病人饮水 25003000m1,不限饮水。目的补充丢失的水分。区别COP改水-稀释痰液。2 .用药护理：茶碱类浓度不宜过高，速度不宜过快 ，注射时间10分钟以上。目的防止中毒症状发生。 病人禁用阿司匹林、普蔡洛尔药物，以免诱发或加重哮喘。【例题】支气管哮喘患者多饮水是为了A.补充出汗等所丢失的水分8 .防止尿酸性肾病C.减少出血性膀胱炎并发症D.加速细菌、

43、毒素及炎性分泌物排出E.促进痰液稀释而容易排出正确答案 A答案解析哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗、常伴脱水，痰液黏稠，易形成痰栓阻塞小支气管，加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水25003000m1,以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘，改善呼吸功能。哮喘重点1 .哮喘本质：气道慢性炎症。2 .表现：反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。3 .辅助检查(1)支气管激发试验：怀疑哮喘；(2)支气管舒张试验：呼吸道气流受限的可逆性。4 .治疗要点：首选：3 2受体激动剂，最有效抗炎药：激素 。5 .护理措施：鼓励饮水，禁用阿司匹林、普蔡洛尔等，以免诱发或加重哮喘。 第五节慢性肺源性心脏病慢性肺源性心

44、脏病(慢性肺心病)是由肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和(或)功能 异常，产生肺循环阻力增加、肺动脉压力增高，使右心负荷加重，进而右心扩张和(或)肥厚，伴或不伴 右心功能衰竭的心脏病并排除先天性心脏病和左心病变引起者。急性呼吸道感染是慢性肺心病急性发作的主要诱因，常导致肺、心功能衰竭。一、病因及发病机制1 .病因：慢性支气管、肺疾病是引起肺心病的主要原因。其中以COPDt多见，约占80%- 90% 其次为支气管哮喘、支气管扩张等。胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引发肺心病。2 .发病机制(1)肺动脉高压的形成：是肺心病发生的先决条件。缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，可通过干预得到

45、改善。(2)右心室肥大和右心功能不全。【例题】肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要因素是A.继发性红细胞增多B.血液粘稠度增加C.血容量增加D.肺部毛细血管微小栓子形成E.缺氧及二氧化碳潴留引起肺小血管收缩痉挛正确答案E答案解析肺血管阻力增高的功能性因素：机体缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，使肺小动脉收缩、痉挛，引起肺动脉高压。其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。慢性肺心病的发病机制中，引起肺动脉高压的因素不包括A.缺氧B.高碳酸血症C.血液粘稠度增加D.COP双复发作E.血容量减少正确答案E答案解析肺动脉高压的形成因素中血容量应是增多以及血液黏稠度增加，应选择E。二、临床表现（一）肺、心功能

46、代偿期1 .症状主要是COPD勺表现。2 .体征：右心室肥厚与扩大：三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸腔内压开高,阻碍腔静脉回流,一可有颈静脉充盈一辟动脉高瓜（二）肺、心功能失代偿期1 .呼吸衰竭 症状：呼吸困难加重、夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现球结膜充血、水肿， 严重时可有视网表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性脑病的表现；体征：明显发绡,因高碳酸血症可出现膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。2 .右心衰竭 症状：气促更明显，心悸，以及消化道淤血症状，

47、如食欲减退、腹胀、恶心等；体征：颈静脉怒张（早期表现），肝大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性（最特异性体征），下肢水肿。严重者可有腹水。【例题】肺心病心力衰竭可出现以下常见症状和体征，除了A.水肿B.尿少C.颈静脉充盈D.咳粉红色泡沫痰E.肝肿大及压痛正确答案D答案解析肺心病主要为右心衰竭表现，而咳粉红色泡沫样痰属于左心衰竭的临床表现，所以选择Do（三）并发症1 .肺性脑病（出题点）2 .酸碱失衡和电解质紊乱二氧化碳¥留可导致呼吸性酸中毒CO+HO=HCO3 .心律失常4 .其他：上消化道出血、休克、DIC。三、辅助检查1 .X线检查：首选。肺动脉高压征象。2 .心电图检查：右心室肥大及

48、肺型P波、顺钟向转位。3 .超声心动图检查。4 .血气分析：当 PaQ<7.98kPa （60mmHg、PaCO>6.65kPa （50mmHg 时，表示有呼吸衰竭。5 .血液检查：白细胞、中性粒细胞增高。四、诊断主要肺动脉高压及右心室肥大。五、治疗重点：急性加重期的治疗1 .控制感染首选治疗措施。2 .氧疗 持续低浓度、低流量。3 .控制心力衰竭(1)利尿剂：注意容易出现电解质紊乱-低血钾。(2)强心剂：作用快、排泄快，为常规量1/2或2/3。(3)血管扩张剂：适用于顽固心衰。4.控制心律失常【例题】慢性肺源性心脏病急性加重期病人应慎用A.镇静剂B.祛痰剂C.解痉平喘药D.呼吸兴

