肺炎和肺脓肿课件

1、肺炎和肺脓肿肺肺 炎炎（PneumoniaPneumonia）第一页，共六十七页。肺炎和肺脓肿肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)诊断标准诊断标准 1.呼吸道症状 新近出现的咳嗽、咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰 伴或不伴胸痛。 2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项项（并除外并除外(chwi)(chwi)肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质

2、性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等） 第二页，共六十七页。肺炎和肺脓肿鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 肺结核 急性(jxng)肺脓肿 肺癌 肺梗死 非感染性肺浸润：肺水肿、肺不张等第三页，共六十七页。肺炎和肺脓肿病因病因(bngyn)感染感染(gnrn)非感染非感染(gnrn)解剖解剖大叶性大叶性小叶性小叶性间质性间质性患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性分类分类第四页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第五页，共六十七页。肺炎和肺脓肿X X线检查线检查(jinch)(jinch)第六页，共六十七页。

3、肺炎和肺脓肿X X线检查线检查(jinch)(jinch)第七页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第八页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第九页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十一页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十二页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十三页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十四页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十五页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十六页，共六十七页。肺炎和肺脓肿病毒性肺炎(fiyn)真菌性肺炎 寄生虫性肺炎其他病原体（非典型病原体）细菌性肺炎(fiyn) 需氧G球菌(qijn)：肺炎球菌(qijn)、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧菌：棒状、梭形杆菌等 其他

4、：卡他莫拉菌、分枝杆菌等 感染性肺炎：第十七页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第十八页，共六十七页。肺炎和肺脓肿葡萄球菌葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)肺炎肺炎第十九页，共六十七页。肺炎和肺脓肿甲型甲型H1N1H1N1第二十页，共六十七页。肺炎和肺脓肿H1N1病毒性肺炎病毒性肺炎(fiyn)第二十一页，共六十七页。肺炎和肺脓肿麻疹病毒麻疹病毒第二十二页，共六十七页。肺炎和肺脓肿曲霉菌曲霉菌第二十三页，共六十七页。肺炎和肺脓肿曲霉菌球曲霉菌球第二十四页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第二十五页，共六十七页。肺炎和肺脓肿 非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应

5、：SLE等引起的 过敏因素：嗜酸性(sun xn)粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等第二十六页，共六十七页。肺炎和肺脓肿第二十七页，共六十七页。肺炎和肺脓肿肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)严重程度评估严重程度评估 CURB-65评分(png fn) PSI评分 2007年IDSA/ATS重症肺炎诊断标准第二十八页，共六十七页。肺炎和肺脓肿CURB-65CURB-65评分评分(png fn)(png fn)系系统统评分为评分为0101分：死亡率分：死亡率 2%22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%） 考虑重症考虑重症CAPCAP患者，给予住院患者，给予住院治疗治疗0 或或 1分

6、分2分分3 +分分下述任何项目：Confusion 意识(y sh)障碍*Ureamia 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 分）分）II 级级（ 70 分）分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计人口统计(rn ku (rn ku tn j)tn j)变异值变异值合并疾病情况合并疾病情况医生观察结果医生观察结果实验室及实验室及X X线检查结果线检查结果患者患者(hunzh)(hunzh)年龄年龄 50 岁吗？岁吗？患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；肿瘤；充血

7、性心力衰竭；脑血管疾病；脑血管疾病；肾脏疾病肾脏疾病；肝脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏 125/125/分；呼吸频率分；呼吸频率 3030次次/ /分；收缩压分；收缩压 90 mmHg；体温；体温 3530次/min； 2.PaO2/FiO2250； 3.多肺叶浸润； 4.意识模糊、定向力障碍； 5.高尿素血症（BUN20mg/dl）； 6.白细胞4109/L； 7.血小板减少； 8.低体温(twn)； 9.低血压需要积极的液体复苏。符合1条主要标准或3条次要标准。第三十一页，共六十七页。肺炎和肺脓肿各国指南推荐各国指南

