内科学重点知识点归纳总结

1、内科学重点知识点归纳总结慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎chronic bronchitis :咳嗽、咳痰、喘息,慢性反复发作,冬天严寒时加重,回暖时缓解.病 因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染.急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底.临床分三 期：急性发作期一周内出现脓性痰,或伴炎症表现,或咳痰喘病症之一加剧,慢性迁延期咳痰喘症状迁延不愈一个月以上,临床缓解期病症根本消失两个月以上.诊断依据：咳、痰、喘、病症,每年三个月,持续两年以上,排除其他疾患,或有明确客观检查依据 X技血功能.鉴别“爱惜阔小姐肺 癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核.急性发作期治疗：限制感

2、染、祛痰镇咳、解痉平喘.阻塞性肺气肿obstructive emphysema :吸烟、感染、大气污染有害因素,气道弹性减退,气道壁破坏.呼 吸困难逐渐加重,桶状胸,呼吸运动减弱,叩诊过清音,肺下界肝浊音界下移,心音遥远.X线垂位心,ECG肢体导联低电压,肺功检查功能残气量FRV、残气量RV、肺总量TLC均升高,RV/TLC>40%.慢性阻塞性肺病 COPD :气道阻塞,慢性炎症性反响,气流受限不完全可逆吸入支气管舒张剂后 FEVi<80% 预计值,FEVi/FVC<70% .标志性病症是逐渐加重的呼吸困难.听诊呼气延长.COPD诊断标准：中年发病,长期吸烟史,慢性咳嗽咳痰缓

3、慢进展肺气肿征活动时气促,呼吸困难不完全可逆性气流受限：支舒药后FEVi/FVC<70% , FEVi<80%预计值排除其他疾病所致COPD 分级:FEVi>80% 预计值,FEVi/FVC<70% 为轻度 COPD, FEVi>50% 中度,FEVi>30 %重度,FEVi<30%或呼衰极重度.分期:稳定期治疗：戒烟、支气管舒张药：抗胆碱或3 2受体冲动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗 LTOT,急性加重期exacerbation感染引发,并发呼衰和右心衰,应另外给予低流量氧疗和抗生素.慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密,故本章同肺心病乃

4、是绝对的重点,测试经常会出病例分析.一般的病例都是病史很长,由慢性支气管炎逐步开展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病,而 且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡,所以要求有较强的综合分析的水平才能答总分值.连接本节知 识的主线是其病理变化,所以掌握了本病的发生、开展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助.下面归 纳一下本节重点内容：1 COPD勺分期和诊断标准,以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；2肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；Chapter 4 支气管哮喘asthma慢性过敏反响炎症,气道高反响性,可逆性气流受限.反复发作性喘息典型,日轻夜重,弥漫性哮鸣音,呼气相为主、胸闷

5、、顽固性咳嗽.痰液检查嗜酸性粒细胞,哮喘珠,肺功能检查FEV、PEF和它们的昼夜变异率,动脉血气分析轻度哮喘 PaO2降低PaCO2下降,重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼 酸代酸中毒.诊断依据：喘息病症、呼气相哮鸣音、病症可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF昼夜变异率20%.鉴别心源性哮喘左心衰竭,心脏病史,粉红色泡沫痰,禁用肾上腺素和吗啡.支气管舒张药：3 2受体冲动剂速效沙丁胺醇、特布他林,雾化限制哮喘急性发作、茶碱类、抗胆碱类.哮喘急性发作的治疗：“两碱激素,氧疗冲动一一氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、32受体冲动剂重度哮喘发

6、作哮喘持续状态的抢救：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、32受体兴奋剂雾化吸入一般不出大题,重点看一下鉴别诊断和治疗原那么知道药物有哪些类.另外,哮喘持续状态的治疗原那么也要熟悉,有时候会考简做题.Chapter 5 支气管扩张 bronchiectasis管腔形成不可逆的扩张、变形.有童年病史.慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血.干性支扩只有反复咯血,无咳嗽咳痰.病变部位固定而持久的局限性湿啰音,杵状指.X线囊性扩张一一环状透光阴影、蜂窝状、液平面,HRCT 确诊：柱状,囊状.鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支

7、气 管囊肿.一般不会考,可以看一下其临床表现还有X线特点.Chapter 6 肺部感染性疾病肺炎 pneumonia :社区获得性肺炎 CAP 社区内感染,排除医院内感染 -肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣 原体等,医院获得性肺炎 HAP 无社区内感染,入院 48h后发生,包括出院后-铜绿假单胞菌、肠杆菌、 MRSA、厌氧菌.鉴别：1.肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润纤维化、水肿、不张等 细菌性肺炎：多因肺炎链球菌,病症急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛,肺实变叩诊呈浊 音、触觉语颤增强、支气管呼吸音,分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期

