(完整版)ERCP并发症及应急预案

1、ERCP操作常见并发症及处理措施LIERCP仍是消化内镜中最难的一种操作，也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5%10%,死亡率：0.5%1%，并发症的发生并非是医生所能控制的。ERCP早期并发症的常见种类：胰腺炎（最常见、最受重视、出血、穿孔、胆系感染（胆管炎、胆囊炎）、心肺并发症、其他：网篮嵌顿、肝脓肿等III定义：EST术后出现呕血、黑便、便；Hb至少降低2g/dL或需要输血。约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周。出血分级：轻度：有临床表现、Hb下降3g/dl、不需要输血中度：输血量4单位，无须手术及介入重度：输血量5单位或需手术及介入止血危险因素：凝血机制障碍（PT延长、

2、血小板减少等）；EST72h内使用抗凝剂；有胆管炎或乳头炎；内镜医师经验不足。可能因素：乳头周围憩室；预切开预防方案：慎重选择适应症；纠正凝血障碍；停用抗凝剂；诊断性ERCP,尽量避免EST止血方案：镜下喷洒、镜下注射、气囊压迫、电凝止血、金属夹、血管介入、栓塞、外科手术止血方法：轻度渗血：停止操作、镜下观察，3分钟后多能自行止血，可继续操作。若继续出血，予冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗中度出血：先完成EST,大多出血可自行停止。必要时镜下注射1:10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口。也可电凝、气囊压迫止血。大出血：切开刀或导丝保留在胆管内，首选球囊

3、压迫止血；电凝、注射；金属夹建立静脉通路，扩容，输血等二、穿孔发生率：0.3-0.6%。腹膜后穿孔：切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分；腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂；其他：导丝、内支架危险因素：毕II式胃大部切除、针状刀预切开、SOD、壁内注射造影剂、胆管狭窄扩张、操作时间过长穿孔分级：轻度：微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈；中度：明确的穿孔，保守治疗410天痊愈；重度：保守治疗10天以上痊愈或需手术、介入治疗预防穿孔：动作轻柔、视野清晰、避免“拉链”式切开、慎用预切开、导丝辅助、固定穿孔处理：取决于穿孔的部位和严重程度：切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守治疗无须手术，积极的胆管和十二指肠引流

4、（鼻胆管、鼻胃管）、广谱抗生素。须手术治疗的穿孔类型：肠壁破裂一般需要手术、距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术三、胆系感染发生率：胆管炎：发生率1%；胆囊炎：发生率约0.2-0.5%，临床上有时两者难以区分危险因素：胆管炎：胆管引流不通畅或失败、联合操作：经皮经肝-内镜（PTCD-ERCP）、恶性狭窄内支架引流、伴随黄疸、术者经验不足胆囊炎：胆囊结石、检查时造影剂胆囊充盈过度感染程度:轻度：发热38C。且时间24h；中度：因发热、化脓性感染需住院治疗3天，或需经皮穿刺引流；重度：感染性休克，或需要手术治疗预防和处理：充分引流！残留结石或取石失败：鼻胆管、塑料内支架（梗阻的近端、；若无必要，

5、避免肝内胆管显影、肝内胆管充满造影剂：ENBD、胆囊炎：胆囊切除四、ERCP后胰腺炎发生率:5%左右，其中10-15%为重症；一过性胰酶升高H胰腺炎ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要留观（住院）2天。ERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症并发胰腺炎分级：轻度：术后24h血淀粉酶升高3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长23天中度：住院天数比预期延长410天重度：住院天数比预期延长10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗注意！淀粉酶升高与病情可不一致高危人群：Oddi括约肌功能紊乱、年轻患者、胆红素正常患者、行EST或E

6、PS、胰管显影以及有PEP史、同时存在多种危险因素时，发生PEP的危险性极高预防和处理：1、病例选择（严格掌握适应症），避免不必要的ERCP，是减少胰腺炎发生的最有效的方法ERCP适应症:（已确定的适应症）A怀疑胆道梗阻性黄疸B血生化及影像提示胆胰疾病C临床表现提示胰腺恶性肿瘤D特发性胰腺炎E慢性胰腺炎或假性囊肿术前评价FOddi括约肌测压H放置支架治疗良恶性梗阻、痿、CBD巨大结石ICBD狭窄的气囊扩张JENBDK胰腺假性囊肿引流术L胰、胆组织取材M胰腺疾病的治疗EST适应症：CBDstone、SOD或乳头狭窄、stent气囊扩张、Sump综合征、胆总管囊肿、无法手术的壶腹癌、胰管治疗性操作

7、（正在编写的适应症）疑有梗阻性黄疸且原因不明胆囊切除或胆道手术后症状复发临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期疑有乳头或壶腹部病变，胆源性胰腺炎须去除病因治疗怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压因胰胆病变需内镜治疗胰腺外伤后胆道手术误伤后（11）胰腺先天性变异肝脏疾患预防措施：预防性操作：选择性插管:遵循胆管、胰管走行轨道1、避免乳头及组织显影、肿胀。不用金属、尖端造影导管，尽量深插管，少行胆、胰管共同管造影2、遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口，由有经验的内镜医师完成3、避免及减少胰管显影次数（3次）用带有标志的导管、乳头切开刀插管4、避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影药物预防：生长抑