内科学心脏瓣膜病课题

1、讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原那么及手术适应证心脏解剖定义与现状病因炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天性发育异常病变心瓣膜构造、功能异常单瓣、多瓣急性、慢性狭窄或关闭不全结局血流动力学显著异常第一节 二尖瓣狭窄病因最常见：风湿热罕见：先天畸形、老年钙化、类风关、等二尖瓣狭窄病理风湿热二尖瓣粘连融合至左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变病理生理正常人二尖瓣口面积 462 轻度狭窄 1.522 左房室跨瓣压差 肺静脉压力 左心房压 肺毛细血管劳力性呼吸困难 肺动

2、脉高压 急性肺水肿 右心室扩大 右心衰竭 严重 时可有左心室的失用性萎缩 所以，二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室二尖瓣面容二尖瓣狭窄二肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称 杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及，吸气时增强二尖瓣狭窄图解：胸片后前位前图示两肺淤血。两肺门模糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位右图示食管左心房段有明显压迹。心后缘间有一透亮三角区，说明无左心室增大二尖瓣狭窄心电图：可见二尖瓣 P 波， 0.12 秒，伴切迹。电轴左偏。右室大

3、二尖瓣狭窄图解：心电图示心房纤颤， P 波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联 S 波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示 的可能性大 二尖瓣狭窄超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法超声特点： M 型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成 E 峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动 诊断与鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其

4、前有肿瘤扑落音一、心房颤抖二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染二尖瓣狭窄并发症2、闭式别离术3、直视别离术4、人工瓣膜置换术 适应证为： 严重瓣叶和瓣下构造钙化、畸形、不宜作别离术者； 二狭合并二漏者 预后 在未开展手术治疗的年代，从发生病症到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率左心室显著扩大 ：其他 ：急性: 腱索断裂、心内膜炎、 、 创伤、人工瓣损坏 急性 ：血流返流至，充盈前负荷、压肺淤血、肺水肿 慢性 ：持续前负荷左心衰 压和舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 主要累及左房、左室，最后累及右室临床表现二尖瓣关闭不全的全

5、收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导水肿征。二尖瓣环钙化影图解： 胸正位左图示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主。心尖下沉。侧位右图示食道左心房段有明显压迹及后移 彩色多普勒示左心房内探及收缩期反流束二尖瓣反流的多普勒血流显像图 急性者，突发气促，心尖区收缩期杂音， X 线肺淤血明显，有病因可询 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，胸左缘 4、5 肋间最清楚。室间隔缺损：为全收缩期杂音，胸左缘 4、5、6 肋间最清楚。 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：血液通过左或右心室流出道时产生。一、心房颤抖二、感染性心内

6、膜炎 较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者 急性： 治疗目的：是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。 硝普钠扩张小动静脉，降低心脏前后负荷。利尿剂减低前负荷 慢性 内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防风湿热 无病症者定期随访。 房颤的处理：维持窦性心律不如二尖瓣狭窄时重要。 心力衰竭：限钠盐、 、利尿剂和洋地黄。 外科治疗：人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术：治疗治疗 预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差第三节 主动脉瓣狭窄 病

7、理生理 向心性 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠脉血流、冠状动脉灌注压降低 心肌缺血 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血主动脉瓣狭窄一、内科治疗预防感染性心内膜炎 无病症着随诊 预防房颤：主动脉狭窄患者不能耐受房颤。应及时复律。 心绞痛试用硝酸酯类药物。 心力衰竭：限钠盐、可用洋地黄、慎用利

8、尿剂以免血压过低。 不用作用于小动脉的扩张剂，以免血压过低。 二、外科治疗 人工瓣膜置换术 经皮球囊主动脉瓣成形术：高龄、心衰、手术高危患者。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 预后 可多年无病症，一旦出现病症，预后不良，出现病症后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者 主动脉瓣关闭不全病理生理 急性： 血流反流入 容量负荷 舒张压 压增高肺淤血、肺水肿 慢性： 慢性容量负荷 心肌重塑 左心衰竭 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 X线检查：左心室线检查：左心室增大增大 向左下增大，向左下增大，心腰加深，似靴形：心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭见于主动

9、脉瓣关闭不全不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80主动脉关闭不全主动脉关闭不全主动脉瓣关闭不全 诊断 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断主动脉关闭不全并发症 一、急性 外科治疗人工瓣膜置换术或主动脉修复术为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学主动脉瓣关闭不全二、慢性 一内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 90应用降压药 无病症的轻或中度反流者，定期随访，应包括检查。应用于严重反流和左心室扩张者，即使无病症 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤抖和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制 主动脉瓣关闭不全 二外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证： 有病症和左心室功能不全 无病症伴左心室功能低下 有病症而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证： 0.150.20，80或3002主动脉瓣关闭不全 急性重度主动脉