3.2水、电解质代谢紊乱ppt课件

1、 一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢（一）（一） 体液的容量和分布体液的容量和分布 1、体液：体内各种含无机物和、体液：体内各种含无机物和有机物有机物 的水溶液。的水溶液。 细胞内液40%） 体液 血浆5%） （成人占 细胞外液(20%) 体重60% ） 组织间液15%） 体液总量的分布因胖瘦、性别、年龄体液总量的分布因胖瘦、性别、年龄 不同而有所差别。不同而有所差别。 2、分布、分布A、按单位体重计算，年龄愈小，体液越、按单位体重计算，年龄愈小，体液越 多；多； B、总量中，细胞外液，特别是组织间液、总量中，细胞外液，特别是组织间液 占比率大占比率大 ；C、代谢旺盛，水的交换率高；、代谢旺

2、盛，水的交换率高；D、调节能力差，易发生水电解质紊乱。、调节能力差，易发生水电解质紊乱。 （二体液的电解质成分（二体液的电解质成分 阳离子阳离子 Na+ K + Ca + Mg+1、细胞外液、细胞外液 阴离子阴离子 ClHCO3 HPO42 SO42有机酸、有机酸、 Br 阳离子阳离子 K + Na+ Ca +Mg+2、细胞内液、细胞内液 阴离子：阴离子：HPO42Br HCO3 、 Cl 、SO42 （三体液的渗透压（三体液的渗透压 1、体液的渗透压：体液中分子或离子的数目、体液的渗透压：体液中分子或离子的数目 （主要为电解质）。（主要为电解质）。 （ 1细胞内液渗透压：细胞内液渗透压：KH

3、PO42 （主要）。（主要）。 （2细胞外液血浆和组织间液的渗透压：细胞外液血浆和组织间液的渗透压： 单价离子：单价离子：Na 、HCO3 、Cl（9095 ） 血浆蛋白血浆蛋白(少量少量)。 血浆渗透压正常值：血浆渗透压正常值：280310mOsm/L等渗）等渗）A、血浆晶体渗透压：血浆中的晶体物质、血浆晶体渗透压：血浆中的晶体物质 （主要是电解质离子所产生的渗透（主要是电解质离子所产生的渗透压。压。 特点：特点： a、占血浆渗透压的绝大部分，能自由、占血浆渗透压的绝大部分，能自由通过血通过血 管膜。管膜。 b、不能自由通过细胞膜，在维持细胞、不能自由通过细胞膜，在维持细胞内外渗内外渗 透压

4、平衡起重透压平衡起重要作用。要作用。 B、血浆胶体渗透压：血浆中的蛋白、血浆胶体渗透压：血浆中的蛋白 质分子所产生的渗透质分子所产生的渗透压。压。 特点：特点： a、分子量较大，分子个数较少，产、分子量较大，分子个数较少，产生的生的 渗透压较低，大约是渗透压较低，大约是 1.5 mOsm/L。 b、不能透过血管膜，在维持血管内、不能透过血管膜，在维持血管内外外 渗透压的平衡起重要作渗透压的平衡起重要作用。用。 2、渗透压平衡的自身调节：、渗透压平衡的自身调节：（1正常时：血管内外、细胞内外的正常时：血管内外、细胞内外的渗渗 透压是相等的，处于动态平衡状透压是相等的，处于动态平衡状态。态。（2失

5、衡时失衡时再平衡：再平衡： A、高渗溶液中的颗粒向低渗溶液流、高渗溶液中的颗粒向低渗溶液流动。动。 B、低渗溶液中的水向高渗溶液流动。、低渗溶液中的水向高渗溶液流动。1、生理功能、生理功能 （1促进物质代谢。促进物质代谢。 （2调节体温。调节体温。 （3润滑作用。润滑作用。 （4结合水：蛋白质、粘多糖或磷结合水：蛋白质、粘多糖或磷脂。脂。摄入摄入ml）排出排出(ml)饮水饮水 10001300食物水食物水 700900代谢水代谢水 300尿量尿量 10001500皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水 150合计合计 20002500 200025002、水的平衡、水的平

6、衡 1、电解质：以离子状态溶于体液中的各、电解质：以离子状态溶于体液中的各 种无机盐或有机物。种无机盐或有机物。特点：特点：1) 各体液中阴、阳离子数不一致；各体液中阴、阳离子数不一致； 2) 电中性法则；电中性法则； 3) 细胞内外阴、阳离子构成不同；细胞内外阴、阳离子构成不同； 4) 渗透平衡法则；渗透平衡法则； 5) 钾钠钙镁能自由通过血管膜，却不能自由通过细胞膜；钾钠钙镁能自由通过血管膜，却不能自由通过细胞膜；血管膜细胞膜 3、电解质的功能、电解质的功能1维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。2维持细胞的静息电位、参与动维持细胞的静息电位、参与动 作电位形成。作电位形

