休克的超声评估

1、目 录n休克的定义及分类nRUSH流程的操作简介及述评n重症超声导向的六步法休克评估流程n不明原因休克的THIRD流程n休克（shock）：是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。n不明原因休克：指病因、诱因暂不明确的循环衰竭，并引起机体氧输送减少和(或)氧消耗增多和(或)氧利用障碍导致细胞及组织缺氧的状态 。休克的定义休克的分类病因休克的分类起始环节休克的分类起始环节n 休克时，由于组织长期缺血、缺氧、酸中毒和组胺及一氧化碳等活性物质的释放n 造成血管张力低下，加上白细胞、血小板在微静脉端黏附，造成微循环血液瘀滞n

2、毛细血管开放数增加，导致有效循环血量锐减。心源性休克发病中心环节时心输出量迅速降低血压显著下降。低排高阻型血压降低，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的冲动减少反射性引起交感神经传出冲动增多，引起外周小动脉收缩低排低阻型由于心肌梗死面积大，心输出量显著降低心室壁牵张感受器受牵拉，反射性地抑制交感中枢，交感神经传出冲动减少，外周阻力降低，血压进一步降低休克的分类起始环节目 录n休克的定义及分类nRUSH流程的操作简介及述评n重症超声导向的六步法休克评估流程n不明原因休克的THIRD流程FATEFALLSBLUEGDERUSHFASTeFASTFEELACES欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识推

3、荐心脏超声检查用于动态监测休克患者的心功能，之所以不推荐休克患者常规留置肺动脉漂浮导管(1A级)，是因为这些手段在紧急复苏的情况下因存在诸多限制不宜开展。理想的急诊休克血流动力学评估手段应具备快速、准确、安全、可重复的特点，床旁超声兼具以上特点，已逐渐成为临床评估的主要方法之一。重症超声评估流程简介RUSH流程三步法图解STEP 2 血池评估A. 下腔静脉检查B. FAST切面（右上腹）C. 左上腹部D. 耻骨上E. 肺部检查；气胸和肺水肿STEP 1 心泵评估A. 胸骨旁长轴/短轴B. 剑突下切面C. 心尖切面STEP 3 血管评估A. 主动脉弓B. 升主动脉C. 上腹部主动脉D. 耻骨上腹

4、主动脉E. 股静脉血栓评估F. 腘静脉血栓评估STEP 1 心泵评估心包的评估左心功能的评估右心张力的评估典型病例：心包填塞典型病例：肺栓塞STEP 2 血池评估-Fullness of the tank 自主呼吸机械通气STEP 2 血池评估-Leakiness of the tank FAST exam Pleural fluid assessment 检查包括探查左右上腹部和盆腔的潜在间隙。特别要观察的部位是肝和肾之间的间隙、脾周围区域（脾周间隙）和膀胱周围和后方区域（直肠膀胱陷凹/直肠子宫陷凹或道格拉斯窝）。在三个潜在腔隙中任何一个发现黑色或无回声区即表示腹腔内存在游离液体。游离液体最

5、容易聚集在这三个区域，相对应的是平卧位病人腹腔最相关的区域。因为快速检查依赖于这些相关区域游离液体的集聚，所以在看检查报告时应该把病人的体位考虑在内。垂头仰卧位时可以使液体流向上腹部区域，而直立位时使液体流向盆腔。STEP 2 血池评估-Tank compromise虽然张力气胸引起休克的确切机制还存在争议，但是主要还是认为是导致阻塞性休克。根据这个理论，张力性气胸产生的严重的胸腔内压力导致纵膈移位，从而在上下腔静脉入右心室处压迫和扭曲上下腔静脉，进而阻碍静脉回流。 STEP 2 血池评估-Tank overload 相阵探头在第二和第五肋间隙前侧胸壁进行扫查。肺水肿时可以看到肺部一个特异伪像

6、，即超声B线。这些B线为一系列弥散的明亮的回声线，起源于胸膜线并且像扇形向胸腔发散（称为“肺火箭”）。正常肺部小的彗星尾伪像会在胸膜线几厘米之内褪去，与此相比，肺水肿中的B线更易发现并且延伸至超声图像的远场。B线产生于增厚的肺叶间隔，后者是由于渗出的液体积聚在肺间质造成。超声检查中出现B线加上心肌收缩减弱和下腔静脉充血，根据这些，临床医师可以考虑肺水肿的存在并采用正确的治疗STEP 3 血管评估-Rupture of the pipes STEP 3 血管评估-Rupture of the pipes n 如果超声发现主动脉根部扩张和主动脉腔内内膜漂浮，则提示主动脉夹层诊断。在心脏胸骨旁长轴切

7、面上对主动脉根部近端进行评估，如果径线大于3.8cm则为异常。n 在胸骨上切面可以观察主动脉弓，临床高度怀疑动脉夹层的病人，应该用相阵探头在胸骨上窝在尾侧和前侧方向对主动脉弓扫查。n 彩色多普勒血流显像可以显示血流不同的两个腔，这可以进一步确定诊断。n 在主动脉近端夹层的病人中，还可以看到主动脉反流或心包积液。在腹主动脉超声图像下方可以看到远端胸主动脉夹层，这在有经验的超声医师显示率为98%。 典型病例：夹层破入心包STEP 3 血管评估-Clogging of the pipes n 首先评价位于腹股沟韧带下方的近端股静脉，从位于腹股沟韧带下方的股总静脉开始。继续向下扫查，从大隐静脉入股静脉