49、奋剂E.抗感染药物正确答案 A答案解析肺心病急性加重期应慎用镇静剂，会加重肺性脑病的发生。首选治疗是E某肺心病患者近3日来呼吸困难加重，血气分析示PaQ52mmHg PaCO67mmHg此时给氧宜采用A.间歇给氧B.酒精湿化给氧C.低浓度持续给氧D.高压给氧E.高浓度持续给氧正确答案C答案解析肺心病患者氧疗：应维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，给予持续低流量、 低浓度氧。慢性肺源性心脏病病人右心衰竭时，首选的治疗措施为A.用利尿剂降低心脏前负荷B.用洋地黄药物增加心脏泵功能C.用血管扩张剂降低右心前后负荷D.控制呼吸道感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留E.器官插管机械通气正确答

50、案D答案解析肺心病急性期应积极控制感染，通畅呼吸道、改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留， 纠正心力衰竭，防治并发症。六、护理措施1 .一般护理：持续低浓度、低流量吸氧。2 .病情观察：注意有无并发症。3 .观察药物不良反应重症病人避免使用镇静剂、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。4 .心理护理。5 .氧疗护理：合理给氧。【例题】患者女性，70岁，既往有肺心病史 10年，近2日来感头痛、恶心、烦躁， BP160/95mmHg心'率120次 /分，护士对其护理措施最主要的是A.呼吸兴奋剂应用8 .改善通气、氧疗C.合理休息D.合理饮食E.安定静注正确答案B答案解析该患者发生了肺

51、性脑病，此阶段应主要改善患者的通气功能，应用氧疗。肺心病重点1 .病因及诱因：（1） COPD （2）感染加重期。2 .机制：（1）肺动脉高压；（2）关键是机体缺氧。3 .失代偿期表现：（1）呼吸衰竭-肺性脑病；（2）心力衰竭：肝颈回流征阳性。4 .心电图：右心室肥大、顺钟向转位。5 .治疗：（1）首选抗感染；（2）合理氧疗；（3）利尿、强心、扩血管。6 .护理：避免使用镇静剂。第六节支气管扩张症支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症和阻塞，导致支气管管腔扩张和变形的慢性支气管化脓性疾病。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。一、病因和发病机制1 .病因（

52、1）支气管-肺组织感染和阻塞， 最常见原因是婴幼儿麻疹,百日咳，支气管肺炎等感染。诱因最常见的细菌：铜绿假单胞菌。咳脓臭痰说明厌氧菌感染。（2）支气管先天性发育缺损（3）机体免疫功能失调2 .病变部位：左下肺。【例题】引起支气管扩张的主要原因是A.先天性发育缺陷B.支气管-肺组织的感染和支气管阻塞C.支气管外部纤维的牵拉D.遗传因素E.过敏体质正确答案B答案解析支气管-肺组织感染和阻塞：婴幼儿麻疹、支气管肺炎、百日咳等感染是支气管-肺组织感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的病因。二、临床表现1 .症状(1)慢性咳嗽、伴大量脓痰：伴有厌氧菌感染时可有恶臭，痰液分三层：上层为泡沫，中层为混浊黏 液，

53、下层为脓性物和坏死组织。(2)反复咯血：干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的上叶部位，而不易发生感染。(3)反复发生肺部感染(4)慢性感染中毒症状2 .体征(1)病变部位持久存在的粗湿啰音(2)杵状指【例题】支气管扩张病人咳嗽、咳痰加重的时间是A.早晨起床和晚上卧床时B.白天C.傍晚D.深夜E.进餐时正确答案 A答案解析支气管扩张病人晨起或卧床时咳嗽、痰量增多。三、辅助检查1 .痰涂片或细菌培养可发现致病菌。2 .胸部X线检查：可见下肺纹理增多或增粗，典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的 卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面。3 .高分辨CT检查：显示管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的囊样改变，已是主要诊断方法。4 .纤维支气管镜检查：有助于鉴别肿瘤、管腔内异物或其他阻塞性因素引起的支气管扩张，还可进行 局部灌洗、活检等检查。四、治疗原则1 .控制感染：一般轻症者常口服阿莫西林或氨茉西林。2 .加强痰液引流注意痰液引流和抗生素治疗两者同样重要。3 .咯血的处理(同肺结核一起详述)4 .手术：病灶较局限，内科治疗无效者，应考虑手术治疗。若病变较广泛,或心肺功能严重障碍者不宜手术。五、护理措施1 .休息、饮食护理(