8、、消散期.人卫五年制八版44页的各种病原体所致肺炎特点要留意,考选择.CAP诊断：胸部X片：片状,斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液主要影像证据新出现咳嗽、咳痰或原有病症加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛主要病症发热>38C 体征 肺实变体征,湿 啰音体征 WBC>10 X109/L或<4 X109/L ,伴或不伴核左移血象以上十中任意一项,再排除其他非感染性疾病.重症肺炎标准：有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂呼吸、循环中度障碍五低：低体温；低血压；氧合指数<250 ;低WBC ;低Plt 一般情况+血象两高：气促30次/分；高氮血症呼吸、循环指征两改变：多

9、肺叶浸润；意识障碍肺、脑改变符合中的任1点,或中的任 3点可诊断为重症肺炎,收 ICU治疗.抗菌治疗大原那么：普通肺炎：青霉素、一代头抱日社区性 I耐药肺炎链球菌肺炎：氟唾诺酮类莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星J老年人肺炎：氟唾诺酮类、二三代头抱重症肺炎：3 -内酰胺类+大环内酯类/氟唾诺酮类肺炎普通型：二三代头抱、3 -内酰胺类、氟唾诺酮类、碳氢霉烯类抗假单胞菌医院性重症肺炎：氟唾诺酮类 +抗假单胞菌药物MRSA :万古霉素、替考拉宁、利奈陛胺抗菌时间：5-10d停药标准/临床稳定标准：5项生命体征+2项一般情况体温TW37.8 心率 PW100/min呼吸 R<24/min血压Pa &

10、gt;90mmHg血氧 SaO2>90%进食良好精神良好 抗菌72h无改善考虑：通用 ABCD2 原那么Antibiotic-药物未达或耐受Bacterial-菌不对药病毒？真菌？结核？ Complex-病情复发或并发症D1 : Diagnosis- 诊断错误非感染？D2 : Drug-药物热掌握“社区获得性肺炎和“医院获得性肺炎的概念,还有一些常见肺炎的典型病症、X线征象和首选的抗生素书上应该有一个总结表格.肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原那么比拟重要,但一般不会出大题. 肺脓肿lung abscess：多种病原菌,肺组织坏死液化,由肉芽组织包绕.高热、寒战、咳嗽、咳痰粘液 痰和脓性痰.

11、厌氧菌感染有脓臭痰.X线：肺实质圆形空洞,含气液平面.治疗原那么：抗生素限制感染,痰液引流. 不是重点,熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原那么就可以了.Chapter 7 肺结核 pulmonary tuberculosis结核菌飞沫传染.临床类型：原发综合症原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症,血行播散型结核菌破溃至血管、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空.Koah现象：再感染与初感染反响不同.长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音好发上叶尖后段.病原学检查：痰涂片检查,结核菌培养.结核菌素 PPD试验局部硬结直径 <5mm阴性,59mm弱阳性,1019mm中

12、 阳性,>20mm或有水疱、坏死那么为强阳性,有假阴性.鉴别“直言爱阔农慢性支气管炎、肺炎、肺癌、 支气管扩张、肺脓肿抗结核化疗：化疗药物一一异烟肿 INH :抑制DNA合成,阻碍细胞壁合成.不良反响神经系统病症.利福平RFP:抑制RNA聚合酶.不良反响胃肠不适、肝损害.口比嗪酰胺PZA:杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌.肝毒性.链霉素SM :抑制蛋白合成.不可逆第 8对脑神经损害听觉毒性.乙胺丁醇EMB :抑制RNA合成.球后视神经炎. 短程化疗一一69个月,必须有异烟肿和利福平原那么：早期、联合、适量、规那么、全程初治方案：2HRZ/4HR 或 2HRZE S /4HR咯血的处理：

13、也可参考RABSDIS I卜血总原那么 痰血或小量咯血： AB 休息止咳,口服止血药 中量或大量咯血：ABS 卧床患侧,止血剂垂体后叶素,支气管动脉栓塞 大咯血抢救举措：ABBIS 畅通气道,止血剂,输血,介入一一纤支镜下球囊压迫止血,手术切除比拟重要.要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定尤其要知道阴性结果的意义、并发症和化疗的原那么对于一线药物要掌握其不良反响.另外注意一个名词解释：koch现象,熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因,本节就算根本掌握了.Chapter 8 肺癌 lung cancer中央型肺癌鳞癌和 SCLC多见,周围型肺癌腺癌多见.小细胞肺癌 SCLC,非

14、小细胞癌 NSCLC 鳞癌、腺癌、大细胞癌.肺癌临床表现：* 咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降.* 胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征注意这两个名解！Horner综合征：肺尖部肺癌,颈部交感神经* 臂丛神经压迫症,脑、肝转移病症,副癌综合症异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素,高钙血症,神经肌肉综合症,肥大性肺骨关节病,黑棘皮病,皮肌炎等排癌检查人群40岁以上男性长期吸烟者,咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等病症反复加重原因不明者,X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者.重点掌握其临床表现肿