7、成。3参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。 摄入：摄入：Na+ 100200 mmol/d食盐食盐 5 10g，WHO：56克克/天）。天）。 吸收：小肠几乎全部）。吸收：小肠几乎全部）。 排出：肾主要途径）、皮肤等。排出：肾主要途径）、皮肤等。粗调节：渴感粗调节：渴感 细调节：细调节：ADHantidiuretic hormone） ADSaldosterone） ANPatrial natriuretic peptide）1. 1.粗调节：渴感粗调节：渴感渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压血容量血容量渴则思饮寻水渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感饮水降渗压止渴感 2 2、细调节、

8、细调节（1 1抗利尿激素抗利尿激素ADHADH）ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾重吸肾重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素（2 2醛固酮醛固酮ADSADS）有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2ONa+H2OK+K+排出排出ECF量量低血低血Na+Na+高血高血K+K+（3心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽的调节作用 ECFECFECF正常正常血清钠血清钠低容量性低钠症低容量性低钠症低渗性脱水）低渗性脱水）高容量性高容量性低钠血症低钠血症（水中毒）（水中毒） 血清钠血清钠 低容量

9、性高钠症低容量性高钠症高渗性脱水）高渗性脱水） 血清钠正常血清钠正常血清钠正常的血清钠正常的细胞外液减少细胞外液减少（等渗性脱水）（等渗性脱水）正常血钠性正常血钠性水过多水过多（水肿）（水肿） 正常状态正常状态1、根据血钠的浓度和体液容量、根据血钠的浓度和体液容量 2、根据体液的渗透压、根据体液的渗透压 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性水过多水中毒）低渗性水过多水中毒） 高渗性水过多盐中毒）高渗性水过多盐中毒） 等渗性水过多水肿）等渗性水过多水肿） （二低钠血症 1、低容量性低钠血症hypovolemic hyponatremia） 2、高容量性低钠血症

10、hypervolemic hyponatremia) 3、 等容量性低钠血症 特点：特点： 1） 失钠失钠失水；失水； 2血清钠血清钠 失水失水 不口渴不口渴 E EC CF F低低低低渗渗渗 ADH 早期尿不减少早期尿不减少 Cell外向外向cell内移动内移动 ADS尿钠尿钠（经肾失（经肾失Na+者，尿钠者，尿钠） 血容量血容量低血容量性休克：低血容量性休克：BP ,脉细速脉细速, ,晚期少尿晚期少尿 ECF进一步进一步血液浓缩血液浓缩 组织间液组织间液脱水征脱水征: :皮肤弹性皮肤弹性,眼眶内陷眼眶内陷, ,囟门内陷囟门内陷 1) 去除病因。去除病因。2) 补液：纠正不适当的补液种类，一

11、般用补液：纠正不适当的补液种类，一般用 等渗液；低渗重者可用等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水。高渗盐水。3) 抢救休克。抢救休克。 2、高容量性低钠血症水中毒）、高容量性低钠血症水中毒） （1定义：机体进水总量超过排定义：机体进水总量超过排水量，以致水量，以致 水在体内潴留而产生一水在体内潴留而产生一系列中毒症状。系列中毒症状。 （2特点：特点： 1水潴留；水潴留； 2血清血清Na+失钠。失钠。 2血清血清Na+150mmol/L， 血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L。 3细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均， 以细胞内液以细胞内液为主。为主。 1水摄入水摄入。 2水丢失水

12、丢失： 呼吸道：过度通气；呼吸道：过度通气； 皮肤：发热、甲亢；皮肤：发热、甲亢； 肾：中枢性尿崩症，肾性尿崩症，肾：中枢性尿崩症，肾性尿崩症， 使用强效利尿剂。使用强效利尿剂。 胃肠道：严重腹泻、呕吐。胃肠道：严重腹泻、呕吐。 以上情况加上病人虽口渴、却无水喝或不能以上情况加上病人虽口渴、却无水喝或不能喝水。喝水。 脑血管意外脑血管意外高渗性脱水高渗性脱水 失水失水 失钠失钠 口渴中枢口渴中枢 口渴口渴 ECF高渗高渗 少尿，尿比重少尿，尿比重 唾液唾液 口干口干 昏迷昏迷 细胞内水向细胞外移细胞内水向细胞外移细胞内脱水细胞内脱水 C N S 功能障碍功能障碍 （自我输液）（自我输液） 皮肤