8、处至股总静脉分为股浅静脉和股深静脉处。n 第二个区域就是对腘窝的评估。腘静脉是股浅静脉的延续，检查腘窝静脉从腘窝上方至腘静脉分叉为小腿静脉处。n 如果怀疑存在上肢静脉血栓时，同样可以用加压技术，沿着上肢静脉从向上至腋下静脉和锁骨下静脉。n 另外，也可以检测颈内静脉血栓，这在选择检测中心静脉压置换的安全位置，尤其是在静脉给予血管升压药时是非常重要的一步。常见休克的RUSH流程表现n 在临床医师处理严重病人时，床边超声技术为临床医师提供了一个强大而简单有效的工具。超声医师应用超声最初目的主要集中在解剖和病理方面。而现在临床医生积极主动应用床边超声技术来严格评估生理。n 已有研究报道休克方案中快速超

9、声的组成部分，但是这个新方案是对以前这些超声技术的综合，并且归纳为3个步骤。这个方案把超声评估简化为“泵、血容量和血管”的生理评估，从而使临床医师更容易记住检查组成部分的重要方面。n 与以往报道低血压病人超声检查方案不同，该急诊检查是至今急诊方案中所用的最详细的休克诊断模式。床边超声对这些复杂的休克病人进行解剖和生理的监测，这样可以促进临床治疗，从而改善病人的预后。 RUSH流程小结目 录n休克的定义及分类nRUSH流程的操作简介及述评n重症超声导向的六步法休克评估流程n不明原因休克的THIRD流程1 大体评估2 下腔静脉的评估3 右心功能评估4 左心舒缩功能5 动脉张力评估6 组织灌注的评估

10、重症超声导向的六步法休克评估流程STEP 1 大体评估Eyeballing原则两个层次内涵意义大体评估快速发现心血管结构异常梗阻性休克p 心包填塞、PE低血容量休克心源性休克快速判断慢性基础疾病半定量心脏功能窄化容量反应者STEP 1 关键词123 只有右心室是可以快速扩张的 其它心腔增大或室壁增厚多为慢性病 心肺功能正常的，容量反应性都好 心功能极差者，基本不具备容量反应 EF30%的，基本不具备容量反应 EF60%的，基本都具备容量反应STEP 2 容量状态及反应性机械通气者 下腔静脉直径10-15mm 呼吸塌陷率18%自主呼吸者 下腔静脉直径10mm 呼吸塌陷率50%STEP 2 关键词

11、1EF介于30-60%之间的轻中度心功能不全患者才需要评估进一步评估容量反应性2下腔静脉直径大于20mm，随呼吸没有塌陷率者，基本不具备容量反应性3腹腔高压患者不适合采用这种手段进行评估，但房颤患者不影响。STEP 3 右心功能评估大小 小而高动力 大而低动力运动 右室梗死 双心衰竭IVS 二维超声平直 M超同向运动STEP 4 容量反应评估的左心参数 Vpeak =(Vmax- Vmin)/Vmean Vpeak 12%提示存在容量反应性提示存在容量反应性 VTI =(VTI max- VTI min)/VTI mean VTI 20%提示存在容量反应性提示存在容量反应性 SV =(SV2-

12、 SV1)/SV1 SV 12%提示存在容量反应性提示存在容量反应性STEP 5 心室-动脉耦联参数传统的心室-动脉耦联参数心室-动脉耦联（顺应性）的计算举例心室-动脉耦联（顺应性）的计算举例STEP 6 组织灌注程度评估B线:垂直于胸膜，逐渐减弱A线:平行于胸膜，逐渐减弱肾动脉血流频谱六步法流程小结1 快速窄化休克的诊断，鉴别休克类型 明确部分患者的病因及治疗方向2 序贯式鉴别患者病因及明确治疗方向 进一步明确患者容量反应性及治疗策略3 在血流动力学层面进行了治疗决策的制定 直接评估休克状态及治疗后患者组织灌注情况目 录n休克的定义及分类nRUSH流程的操作简介及述评n重症超声导向的六步法休克评估流程n不明原因休克的THIRD流程THIRD流程的评估内容对象检查部位结果不明原因休克心脏心包填塞心包积液肺部张力性气胸THIRD流程的评估步骤（T）THIRD流程的评估步骤（H）HEART评估 最少三个部位的切面 胸骨旁切面 心尖切面 剑突下切面SMART原则 Size Motivation Aorta Rate/Rhythm TR结果 肺栓塞 感染性休克 主动脉夹层 心源性休克 肺动脉高压THIRD流程的评估步骤（I）IVC塌陷低血容量休克eFAST出血扩张梗阻性休克心源性休克THIRD流程的评估步骤（R）肺部评估 双侧BLUE点BLUE点3P原则 气胸 肺水肿 胸腔积液T