15、瘤原发病症,胸内侵犯病症,胸外病症及诊断特别是要知道哪些人群需要排 癌检查.另外,熟悉一下病理分型常以小题目出现.Chapter 9 间质性肺疾病 &结节病 & Chapter 10肺血栓栓塞症一般上课不会讲述,测试也不会考,有兴趣的可以看一下.Chapter 11肺动脉高压&慢性肺源性心脏病 cor pulmonale肺组织病变一肺循环阻力增加一肺动脉高压一右心室肥厚扩大一右心衰.肺A高压机制：缺氧及其继发改变炎症反响压迫和损伤,肺血管床损伤 >70%.临床分代偿期、失代偿期呼吸衰竭、右心衰竭.鉴别“冠丰园冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病.并发症“肺脑酸碱心失

16、常,休克出血DIC肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC加一个深静脉血栓形成.ECG诊断标准：右房右室大主要条件额面平均电轴+90 ° Vi R/S >1 , V5 R/S <1重度顺时针方向转位 Rv1+Sv5>1.05mV aVR R/S 或 R/Q >1 V1-V3呈QS、Qr、qr 排除心肌梗死肺型P波次要条件肢体导联低电压右束支传导阻滞X线诊断标准：肺动脉膨隆 右下肺动脉干横径15mm ,或右下肺动脉横径与气管比值?1.07 ,或动态增宽2mm肺动脉段重度突出或高度3mm中央肺动脉扩张,外周分支却纤细,肺门“残根圆锥部显著

17、突出或高度7mm右心室增大肺心病急性加重期的治疗：限制心衰与呼衰限制感染氧疗：畅通气道,纠正缺氧和二氧化碳潴留限制心力衰竭利尿,强心,扩血管限制心律失常抗凝监护,护理 本节重点内容：1慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制相对重点 ；2慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；3慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症其中治疗相当重要.另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：感染限制,呼吸改善,利尿仍心衰合并右衰无感染合 并左衰Chapter 12 胸膜疾病胸腔积液pleural effusions：渗出增多,吸收减少机制：毛细血管内静水压增高-漏；毛细血管内胶体渗透压降低-漏；胸膜通透性增加-渗；

18、淋巴回流受阻-渗；损伤；医源性因素.病症：少量胸水胸痛、胸闷、气急,大量胸水胸痛消失、心悸、呼吸困难.X线肋膈角变钝消失,外高内低弧线影,B超液性暗区.Light渗出液标准：漏出液与渗出液的鉴别胸腔积液与血液中总蛋白含量比值>0.5 胸水LDH大于正常血清 LDH最高值的2/3 胸水LDH/血清LDH>0.6符合任意一条就为渗出液,反之为漏出液.有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液三大渗出液胸水鉴别：结核性胸膜炎胸水恶性胸腔积液胸水类肺炎性胸腔积液胸水胸水草黄色胸水血性胸水草黄色或脓胸淋巴细胞为主单核为主,可发现恶性肿瘤细胞WBC T ,中性粒为主,核左移pH<7.30pH

19、>7.40pH<7.30CEA正常CEA>10-15 闯/L 腺癌特异CEA正常腺昔脱氢酶 ADA>45U/L ,PPD+乳酸脱氢酶LDH>500U/L乳酸脱氢酶LDH>500U/L引流、抗粘连、抗结核处理放疗、化疗、胸膜封闭粘连术引流、抗感染、碱冲洗自发性气胸spontaneous pneumothorax :突发一侧胸痛、 呼吸困难、胸闷.患侧胸廓饱满, 呼吸运动减弱, 叩诊鼓音,纵隔向健侧移位.X线示一弧线外凸的阴影 肺缘1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖3cm-50% 单侧.鉴别急性肺栓塞呼吸困难、胸痛、发绡,肺梗死三联征.重点掌握实验室和

20、特殊检查尤其是渗出液和漏出液的鉴别,临床表现是相对的重点.Chapter 13 睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点,有兴趣的话就看一下Chapter 14 ARDS急性呼吸窘迫,继发肺水肿,顽固性低氧血症PaO260mmHg, PaO2/FiO2< 200, PAWP v 18mmHg.有高危因素.病症呼吸增快、血水样痰、神志冷淡或烦躁、发绡、心动过速.早期为I型呼衰,晚期为n 型呼衰.X线两肺浸润性阴影.氧疗：适应症 PaO 2<60mmHg吸氧浓度2533 %I型呼衰可提升吸氧浓度至40 %n型呼衰不得超过 33% 不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用酸碱失衡和电解质紊乱的治

21、疗 呼吸性酸中毒：尽快畅通气道,一般不宜补碱. PH<7.20时可适当补碱. 呼酸合并代酸：补碱至 PH=7.20.呼酸合并代碱：预防碱中毒的医源性因素,预防 CO 2排出过快,适量补氯和补钾消除碱中毒见尿补钾,多尿多补,少尿少补,无尿不补 .当pH>7.45 而PaCO250mmHg 时,可用碳酸酎酶抑制剂.Chapter 15呼吸衰竭 respiratory failure外呼吸功能障碍,缺氧伴 或不伴二氧化碳潴留.I型呼衰PaO260mmHg, PaCQv 50mmHg , n型 呼衰PaO260mmHg, PaCO2> 50mmHg .呼吸困难、发绡、二氧化碳潴留先兴

