中小学教师职务任职资格评审表

1、中小学教师职务任职资格评审表（2018版）县（区）名称 学校名称 教师姓名 任教学科 现任专业技术职务 评审任职资格 单位性质 填表时间 山西省教育厅填表说明一、本表供评审教师职务任职资格使用。1-9页由本人填写，10-13页由组织填写。填写的内容具体、真实。填写内容应经人事组织（职改）部门审核认可。二、一律用黑色中性笔填写。内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。三、单位性质，请注明全民事业、全民企业、集体事业、集体企业。四、如填写内容较多，可另加附页。五、本表使用A3纸双面填写，骑马装订。姓名现名性别民族曾用名出生日期 年 月 日政治面貌户籍所在地参加工作时间人事档案管理单位学历情况毕业时间学

2、 校专业学制学位现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作专业技术职务任 职 资 格（取得时间及审批机关）现（兼）任行政职务及任职时间何时加入中国共产党任何职务何时何地参加何种民主党派任 何 职 务参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职教师交流与支教经历起止时间学校证明人主要学历及培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起止时间何地何校何专业毕业（肄业或结业）学习内容课 时工 作 经 历起止时间何地何校（单位）任教学科任教年级是否班主任、年级组长、少先队辅导员指导课外活动小组名称注：从参加工作开始填写，所列各行时间段应前后衔接。任 现 职 前 后 教 育 教 学 工 作 业 绩

3、 登 记起止时间教育教学工作内容（任教学科、班主任、团队、课外活动）学生人数周学时数总学时数完成情况及效果（学生升学率）任现职以来发表的论（译）著，出版的科教书（校本研训或教材），课题研究、教学研究或其它教育教学工作方面的成果（教学案例）题 目何时在何刊物发表或出版、在何级学术会议上交流，课题在何区域，单位推广，效果如何本人承担的部分任现职以来公开教学、示范课、优质课、观摩课进行情况开课日期开课内容（年级、科目、章节、课题）目的要求开课范围（地、县、校）听课人数评议意见有关材料指导青年教师和参加教研组活动情况 被指导人签字： 时间：个 人 述 职（包括政治思想、文化专业知识水平、教育教学能力、

4、工作成绩及履行职责情况等）任 现 职 后 获 奖 情 况时间获奖项目获奖名称及等级授予部门本人排名任 现 职 期 间 及 任 职 期 满 考 核 结 果 年度考核结果年度考核结果负责人： 年 月 日任职期满考核结果推 荐 意 见工作（聘用）单位推荐意见推荐表决情况鉴定意见：单位负责人签名：公章：年 月 日总人数参加人数赞成人数反对人数弃权人数 表决日期： 年 月 日主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见部门负责人签名： 公 章年 月 日县（区、市）人社局审核意见市人社局审核意见经办人签名： 公 章年 月 日经办人签名： 公 章年 月 日注：工作单位与档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注

5、意见。讲 课 及 答 辩（考 试）情 况讲 课 内 容等 级评价成绩评委签名答 辩 （ 考 试 ）内 容讲 课 答 辩 （ 考 试 ） 评 价 意 见 主答人签名： 年 月 日评 委 会 评 审 意 见专业学科组评议意见 专业（学科）组组长签名： 年 月 日评审委员会意见执行评委人数表决结果实际参加人数赞成人数反对人数弃权人数评委会主任签名： 公 章 年 月 日评 审 结 果 审 核 意 见 公 章 年 月 日专业技术职务任职资格评审材料真实性承 诺 书本人申报 专业技术职务任职资格，承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文著作等全部资料（原件及复印件）均真实可靠，如有任何不实，愿按照专业技术任职资格评