房室结折返心动过速的现代理解ppt课件

1、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的的 现现 代代 理理 解解 厦门市心血管病研讨所厦门市心血管病研讨所厦厦 门门 大学附属第大学附属第 一一 医医 院院谢谢 强强内 容 房室结折返性心动过速的现代观念房室结折返性心动过速的现代观念 房室结慢径房室结慢径 房室结快径房室结快径 房室结折返性心动过速的分型房室结折返性心动过速的分型房室结折返性心动过速传统方式 房室结折返性心动过速传统方式房室结折返性心动过速传统方式房室结折返性心动过速现代观念 背景背景 心室刺激，经过快径、慢径逆传时心房心室刺激，经过快径、慢径逆传时心房最早激动部位不同最早激动部位不同 在房室结旁到右房后间隔或冠状窦给予在

2、房室结旁到右房后间隔或冠状窦给予晚发的心房期前刺激均可重整心动过速晚发的心房期前刺激均可重整心动过速 在远离真房室结的心房部位消融，可以在远离真房室结的心房部位消融，可以选择性阻断快径或慢径选择性阻断快径或慢径房室结折返性心动过速现代观念 慢慢-快径不是真房室结内的纵向分别，而是代快径不是真房室结内的纵向分别，而是代表不同的心房表不同的心房-房室结衔接间的传导房室结衔接间的传导 AVNRTAVNRT的折返环包括房室结、部分心房肌和至少的折返环包括房室结、部分心房肌和至少两个心房两个心房- -房室结衔接房室结衔接房 室 结 快 径 心房最早逆传激动点房 室 结 快 径 心室刺激经快径逆传，心房激

3、动的传导 Todaro腱以上，Koch三角以外，由前向后传导 Koch三角内，激动较晚，传导方向为由后向前，开场于冠状窦口外，向Koch三角的顶点方向传导 Koch三角的顶点的心房激动比Todaro腱以上晚50ms房 室 结 快 径 快径逆传最早心房逆传分为两个成分快径逆传最早心房逆传分为两个成分 起始的低频、负向电位起始的低频、负向电位左侧房间隔远场电位左侧房间隔远场电位 锋利、主要为正向的成分锋利、主要为正向的成分右侧房间隔近场电位右侧房间隔近场电位房 室 结 快 径 房室结快径的右房部分房室结快径的右房部分起始于卵圆窝前肢的心房肌细胞，起始于卵圆窝前肢的心房肌细胞，在接近在接近Todar

4、o腱时变成移行区细胞，插入房室结的远端腱时变成移行区细胞，插入房室结的远端希氏束希氏束 右侧房间隔右侧房间隔Todaro腱上方记录到最早心房激动处消融，腱上方记录到最早心房激动处消融，90%的典型的典型AVNRT可治愈可治愈 犬离体心证明，犬离体心证明， Todaro腱上方消融可选择性消融快径，不腱上方消融可选择性消融快径，不累及累及Koch三角内的组织三角内的组织 微电极提示此区域为介于心房肌和房室结细胞间的移行细微电极提示此区域为介于心房肌和房室结细胞间的移行细胞，越过胞，越过Todaro腱后，插入接近中心纤维体的房室结腱后，插入接近中心纤维体的房室结房 室 结 快 径 房 室 结 慢 径

5、 部 位 慢径逆传时，最早心房激动在慢径逆传时，最早心房激动在Koch三角或冠状窦近端三角或冠状窦近端 在三尖瓣环与冠状窦间可记录到最早的逆传高频电位在三尖瓣环与冠状窦间可记录到最早的逆传高频电位Asp电位电位 激动顺序：激动顺序： 逆传经过房室结右侧后延伸，冠状窦口肌袖向逆传经过房室结右侧后延伸，冠状窦口肌袖向左侧传导，激动距窦口左侧传导，激动距窦口2-3mm处临近二尖瓣的左房心肌，处临近二尖瓣的左房心肌，进一步激动左右间隔，激动进一步激动左右间隔，激动Todaro腱上方右心房，后传导腱上方右心房，后传导到欧式嵴和冠状窦口到欧式嵴和冠状窦口房 室 结 慢 径 路 慢径逆传激动方式的根底慢径逆

6、传激动方式的根底 冠状窦口肌袖是左右心房的电学衔接冠状窦口肌袖是左右心房的电学衔接 欧式嵴构成完好的阻滞线，使慢径只能在欧式嵴构成完好的阻滞线，使慢径只能在Koch三角内逆向传导三角内逆向传导房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 特 征 窦性心律时前传窦性心律时前传Asp电位出现较晚，或明显延迟电位出现较晚，或明显延迟 窦性心律时窦性心律时Asp电位代表后间隔三尖瓣和冠状窦电位代表后间隔三尖瓣和冠状窦口之间的激动，落后于冠状窦近端和希氏束的心口之间的激动，落后于冠状窦近端和希氏束的心房激动房激动 逆传逆传Asp能从右房激动中分别能从右房激动中分别房 室 结 慢 径 路 360msRAA