22、奋后抑制,禁用镇静和 催眠药加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病,搏动性头痛,上消化道出血.PH<7.35称为失代偿性呼酸中毒.治疗原那么：治疗病因,去除诱因,保持呼吸道通畅支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气,纠正缺氧氧疗,解除二氧化碳潴留,防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的病症.呼吸兴奋剂的应用原那么：气道通畅中枢功能良好脑无缺氧水肿呼吸肌正常不可忽然停药多数情况都是结合病例考,但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析病理生理学都讲过, 不记得可以复习一下、氧疗方法以及治疗原那么.另外,注意一下“肺性脑病的名词解释就差不多了.Chapter 2 心力衰竭 heart failure“F

23、ACES“ Fatigue> Activities limited 、 Chest congestion> Edema or ankle swelling 、 Shortness of breath.静 脉回流正常,原发心肌损伤.诱因：“原病感染药物当,劳累冲动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄原有根底心脏病；感染；抑制心力药物；劳累冲动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱； 利尿剂和洋地黄药物的不当停用.左心衰表现：肺循环淤血,心排血量降低.1.呼吸困难劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿2.咳嗽咳痰咯血白色泡沫浆液痰3.乏力虚弱4.肾功能损伤夜尿增多、少尿

24、.肺底湿啰音,左心室扩大,第二心音亢进,心尖区舒张期奔马律.右心衰表现： 体循环淤血.食欲不振,恶心呕吐,全心扩大,右室舒张期奔马律,肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛,重 力性水肿.NYHA分级,六分钟步行试验重度 <150m,中度150425m,轻度425550m.治疗方法： 病因治疗,减轻心脏负荷休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂,增加心排血量洋地黄类,ACEI 难治性心衰,3受体阻滞剂室性心率失常,醛固酮拮抗剂与 ACEI合用,ARB,胺碘酮伴致命 性心律失常.纽2NYHA 分级心功能四级,心衰三级 ：I级：休息、日常活动正常.心功能代偿期.n级：休息正常,日常活动可引起乏力、心悸

25、、呼吸困难等病症.轻度心衰.出级：休息正常,轻于日常活动即可引起上述病症.中度心衰.IV级：不能从事任何体力活动,休息时也有上述病症.重度心衰.泵衰竭的Killips分级左心衰、心梗适用：I级：尚无明显的心力衰竭.n级：左心衰,肺部啰音 <50%肺野.出级：肺水肿,全肺啰音.IV级：心源性休克,体循环缺血.利尿齐U diureMcs 的合理应用： 选用原那么 轻度心衰,首选曝嗪类中度心衰,保钾剂重度心衰,裨利尿剂+保钾剂急性左心衰伴急性肺水肿,首选裨利尿剂吠塞米急性右心衰伴顽固性水肿,首选裨利尿剂大量吠塞米 严格掌握指征,预防滥用一一合理使用间断用药一一间断使用注意水、电解质紊乱分清缺钠

26、性低钠血症和稀释性低钠血症一一监测使用 心衰病症限制后,利尿剂应与ACEI和3受体阻断剂合用一一联合使用排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐 肾衰时,禁用保钾剂,应选择裨利尿剂血管扩张剂 vasodilators 的应用：扩张小静脉：硝酸甘油扩张小动脉：ACEI,CCB,哌陛嗪混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉,用于急性左心衰伴高血压,难治性心衰.洋地黄digitalis 的应用：适应症：慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房颤.禁忌症："肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狭窄,急性心肌梗死后24小时内,n度以上房室阻滞,预激综

27、合征,病窦综合症,还有一点口诀里没有：限制性心包炎中毒：诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物病症：各类心律失常室f早搏二联律,房速伴 AVB,房颤伴交界性心动过速治疗：立即停药关键,补钾补镁,处理心率失常 快速型用利多卡因,缓慢型用阿托品,禁用 电复律急性心衰治疗举措：“坐下喝茶吸氧气,洋人玛丽轮流扩坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂吠曝米卜四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药硝普钠.本节是重中之重,而且考点比拟多,要引起足够的重视.比方诱因、临床表现、心功能分级、治疗记住 心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管.其中,治疗局部最好要搞懂、吃透.如各类利尿剂的作用

28、特点、使用时的考前须知即利尿剂的合理应用；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗.对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原那么.Chapter 3 心律失常cardiac arrhythmia内容很多很难,但重点一般是房颤房扑,病窦,室性早搏等诊断依赖病史、体格检查、各类心电图.治疗原那么：病因治疗和驱除诱因,立即采取有力举措电复律、 心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物,治疗方案个体化良性心律失常不需要应用药物治疗,潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物,恶性心律失常应立即采用强有力举措和病因治疗.房颤心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏

29、短细,ECG有f波,药物复律、电复律,洋地黄限制心室率,阿司匹林防血栓.病窦SSG窦性心动过缓；停搏,传导阻滞；过缓过速综合征.预激综合症WPVV PR间期0.12s , QRS起始部位delta波,继发性ST-T改变与QRSi波方向相反,经导管射频消融术PRCA台疗,室早提前出现宽大畸形 QRS波,时限超过0.12s , ST-T与QRSi波方向相反,AVB应用阿托品 治疗缓慢型心律失常,人工起搏.抗快速性心律失常药物：I类药物阻断快 Na+通道：I a普鲁卡因胺室性心律失常；I b利多卡因AMI伴室速；I c普罗帕酮早搏、心动过速n类药物3-blocker :美托洛尔高血压、冠心病伴早搏、

30、心速出类药物阻断K+通道：胺碘酮器质性心脏病伴恶性致命性心律失常IV类药物阻断慢Ca2+通道：维拉帕米室上性心律失常.房颤的治疗：/阵发性：减慢室律：3 -blocker , CCB,洋地黄,电复律慢性房颤的治疗：一持续性：普罗帕酮,索他洛尔,低剂量胺碘酮,防栓塞,电复律、永久性：减慢室律：3 -blocker , CCB,地高辛急性房颤的治疗：减慢室律：3 -blocker , CCB是一个难点,很多同学在学的时候都没有学懂,而测试好象也很少涉及到本节的内容.本节要重点掌握心 律失常的一般治疗原那么.关于治疗心律失常的药物,每一类记住一些代表药物就可以了,当然前提是知道 其主要适用于哪些临床

31、情况.心律失常分为很多种,我们上课的时候,重点讲述的是房颤和房室传导阻滞. 要重点掌握其心电图的特征和治疗原那么,尤其是房颤的治疗.另外,对于室性心律失常也是比拟受老师“青睐的.Chapter 4 动脉粥样硬化 & 冠心病 coronary artery disease动脉粥样硬化的危险因素：血脂异常乳糜微粒、VLDL、LDL IDL均有害,但HDL有保护作用,高血压,糖尿病,吸烟适量饮酒有保护作用,年龄>40岁性别男性多发,肥胖BMI>24,家族史.心绞痛 angina pectoris :/左肩发作性胸痛：部位胸骨上中段后一涉及心前区一横贯前胸一左臂内侧一无名指、小指性

32、质压榨性窒息性、颈一下颌诱因体力劳动,情绪冲动持续35min内消失,或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失稳定型心绞痛ST段压低0.1mV以上,发作时“假性正常化,变异性心绞痛ST段一过性transient 抬高,静息心绞痛,冠脉忽然痉挛.诊断依据：典型发作特征,休息或含用硝酸甘油后缓解,年龄和其他危险因素,ECG负荷试验,排除其他疾病.治疗：休息,预防诱因,硝酸酯药物硝酸甘油即刻缓解, 每天810h无药期预防耐药,3受体阻滞剂与硝酸酯合用,CCB变异性心绞痛首选药物,硝苯地平,阿司匹林抗血小板,他汀类降脂,冠脉手术.心绞痛和心肌堵塞的鉴别诊断要点：鉴别诊断工程心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上

33、、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪冲动不吊侣4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG 硝酸甘油疗效显著无效气喘、肺水肿极少吊侣血压升高或无改变常降低,甚至休克心包摩擦音无吊侣坏死物质吸收表现1、发热无吊侣2、WBC增加嗜酸性粒细胞减少无吊侣3、ESR增快无吊侣4、心肌坏死标记物无有心电图改变无,或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI:易发于：饱餐后特别是进食大量脂肪后,上午612时,用力大便.病症：疼痛程度重,持续时间长,休息和含服硝酸甘油不能缓解,发热,恶心呕吐,腹胀腹痛,心律失常,心力

34、衰竭,低血压休克.五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressier 发热、胸痛、 WBC曾多、血沉加快,心包炎或肺炎,机体对坏死物质过敏.ECG特征：病理性 Q波宽而深,ST段弓背抬高,T波倒置宽而深：动态改变先 T波再ST段最后Q波.月M蛋白 cTnT或cTnl特征性出现和增高.治疗： 急救,住院监护,吸氧,镇痛吗啡、硝酸酯、3受体阻滞剂 ,抗血小板氯口比格雷+阿司匹林,抗凝肝素,辅助溶栓,再灌注治疗溶栓治疗一一链激酶尿激酶、冠脉手术,应用ACEI,处理并发症.急性心梗的治疗十三条：原那么： 尽快恢复心肌的血流灌注,挽救濒死的心肌,预防梗死扩大或缩小缺血范围,保护

35、和维持心脏 功能 及时处理严重心律失常,泵衰竭及并发症,预防猝死.1、监护和一般治疗：1休息：卧床休息1周；2监测3吸氧4护理：12h卧床一 24h床上活动一 3-5天下床活动5建立静脉通道2、解除疼痛：吗啡或哌替咤度冷丁；硝酸酯类药物；3受体拮抗剂3、抗血小板治疗：阿司匹林与 ADP受体拮抗剂4、抗凝治疗：肝素,溶栓治疗辅助用药,未溶栓治疗用低分子肝素5、再灌注心肌：起病 36h,最迟12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗举措.1介入治疗PCI:直接PCI ;补救性PCI ；溶栓治疗再通者的 PCI2溶栓疗法3 CABG6、ACEI或ARB 7、调脂治疗：他汀类