13、蒸发皮肤蒸发 脱水热脱水热 汗液汗液 ECF 减少不明显减少不明显 早期无休克早期无休克 ADS 不增多不增多 尿钠尿钠 水重吸收水重吸收 晚期晚期ECFECF明显明显 ADS 尿钠尿钠 ADH 1） 去除病因。去除病因。 2） 单纯失水：补水或输注单纯失水：补水或输注5%G.S， 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S。 3） 失水失水失钠：补水失钠：补水+补钠，一般用补钠，一般用1/3张。张。 4） 适当补钾。适当补钾。 1、特点：、特点： 1失水失水失钠。失钠。 2血清钠血清钠130150mmol/L， 血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L。 3以以ECF为主，细胞内

14、液为主，细胞内液 变化不大。变化不大。2、原因、原因 1小肠液丢失；小肠液丢失； 2胸水、腹水形成；胸水、腹水形成； 3大面积烧伤、严重创伤等使血浆大面积烧伤、严重创伤等使血浆丢失。丢失。 （低血容量性休克，皮肤弹性（低血容量性休克，皮肤弹性）血浆血浆 组织间液组织间液 低渗性脱水的表现低渗性脱水的表现 大量大量ECF丧失丧失只补水只补水 不处理不处理继续丢失水继续丢失水高渗性脱水的表现高渗性脱水的表现 （口渴、尿少）（口渴、尿少） 发病原因发病原因及机制及机制 主要表现主要表现和影响和影响 血清钠血清钠(mmol/L)尿钠尿钠治疗治疗水和钠等比例丢水和钠等比例丢失而未予补充，失而未予补充，细

15、胞外等渗，细细胞外等渗，细胞内外液均丢失胞内外液均丢失口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱水体征，休克水体征，休克130150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水（1/22/3 张）张） 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多，细胞外液高过多，细胞外液高渗，细胞内液丢失渗，细胞内液丢失为主为主口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水胞脱水 150 以上以上有有(多多少少)补充水分为主补充水分为主（1/31/2 张）张）体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水，细胞外液低渗，水，细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑

16、细胞水肿脑细胞水肿130 以下以下减少或无减少或无(或增多或增多)补充生理盐水或补充生理盐水或3氯化钠溶液氯化钠溶液 1、定义：过多的液体在组织间隙或体腔内、定义：过多的液体在组织间隙或体腔内 积聚。积聚。 水肿发生在体腔内，称为积水水肿发生在体腔内，称为积水(Hydrops)。C、器官组织、器官组织 皮下水肿皮下水肿 脑水肿脑水肿 肺水肿肺水肿B、原因、原因 肾性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 心性水肿心性水肿 营养不良性水营养不良性水肿肿 淋巴性水肿淋巴性水肿 炎性水肿炎性水肿A、范围、范围 全身性水全身性水肿肿 局部性水局部性水肿肿 1血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡 （分布异常

17、（分布异常 ）毛细血管流体静压：毛细血管流体静压： 17 mmHg组织间隙流体静压：组织间隙流体静压： -6.5 mmHg血浆胶渗压：血浆胶渗压： 28 mmHg组织间隙胶渗压：组织间隙胶渗压： 5.0 mmHg=17-(-6.5)-(28-5)=23.5-23=0.5 mmHg 血管内外液体交换失衡的原因血管内外液体交换失衡的原因 A、Cap流体静压流体静压 V压压 全身性全身性: 充血性心充血性心衰衰 局部性：血栓局部性：血栓 外压：肿瘤外压：肿瘤 A充血：炎性水肿充血：炎性水肿 B、血浆胶渗压、血浆胶渗压血浆蛋白血浆蛋白：a. 合成合成：肝肝 硬化、营养不良；硬化、营养不良；b. 丧失丧

18、失：肾病综合：肾病综合症、症、 烧伤；烧伤；c. 分解分解：慢性感染、恶性肿瘤。：慢性感染、恶性肿瘤。 C、微血管通透性、微血管通透性。 D、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 。 球球管失平衡管失平衡 滤过面积滤过面积 有效循环血量有效循环血量 A A、肾小球滤过率下降、肾小球滤过率下降肾内血流重新分布肾内血流重新分布近曲小管重吸收近曲小管重吸收远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH)ADH) 1心源性水肿：下垂性水肿、静脉压升心源性水肿：下垂性水肿、静脉压升 高、双下肢明显水肿。高、双下肢明显水肿。2) 肝性水肿：腹水明显。肝性水肿：腹水明显。3肾性水肿肾炎性水