7、S2刺激房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 特 征 Asp电位代表慢径房室结的右后延伸的心房衔接端的电位代表慢径房室结的右后延伸的心房衔接端的激动，窦性心律下记录到的前传激动，窦性心律下记录到的前传Asp电位代表由后向前的电位代表由后向前的激动激动 在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间记录到在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间记录到Asp电位，放电立电位，放电立刻产生交界区心律伴快径逆传刻产生交界区心律伴快径逆传 部分患者，在出现交界区心律前可出现部分患者，在出现交界区心律前可出现13跳与慢径逆传跳与慢径逆传激动顺序一致的房性期前收缩激动顺序一致的房性期前收缩 犬和人组织学提示射频消融慢径改良未累及真

8、房室结，仅犬和人组织学提示射频消融慢径改良未累及真房室结，仅累及房室结右后延伸累及房室结右后延伸 在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间行线性消融，消融线前方在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间行线性消融，消融线前方的的Asp电位消逝，后方依然存在电位消逝，后方依然存在 在消融线前方放电，产生交界区心律，后方不产生在消融线前方放电，产生交界区心律，后方不产生房 室 结 慢 径 特 征 房室结慢径不是单一的整体房室结慢径不是单一的整体 房性期前刺激可产生多个房性期前刺激可产生多个A2-H2间期忽然延伸间期忽然延伸50ms 心室刺激，心室刺激，H-A间期变化伴冠状窦上最早心房激动间期变化伴冠状窦上最早心房激动部位变

9、化部位变化 慢径消融早期，在慢径逆传的最早激动部位释放射慢径消融早期，在慢径逆传的最早激动部位释放射频电流，消融完一点后，通常见慢径仍在，伴不同频电流，消融完一点后，通常见慢径仍在，伴不同的的H-A间期和不同的最早激动部位间期和不同的最早激动部位 线性消融后间隔三尖瓣和冠状窦口之间，通常在消线性消融后间隔三尖瓣和冠状窦口之间，通常在消融线有融线有23处可产生加速交界区心律，提示消融线处可产生加速交界区心律，提示消融线上多处与慢径相连上多处与慢径相连房 室 结 慢 径 路 左侧后延左侧后延伸伸右侧后延右侧后延伸伸房室结本房室结本体体房室结折返性心动过速的分型 慢慢-快型快型 76% 快快-慢型慢

10、型 12% 慢慢-慢型慢型 11% 左侧变异慢左侧变异慢-快型快型 1%慢-快型房室结折返性心动过速 普通型或典型性普通型或典型性 诱发方式为心房程序刺激诱发方式为心房程序刺激A-H间期忽然延伸间期忽然延伸50ms部分无部分无A-H间期忽然延伸间期忽然延伸 AVNRT发作时，发作时，A-H间期较长，间期较长，200ms以上，以上，可达可达550ms H-A较短，较短，2590ms P重叠在重叠在QRS中，或前后出现伪中，或前后出现伪r或或s慢-快型房室结折返性心动过速 传统上以为慢快型传统上以为慢快型AVNRT存在下部共径存在下部共径 慢快型慢快型AVNRT不存在或不存在或仅存在很短的下部共径

11、仅存在很短的下部共径慢-快型 慢快型慢快型AVNRT最早心房逆传激动部位在最早心房逆传激动部位在Todaro腱上方腱上方 快径和慢径的心房衔接之间含有较大的心房部快径和慢径的心房衔接之间含有较大的心房部分，心房阻滞稀有分，心房阻滞稀有 快径和慢径的准确心房道路还不确定快径和慢径的准确心房道路还不确定慢-快型 慢-快型 His束快径逆传房室结移行区慢径房室结冠状静脉窦口房间隔左房冠状静脉窦右房左侧变异慢-快型 稀有的慢稀有的慢-快型房室结折返性心动过速快型房室结折返性心动过速 最早的逆传心房激动与慢最早的逆传心房激动与慢-快型快型AVNRT一样在一样在Todaro腱上方腱上方 参与折返的慢径不能

12、在右后间或冠状窦口处消融参与折返的慢径不能在右后间或冠状窦口处消融胜利胜利 参与折返的慢径能在冠状窦远端参与折返的慢径能在冠状窦远端56mm消融消融胜利胜利左侧变异慢-快型 左侧变异慢左侧变异慢-快型快型AVNRT的折返环在心脏左侧的折返环在心脏左侧 在二尖瓣后壁或后侧壁发放左房期前刺激重整心在二尖瓣后壁或后侧壁发放左房期前刺激重整心动过速动过速 放电可发生与典型的慢放电可发生与典型的慢-快型快型AVNRT在右方后间在右方后间隔放电一样的加速交界性心律隔放电一样的加速交界性心律 消融二尖瓣后壁或后侧壁能胜利根治心动过速消融二尖瓣后壁或后侧壁能胜利根治心动过速左侧变异慢-快型 心动过速时很短的心