36、8、抗心律失常和传导障碍治疗9、抗休克10、抗心衰11、右心室心肌梗死的处理12、其他疗法：CCB,极化液13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、 UCG或CAG检查溶栓治疗的适应症和禁忌症：适应症：相邻两个或更多导联的ST段抬高0.1mV , AMI性胸痛, 起病12h以内,年龄75岁ST段显著抬高者,年龄 75岁,可以考虑广泛ST段抬高性AMI ,发病12-24小时,胸痛进行性无缓解,可以考虑禁忌症：出血性脑卒中史,中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形未排除主动脉夹层高血压病史抗凝药在用或出血倾向近期3周外科大手术6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期24周活动性内脏出血严重高血压 1

37、80/110mmHg 或严重近期24周创伤史近期2周不能压迫部位大血管穿刺术.本病也是需要重点掌握的.关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了.关键的两节是稳定型心绞痛和 急性心肌梗死,从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握.值得一提的是心肌梗死的心 电图动态改变以及定位诊断I、L:左足；n、出、F:左手；R:右手；V1-V6:间一前是很有价值的,可能诊断学里面讲过,这里还是要好好复习一下.Chapter 5 高血压 hypertension140/90mmHg合并左心室肥厚抬举性心尖搏动,脑病一过性脑缺血发作 TIA、脑栓塞,眼底病变I 级视网膜动脉变细,n级视网膜动脉交叉压迫

38、；出眼底出血棉絮状渗出,IV级伴视乳头水肿,肾病蛋白尿.老年人高血压单纯收缩期高血压 .鉴别“两肾源泉嗜铭瘤,库欣动脉药睡觉肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症.高血压急症：定义：短期内血压重度升高,舒张压 >130mmHg 和或收缩压>200mmHg ,伴靶器官心,脑,肾,眼,大动脉的功能严重障碍和不可逆损害.治疗原那么：迅速降压；限制降压；合理降压；预防使用强利尿剂和利血平高血压的危险分层：*心血管疾病的危险因素血脂异常高血压13级腹型肥胖早发心血管家族史 hCRP 高敏

39、C >1mg/dl男性55岁女性65岁吸烟*靶器官损害左室肥大动脉粥样硬化SCr增高白蛋白尿*并发症心脑 肾眼危险分层血压mmHg 血压1级(>140/90)血压 2 级(>160/100)血压 3 级(>180/110无危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危合并并发症极高危极高危极高危危险性为：低危15 %,中危1520 %,高危2030%或更高.高血压的治疗：戒烟,限制饮酒减轻体重 合理饮食限制钠、脂肪,多摄钾轻松健康的精神状态 血压限制目标：140/90 mmHg 或130/80 mmHg+糖尿病/肾病 降压

40、药 5种一线药物：利尿剂、3受体阻滞剂、 ACEI、ARB、CCB联合用药.可以利尿剂曝嗪类为根底,也可以 CCB为根底我国常用伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、3受体阻滞剂 CCB有负性心力,负性传导作用伴冠心病：3受体阻滞剂、长效CCB、ACEI 利尿剂导致心肌缺血加重伴心梗：3受体阻滞剂、ACEI 兼具心衰、冠心病特点,禁忌同上伴糖尿病：ACEI、长效CCB、小剂量利尿剂 3受体阻滞剂会增强胰岛素反抗伴慢性肾病：多种联合.晚期肾衰SCr>3.0mg/L禁用ACEI和ARB.防急性肾衰和高钾预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效 CCB 3受体阻滞剂过强导致脑缺血老年人高血压：利尿剂、CCB

41、 老年人心脏肾脏根底功能差高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平CCB,静脉给药一两天后改用口服,起始量小,逐渐增加.这是临床的一个常见病,还是要重点掌握的.要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血 压脑病、急进性高血压的概念.此外,治疗方面是另一个重点,对于降压药物的应用,尤其是初始降压药 物的选择适应症、禁忌症比拟重要,在临床也比拟常用.药物剂量可以放在实习以后慢慢积累.Chapter 6心肌疾病扩张型心肌病 dilated cardiomyopathy :心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常.UCM心腔扩大,心脏弥漫性搏动减弱.肥厚型心肌病 hepertrophi

42、c cardiomyopathy :心肌非对称性肥厚,心室腔变小.心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常.ECG UCG用药3 -blocker、CCG胺碘酮重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病.掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查X线和超声心动图以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药.心肌炎了解一下临床表现和诊断 就可以了.Chapter 8 心脏瓣膜病 valvular heart disease风湿热rheumatic fever ：上呼吸道链球菌感染史.风湿性心脏病心动过速、心脏扩大、病理性S4心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指,风湿性关节炎非对称性、多