19、肿）：早期眼睑肾性水肿肾炎性水肿）：早期眼睑 和面部水肿。和面部水肿。1引起组织器官功能活动障碍。引起组织器官功能活动障碍。2细胞营养障碍。细胞营养障碍。3炎性水肿稀释毒素。炎性水肿稀释毒素。1. 1. 摄入摄入(intake)(intake)： 食物食物2. 2. 吸收吸收(absorption): (absorption): 肠道肠道（一钾的体内分布（一钾的体内分布3 3、分布、分布(distribution)(distribution)： 98% 98% 细胞内细胞内ICFICF） 2% 2% 细胞外细胞外ECFECF） 血清钾的正常值：血清钾的正常值：3.55.5mmol/L3.55.

20、5mmol/L4 4、排泄、排泄(excretion) :(excretion) : 肾肾urine 80%urine 80%9090） 肠肠 (feces 10 (feces 10) ) 皮肤皮肤 (sweat) (sweat) （二钾平衡的调节（二钾平衡的调节（Regulation of potassium Regulation of potassium balancebalance）跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节结肠排钾泵漏pump-leak)机制主细胞闰细胞在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的重要途径在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的重要途径34）1、钾的跨细胞转移：泵、钾的跨细胞转移：泵-漏

21、机制调节漏机制调节 钾跨细胞转移的基本机制）。钾跨细胞转移的基本机制）。 泵：钠泵：钠-钾泵，即钾泵，即 Na-K-ATP酶，酶，将将 钾逆浓度差摄入细胞内。钾逆浓度差摄入细胞内。 漏：钾离子顺浓度差进入细胞外液。漏：钾离子顺浓度差进入细胞外液。 （1促进细胞外钾转入细胞内的主要因素：促进细胞外钾转入细胞内的主要因素： 胰岛素胰岛素 肾上腺素能神经的激活肾上腺素能神经的激活 细胞外液钾离子浓度升高细胞外液钾离子浓度升高 直接激活直接激活Na-K- 碱中毒碱中毒 ATP酶酶促进细胞促进细胞 摄钾。摄钾。 （2促进细胞内钾转移到细胞外的主要因素促进细胞内钾转移到细胞外的主要因素 -肾上腺素神经的激

22、活肾上腺素神经的激活 酸中毒酸中毒 细胞外液渗透压的急剧升高细胞外液渗透压的急剧升高 剧烈运动时的肌肉收缩剧烈运动时的肌肉收缩 钾从钾从 细胞内转移到细胞外。细胞内转移到细胞外。2、肾调节钾的作用、肾调节钾的作用 （1远曲小管、集合管的调节作用：包括远曲小管、集合管的调节作用：包括钾的分钾的分 泌和泌和重吸收。重吸收。 1钾的分泌：约有钾的分泌：约有13的尿钾是由远曲小的尿钾是由远曲小管和集合管分泌由小管主细胞的泵管和集合管分泌由小管主细胞的泵-漏漏机制完成）。机制完成）。 机制：主细胞基底膜面的机制：主细胞基底膜面的Na-K泵泵将将Na+泵泵 入血液血液的入血液血液的K泵入主细胞内泵入主细胞

23、内主细主细 胞内胞内K+浓度浓度细胞内和小管液之细胞内和小管液之间的间的 K+浓度梯度浓度梯度 促进促进K+分泌。分泌。NaNa+ +K+K+K+K+Na+Na+KK+ +小管液小管液主主 细细 胞胞血液血液基底膜侧基底膜侧管腔侧管腔侧2） 钾的重吸收：主要是集合管的闰细胞钾的重吸收：主要是集合管的闰细胞 血液血液 闰闰 细细 胞胞 小管液小管液K+K+H+H+KK+ +基底膜侧基底膜侧管腔侧管腔侧（2影响远曲小管、集合管排钾的因素：影响远曲小管、集合管排钾的因素： 1醛固酮：保钠排钾。醛固酮：保钠排钾。 2细胞外液的钾浓度：细胞外液的钾浓度细胞外液的钾浓度：细胞外液的钾浓度 远曲小管和集合管

24、的泌钾速率远曲小管和集合管的泌钾速率。 3远曲小管原尿流速：原尿流速远曲小管原尿流速：原尿流速迅速移迅速移 去小管细胞泌出的钾去小管细胞泌出的钾小管的钾浓度小管的钾浓度泌泌钾钾。 4酸碱平衡状态：酸碱平衡状态： H浓度浓度抑制主细胞抑制主细胞 的的Na-K泵泵主细胞的泌主细胞的泌K功能功能受阻。受阻。 3、结肠和汗腺的排钾功能、结肠和汗腺的排钾功能 正常：摄入钾的正常：摄入钾的90由肾排出，由肾排出， 约约10的钾由肠道排出。的钾由肠道排出。（一低钾血症（一低钾血症（二高钾血症（二高钾血症经肾丢失经肾丢失（成人低血（成人低血K+的主要原因）：的主要原因）： a. 排钾利尿剂：排钾利尿剂： b.