13、动过速时很短的H-A间期间期15ms，代表较，代表较长的下传共径长的下传共径 心房程序刺激时，出行心房程序刺激时，出行“2-for-1景象，即一个景象，即一个心房期前刺激可分别经过快径和慢径前传产生两心房期前刺激可分别经过快径和慢径前传产生两次希氏束电位次希氏束电位慢-慢型 与慢与慢-快型快型AVNRT一样，以慢径为前传支，一样，以慢径为前传支，A-H间期长间期长 心房程序刺激时，多次的心房程序刺激时，多次的A-H间期腾跃，可诱发间期腾跃，可诱发AVNRT 最早逆传心房最早逆传心房 冠状窦近端左后延伸冠状窦近端左后延伸 三尖瓣环与冠状窦口之间右后延伸三尖瓣环与冠状窦口之间右后延伸慢-慢型 慢慢

14、-慢型慢型AVNRT与慢与慢-快型快型AVNRT比较比较 H-A间期变动范围大间期变动范围大-30260ms H-A通常较短，导致室房同时激动，与慢通常较短，导致室房同时激动，与慢-快型不易区分快型不易区分( 后位出口型慢后位出口型慢-快快AVNRT)50%的慢的慢-慢型慢型AVNRT同时存在逆传慢径和逆同时存在逆传慢径和逆传快径传快径,但心动过速时逆传不经快径但心动过速时逆传不经快径心动过速时，在希氏束旁发放晚发心室期前刺激可使房室分别，鉴别心房激动顺序慢慢-慢型慢型AVNRT有明显的下部共径有明显的下部共径慢慢-慢型慢型AVNRT时，发放心室期前刺激，必需时，发放心室期前刺激，必需更多地提

15、早希氏束更多地提早希氏束3060ms，才干提早逆，才干提早逆传心房和重整心动过速传心房和重整心动过速慢慢-快型快型AVNRT逆向希氏束电位的提早通常可逆向希氏束电位的提早通常可是逆传心房激动有同样时间的提早是逆传心房激动有同样时间的提早 心动过速时和以心动过速一样周长心室激动的心动过速时和以心动过速一样周长心室激动的H-A间期间期慢慢-慢型慢型AVNRT，心动过速时的，心动过速时的H-A间期明显小间期明显小于心室激动的于心室激动的H-A间期间期慢慢-快型快型AVNRT时，心室激动的时，心室激动的H-A间期稍短于间期稍短于心动过速时的心动过速时的H-A间期间期较长的下部共径可解释较短的较长的下部

16、共径可解释较短的H-A间期间期H-A间期间期=慢径逆传时间慢径逆传时间-下部共径前传时间下部共径前传时间CL=350msCL=365ms慢-慢型 鉴别慢鉴别慢-慢型和慢慢型和慢-快型快型AVNRT的意义的意义 快径消融依然被部分医生运用，短快径消融依然被部分医生运用，短H-A间期的慢间期的慢-慢型慢型AVNRT与慢与慢-快型快型AVNRT类似，但消融快类似，但消融快径无效径无效 慢径消融后慢慢径消融后慢-慢型慢型AVNRT较慢较慢-快型快型AVNRT易易于复发于复发8.3% VS 0.5%，因此要在右房后间，因此要在右房后间隔和冠状窦进展广泛消融隔和冠状窦进展广泛消融快-慢型 非常见型非常见型

17、 有短的有短的AH间期间期(30185ms，中位数，中位数80ms)和和长的长的HA间期间期(435ms，260ms) 心动过速时，最早逆传心房激动与典型的经过心动过速时，最早逆传心房激动与典型的经过房室结慢径逆传激动顺序一样，大多数逆传房室结慢径逆传激动顺序一样，大多数逆传Asp电位在右房后间隔记录到，而少部分患者电位在右房后间隔记录到，而少部分患者可在冠状窦口记录可在冠状窦口记录快-慢型 以往以为以往以为 快一慢型经快径前传，快一慢型经快径前传，慢径逆传，即与慢一快慢径逆传，即与慢一快型有同样的折返环，仅型有同样的折返环，仅方向相反方向相反 快一慢型快一慢型AVNRT和慢一和慢一快型快型A

18、VNRT一样几乎没一样几乎没有下部共径有下部共径快-慢型 存在相对较长的下部共径的有力证据存在相对较长的下部共径的有力证据 发放的心室期前刺激必需使希氏束激动时间发放的心室期前刺激必需使希氏束激动时间提早提早3060ms或更多才干使随后的心房激动或更多才干使随后的心房激动时间提早并重整心动过速时间提早并重整心动过速 折返环存在于房室结的左侧和右侧后延伸之间折返环存在于房室结的左侧和右侧后延伸之间左侧后延伸为前传肢左侧后延伸为前传肢右侧后延伸为逆传肢右侧后延伸为逆传肢房室结右侧后延伸激动冠状窦的心肌袖，后者房室结右侧后延伸激动冠状窦的心肌袖，后者激动左心房后传导至房间隔，从而前传激动快激动左心房后传导至房间隔，从而前传激动快径，产生一个短的径，产生一个短的AH问期和问期和P-R间期间期快-慢型 慢慢-慢型慢型AVNRT 快快-慢型慢型AV