43、发性、游走性,侵犯四肢大关节,红肿热痛,不遗留关节畸形,对水杨酸治疗有效,舞蹈病chorea 随意肌无目的、不自主、不协调活动,皮肤病变环形红斑、皮下结节.镜下Aschoff结节.治疗：限制链球菌感染首选青霉素,抗风湿水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素 .二尖瓣狭窄 MS,mitral stenosis病症：“吸血咳嘶呼吸困难,咯血,咳嗽,声音嘶哑 Ortner综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张,压迫左侧喉返神经.体征：二尖瓣面容两颤绡红色,S1亢进,二尖瓣开瓣音二尖瓣钙 化后消失,心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减-递增型杂音,右室抬举性心尖搏动,P2亢进或分裂,Graham-Ste

44、ell杂音相对肺A关闭不全一递减型高调哈气性舒张早期杂音.并发症：房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多.主动脉瓣狭窄 AS,aortic stenosis病症：“难痛晕呼吸困难,心绞痛,运动时晕厥.收缩期喷射性杂音 S1和S2之间,吹风性,粗糙,响 亮,伴震颤,递增递减型,S3, S4.主动脉瓣关闭不全 AI,aortic insufficiency病症：心绞痛、猝死、左心衰竭.体征：周围血管征,包括 de Musset征头部随心'搏而晃动、水冲脉 或陷落脉、双重脉、Traube征股动脉枪击音、MUler征收缩期悬雍垂搏动、Duroziez征听诊器

45、轻压股动脉闻及双期杂音,近端收缩期,远端舒张期 、Quincke毛细血管搏动征等.体征：与 S2同时 开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音,心尖区可闻及Austin Flint 杂音相对MS舒张中晚期隆隆杂音.风湿热在儿科会重点讲述,我认为还是看一下有助于理解疾病的发生开展的过程.学习心脏瓣膜病,我认 为可以从其发病机制和病理生理改变入手,理解了这些.那么关于其临床表现就很容易记住.由于二尖瓣 常受累,所以其相对的重要性就不言而喻了,对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握.另外,主动脉 瓣关闭不全的临床表现也比拟重要.Chapter 9 心包疾病急性心包炎acute pericarditis :

46、胸痛胸骨后或心前区、心包摩擦音纤维蛋白性、心包积液呼吸 困难,心包叩击音,Ewart-一一左肩胛下角出现肺实变体征,Rotch征一一胸骨右缘 36肋间出现实音、心脏压塞Kussmaul-一一颈静脉怒张且吸气时尤为明显,征脉压下降,奇脉一一平静吸气时脉搏显著减弱或消失,Beck三联征.分型有病毒性纤维蛋白性,心包摩擦音、结核性心包积液多、心包肿瘤急性心脏压塞、化脓性急性,易开展成缩窄性缩窄性心包炎 constrictive pericarditis :结核病因最常见. Kussmaul征、奇脉、心包叩击音.X线心包钙化、心影三角形.掌握不同病因类型的心包炎的特点相比照拟重要,以及心包炎的临床表现

47、和辅助检查超声心动图、X线、心电图.Chapter 10 感染性心内膜炎 infective endocarditis发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、 Janeway结节无痛性小结节或斑点状出血,位于手掌足底、Osler结节小而柔软的皮下结节, 位于指趾的肉质部位、Roth斑视网膜椭圆形黄斑出血, 中央苍白、 脾大、贫血、血培养阳性.并发心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤.据个人经验,测试涉及不多.其中临床表现、实验室检查尤其是血培养、治疗原那么还是要知道的.Chapter 11 心源性休克 cardiogenic shock原发AMI.泵衰竭.低血压收缩压 <80mmHg持续&g

48、t;30min,外周灌注缺乏冷汗、发绡、尿量减少、脉 搏细速,神志异常,PCWP>18mmHg3I<1.8L/min/m 2.治疗：一般治疗吸氧、止痛、监护 ,补液,纠正 酸碱和电解质紊乱,治疗原发AMI ,治疗并发症.消化篇重点章节：消化性溃疡、肝硬化、消化道出血.绝对的重点.很容易出大题.下面我会就重点的内容重点说明,其余内容就简单提一下好了.食管疾病：在内科的课程中,本节一般都不会讲授,都是放在外科学心胸外科局部讲的,不过有兴趣 的话可以自学.急性胃炎 acute gastritis急性糜烂出血性胃炎多灶性糜烂、浅表溃疡、出血灶,Curling溃疡烧伤应激,Cushing C

49、NSW变应激慢性胃炎 chronic gastritis主因Hp感染B型.A型胃炎有胃酸缺乏.诊断依赖内镜检查和胃粘膜活检.治疗：一种胶体锁剂或一 种质子泵抑制剂+假设干种抗菌药物.VitB 12用于A型萎缩性胃炎有恶性贫血者.Hp铲除的适应症：伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；有消化不良病症者；有胃癌家族史者.了解一下急、慢性胃炎的分型,还有就是2个概念：Curling溃疡和Cushing溃疡,至于诊断和治疗就比较容易一些,熟悉一下就好.消化性溃疡peptic ulcer病因Hp感染、药物NSAID、遗传、胃排空障碍、其他应激、吸烟 .上腹部疼痛慢性反复、节律性、 周期性.老年人PU