8、推荐(tujin)(tujin)意见意见变迁变迁 美国IDSA指南等大多数国家多年来均采用PSI评价标准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65评价标准1 英国BTS最早采用CURB评价标准，2005年最新版指南推荐为CURB-65评价标准2 日本JRS指南则推荐基于CURB-65修正的评分标准 我国指南则结合PSI评分标准制定3包括年龄在内(65岁)的4大项、共计25个小项的诊断(zhndun)标准区分门诊与住院患者对于重症患者另有7项指标进行评价 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44P

9、aul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428第三十二页，共六十七页。肺炎和肺脓肿我国重症肺炎诊断我国重症肺炎诊断(zhndun)(zhndun)标准标准（1）意识障碍；（2）呼吸频率30次/min；（3）PaO260mmHg，PaO2/FiO2300， 需要机械通气治疗；（4）动脉收缩压90mmHg；（5）并发脓毒性休克；（6）X线胸片显示双侧或

10、多肺叶(fiy)受累，或入院48h内 病变扩大50%；（7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发 急性肾功能衰竭需要透析治疗。一项或一项以上者可诊断为重症肺炎社区获得性肺炎诊断和治疗指南(zhnn).中华结核和呼吸杂志2006（29）10,651-655.第三十三页，共六十七页。肺炎和肺脓肿检测手段特点培养(包括痰培养、血培养、胸水) 痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡

11、灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测 用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测 用于病毒、非典型病原体、分枝杆菌、肺孢子菌等目前目前(mqin)(mqin)CAPCAP病原学常用检测手段病原学常用检测手段第三十四页，共六十七页。肺炎和肺脓肿治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三十五页，共六十七页。肺炎和肺脓肿肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(gnjn)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等老年人或有基础疾病(jbng)患者肺炎链球菌、流感嗜

12、血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌(p to qi jn)、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体病原需入院治疗、但不必收住ICU的患者青壮年、无基础疾病患者中华医学会指南中华医学会指南CAPCAP常见病原体常见病原体第三十六页，共六十七页。肺炎和肺脓肿A组常见(chn jin)病原体+铜绿假单胞菌肺炎(fiyn)链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌B组：有铜绿假单胞菌感染危险(wixin)因素A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素需入住ICU的重症患者中华医学会指南中华医学会指南CA

13、PCAP常见病原体常见病原体第三十七页，共六十七页。肺炎和肺脓肿不同人群不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群不同人群CAPCAP患者抗感染治疗患者抗感染治疗(zhlio)(zhlio)的建的建议议 青壮年、无基础青壮年、无基础疾病疾病(jbng)患者患者（1）青霉素类）青霉素类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)；（；（2)多西环素（强力霉素多西环素（强力霉素）；（）；（3）大环内酯类；（）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼）呼吸喹诺酮类（如左旋吸喹诺酮类（如左旋(zu xun)氧氟沙星、莫昔沙星等）氧氟沙星、

14、莫昔沙星等）老年人或有老年人或有基础疾病患基础疾病患者者（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（联用大环内酯类；（2）内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类需入院治疗需入院治疗、但不必收、但不必收住住ICU的患者的患者（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静

15、）静脉注射呼吸喹诺酮类；（脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射）静脉注射内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类第三十八页，共六十七页。肺炎和肺脓肿不同人群不同人群CAPCAP患者患者(hunzh)(hunzh)抗感染治疗的建议抗感染治疗的建议 不同人群不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A组：无铜绿假

16、单胞菌感染危组：无铜绿假单胞菌感染危险因素险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危组：有铜绿假单胞菌感染危险因素险因素（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基(nj)糖苷类糖苷类；（；（3）静脉注射）静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环）厄他培南联合静脉注射大环内酯类内酯类（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单

17、胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合(linh)静脉注静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类合氨基糖苷类第三十九页，共六十七页。肺炎和肺脓肿我国耐药肺炎我国耐药

18、肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌（链球菌（DRSPDRSP）状况）状况 中华医学会指南中华医学会指南 我国成人我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在感率（包括中介与耐药）在20左右左右(zuyu)。 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上以上，且多呈高水平耐药。，且多呈高水平耐药。赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志，2004，27：155160第四十页，共六十七页。肺炎和肺脓肿初始治疗初始治疗(zhlio)(zhlio