25、 ADS：Cushing综合征综合征 c. 肾小管酸中毒：肾小管酸中毒： 远曲：质子泵远曲：质子泵 H+-K+交换交换 排排K+。 近曲：重吸收近曲：重吸收HCO3-和和K+障碍障碍 排排K+ 。 d. 镁缺乏：镁缺乏：Na+-K+-ATP酶失活酶失活 肌细胞内缺钾。肌细胞内缺钾。 髓袢升支重吸收髓袢升支重吸收K+ 肾排肾排K+ 。经胃肠道丢失经胃肠道丢失（小儿失钾的主要原因）。（小儿失钾的主要原因）。 经皮肤丢失经皮肤丢失 。（1 1对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular (effects on neuromuscular excit

26、ability) excitability) 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 血血K+K+ 细胞内外细胞内外K+K+差差 静息电位负值静息电位负值 静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差兴奋性兴奋性机制机制(mechanism) 表现表现 (manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻。 （2 2对心脏的影响对心脏的影响 (Effects on the heart) (Effects on the heart) 心肌传导

27、性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性心肌自律性心肌自律性心肌收缩性先心肌收缩性先 后后血血K+ 膜对膜对K+K+ 通透性通透性K+K+外流外流静息膜电位静息膜电位 0 0期期Na+Na+内流内流 0 0期除极化期除极化自动除极化自动除极化2 2期期Ca2+ Ca2+ 内流内流心肌代谢障碍心肌代谢障碍收缩性收缩性兴奋性兴奋性传导性传导性自律性自律性 收缩性收缩性静息电位负值Na+内流 、0期除极速度心肌传导性 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的改变T T波：低平波：低平U U波：呈现波：呈现（3代谢性碱中毒：当血钾浓度降低代谢性碱中毒：当血钾浓度降低 时钾进入细胞内除外），可导致时钾进入细胞内

28、除外），可导致 代谢性碱中毒，但此时尿液是酸性，代谢性碱中毒，但此时尿液是酸性， 故称为反常性酸性尿。故称为反常性酸性尿。 机制：机制：1低血钾低血钾H向细胞内转移向细胞内转移； 2低血钾低血钾肾排肾排H+ (NH4+)。 3、防治原则、防治原则（1积极治疗原发病。积极治疗原发病。（2补钾：最好口服因恶心、呕吐等补钾：最好口服因恶心、呕吐等原因不能原因不能 口服者或病情严重时，才考虑静脉口服者或病情严重时，才考虑静脉内滴注补内滴注补 钾）。钾）。 静脉补押注意事项：静脉补押注意事项： 见尿补钾：尿量见尿补钾：尿量500ml/天时，才天时，才可静脉补钾可静脉补钾; 慢速：每小时滴入量以慢速：每小

29、时滴入量以1020mmol为宜；为宜； 低浓度：输入液钾浓度不得超过低浓度：输入液钾浓度不得超过40mmo1/L； 限量：每天滴入总量不宜超过限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。 （3积极治疗并发症积极治疗并发症1、定义：血清钾浓度、定义：血清钾浓度5.5mmol/L。 2、原因：、原因：（l肾排钾肾排钾： 1肾小球滤过率减少：如急性肾衰患者。肾小球滤过率减少：如急性肾衰患者。 2盐皮质激素缺乏：醛固酮分泌减少或盐皮质激素缺乏：醛固酮分泌减少或作作 用减弱时，经常发生高钾血用减弱时，经常发生高钾血症。症。 3长期应用抗醛固酮利尿剂如安体舒通长期应用抗醛固酮利尿剂如安体舒通等。等。 （2) 细胞内钾移出：细胞内钾移出： 1急性酸中毒急性酸中毒 2缺氧缺氧 3组织分解组织分解 4高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹 （3摄入摄入：静脉过多过快地输入钾盐。：静脉过多过快地输入钾盐。（1 1对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性