50、 多无病症,疼痛多无规律,胃体中上部高位溃疡及巨大溃疡.侵入性Hp检测RUT胃液分析BAO>15mmol/L BAO/MAO>60%胃泌素瘤,血清胃泌素测定>500pg/ml示胃泌素瘤.四大并 发症：出血黑便,呕血,循环衰竭 、穿孔腹膜炎、幽门梗阻空腹振水音 splashing sound ,胃蠕 动波peristaltic wave 、癌变少数 GU.X线银餐呈龛影,内镜.PU的治疗：铲除Hp 三联疗法：PPI+两种抗生素甲硝陛、阿莫西林、克拉霉素、吠喃陛酮四联疗法：PPI +胶体次枸檬酸钠+两种抗生素治疗12周,效果不佳者加用抗酸分泌剂24周,治疗完成>4周后复查1

51、4C呼气实验抗酸分泌一一H2RA 西米替丁,雷尼替丁PPI 奥美拉陛保护胃粘膜一一硫糖铝不良反响：便秘胶体次枸檬酸钠 CBS 短期,舌发黑米索前列醇子宫收缩,孕妇禁用NSAID溃疡治疗和预防/情况允许,立即停用NSAID 一一一一一予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗对服用NSAID后出现的溃疡一换用特异 COX-2抑制剂塞来昔布/、不能彳用 NSAID 一一一一一一一一一一一选用PPI治疗H2RA 疗效差溃疡复发的预防1 .溃疡复发的预防：PPI或米索前列醇2 .溃疡复发的治疗：长程维持治疗 H2RA常规剂量的半量睡前顿服适用于：不能停用NSAID的溃疡患者 HP溃疡HP未除 HP溃疡H

52、P铲除+一般根底情况差 非HP非NSAID溃疡本篇重点之一.首先应该明确一个概念,即广义的消化性溃疡还包括食管下段、胃空肠吻合口附近以及胃 黏膜异位产生的溃疡,不单单是发生在胃和十二指肠的溃疡.另外,要知道消化性溃疡的病因和发病机制只记大条就可以了,其中又以H.p感染最为重要.要掌握其临床表现一句话：慢性、周期性、节律性上腹痛和一些特殊类型的消化性溃疡的特点容易考名词解释以及并发症很重要.至于治疗我认为要掌握大的原那么和药物的种类个人认为最好能记住各种药物的特点和副作用.以及常用的抗 H.p治疗的方案如新三联 1周疗法等.关于辅助检查和诊断我就不多说了,了解有哪些方法就可以了.肠结核和结核性腹

53、膜炎：熟悉一下病理改变,对于记忆临床表现有很大帮助,掌握临床表现、诊断和治疗原那么.其实,学习本章关键还是理解,死记效果不会好,而且测试一般也不会让学生去默写这些条款.个 人认为,可以拿病理改变作为一个切入点,从而去理解、推导出其他内容,这样知识才会真正成为自己的,才不容易忘记.建议一下：学习本病的同时可以复习一下渗出液和漏出液的鉴别.这个在临床上还是很有 用的.溃疡性结肠炎 UC ulcerative colitis直肠、乙状结肠粘膜连续性,腹泻、腹痛、粘液脓血便、里急后重,反复发作慢性病程.呈疼痛一便意一便后缓解的规律.并发中毒性巨结肠低钾、根剂、抗胆碱能药物诱发,压痛和鼓肠体征.分轻、中

54、、重三型.鉴别Crohn病CD炎性肉芽肿,末端回肠和临近结肠, 节段性,粘膜全壁.检查粪便病原学排 除感染性结肠炎、结肠镜典型改变粘膜细颗粒状,质脆、出血弥漫性糜烂或多发性浅溃疡见假 息肉及桥状粘膜, 结肠袋变钝消失、X线钢剂灌肠典型粘膜颗粒样改变多发性浅溃疡边缘毛刺状锯 齿状,炎性息肉多个圆形充盈缺损肠管变硬,呈铅管状.治疗药物氨基水杨酸制剂 SASP糖皮质激素,免疫抑制剂硫陛喋吟.UC诊断标准：首先排除消化道其他相关疾病,再符合以下条件 典型临床表现+结肠镜特征至少一项or粘膜活检or钢剂灌肠特征至少一项=确诊 不典型临床表现+典型结肠镜or粘膜活检or钢剂灌肠特征=确诊 典型临床表现或典型既往史+无典型结肠镜or钢剂灌肠特征=疑诊随访UC诊断内容格式要求四项：1 .临床类型初发型慢性复发性慢性持续型急性爆发型2 .严重程度车5型：腹泻4次/日,无炎症反响和全身病症中型：腹泻4次/日轻重之间,轻度全身病症重