19、)后评价和处理后评价和处理初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价有效(yuxio)治疗反应 首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟. 凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。第四十一页，共六十七页。肺炎和肺脓肿初始治疗初始治疗(zhlio)(zhlio)后评价和后评价和处理处理 初始治疗72h后症状(zhngzhung)无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。2、特殊病原体感染：结核、真菌、病毒。3、并发症或存在影响疗效的宿主因素。4、误诊。5、药物热。第四十二页，共六十

20、七页。肺炎和肺脓肿疗程疗程(liochng)(liochng)个体化；其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等一般的建议(jiny)疗程： 肺炎链球菌：体温正常后肺炎链球菌：体温正常后3-5天天 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：2周周 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌： 2周周 克雷伯菌属：克雷伯菌属： 2周周 厌氧菌：厌氧菌： 2周周 肺炎支原体、衣原体：肺炎支原体、衣原体：10-14天天 军团菌：军团菌：10-21天天 第四十三页，共六十七页。肺炎和肺脓肿出院出院(ch yun)(ch yun)标准标准 经有效治疗后，患者病情明显好转同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础

21、疾病(jbng)可影响到以下标准判断者除外） （1）体温正常超过24h （2）平静时心率100次/min （3）平静时呼吸24次/min （4）收缩压90mmHg （5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 （6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 第四十四页，共六十七页。肺炎和肺脓肿肺脓肿肺脓肿 （ Lung abscessLung abscess ）第四十五页，共六十七页。肺炎和肺脓肿概概 述述 肺脓肿是各种致病菌所致的肺部化脓性炎症，肺组织坏死、液化，形成(xngchng)脓腔。临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。X线示含气液平的空洞。多发生于壮年，男多于女。第四十六页，共六十七页。

22、肺炎和肺脓肿病因病因(bngyn)(bngyn)及发病机制及发病机制病原菌侵入病原菌侵入和机体防御功能减退机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个(lin )基本因素。根据(gnj)感染途径感染途径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿第四十七页，共六十七页。肺炎和肺脓肿吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺脓肿。 病原菌：多为厌氧菌(80%以上） 常为单发，右多于左，好发部位(bwi)与体位有关：仰卧-上叶后段或下叶背段；坐位-下叶后基底段。发病发病(f bng)(f bng)机制机制第四十八页，共六十七页。肺炎和肺脓肿继发性肺脓肿继

23、发性肺脓肿 某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌(fi i)、肺结核空洞、某些细菌性肺炎 支气管异物堵塞：多见于小儿 邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等发病发病(f bng)(f bng)机制机制第四十九页，共六十七页。肺炎和肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染特点多发部位：好发于双肺边缘(binyun)部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现败血症败血症细菌细菌(xjn)(xjn)、脓毒栓子、栓、脓毒栓子、栓塞肺小血管塞肺小血管肺肺脓肿脓肿第五十页，共六十七页。肺炎和

24、肺脓肿临床表现临床表现病史：症状：畏寒、高热(gor)咳嗽、咳痰：发病12周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层胸痛呼吸困难咯血 第五十一页，共六十七页。肺炎和肺脓肿体征体征体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性(mn xng)肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音 减低，可有杵状指(趾)第五十二页，共六十七页。肺炎和肺脓肿辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查 血常规：白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性(d xn)颗粒。 细菌学（痰、血、胸水） X线 纤维支气管镜检查：通过活检、刷检

25、及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。第五十三页，共六十七页。肺炎和肺脓肿左肺上叶左肺上叶(shn y)单发肺脓肿单发肺脓肿辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查肺脓肿早期肺脓肿早期(zoq)第五十四页，共六十七页。肺炎和肺脓肿空洞空洞(kngdng)形成形成慢性慢性(mn xng)肺脓肿肺脓肿辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第五十五页，共六十七页。肺炎和肺脓肿辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查血源性肺脓肿血源性肺脓肿第五十六页，共六十七页。肺炎和肺脓肿诊诊 断断病史对诊断有帮助畏寒、高热、咳嗽(k su)、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿血、痰等培养第五十七页，共六十七页。肺炎和肺脓肿鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 细菌性肺炎 空洞性肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影，痰中可查到结核菌 支气管肺癌(fi i)：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到瘤细胞 肺囊肿继发感染：