肺癌大课课件

1、肺癌大课 肺 癌LUNG CANCERLUNG CANCER 彭小波 2012-12-3第一页，共七十八页。肺癌大课流行病学流行病学(li xn bn xu) 肺癌发病率男性肿瘤(zhngli)占第一位，女性为第二位，肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位。 发病率和死亡率都有明显增高趋势 2005年7月第十一届世界肺癌大会报道： 肺癌发病率占世界所有癌症的12%,肺癌 死亡约占所有癌症死亡的1/3。第二页，共七十八页。肺癌大课*Incidence per 100,000 population.Male54.8Female8.1Male75.9Female10.3Male 39.3Female11.2

2、Male47.6Female16.1Male 41.7Female17.4Male12.9Female2.6Male 29.1Female 7.7Male69.6Female32.9Male 19.3Female7.9Male 55.1Female7.6第三页，共七十八页。肺癌大课 7%12%21%13%10%8%10% 20%14%第四页，共七十八页。肺癌大课第五页，共七十八页。肺癌大课2005 Estimated US Cancer Deaths*ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2005.Men295,28

3、0Women275,00027%Lung and bronchus15%Breast10%Colon and rectum 6%Ovary 6%Pancreas 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS22% All other sitesLung and bronchus31%Prostate10%Colon and rectum10%Pancreas5%Leukemia4%Esophagus4%Liver and intrahepatic3%bile ductNon-H

4、odgkin Lymphoma 3%Urinary bladder3%Kidney3%All other sites 24%第六页，共七十八页。肺癌大课病因病因(bngyn)(bngyn)第七页，共七十八页。肺癌大课1、吸烟吸烟(x yn)吸烟是导致肺癌的吸烟是导致肺癌的首要首要危险因素危险因素 第八页，共七十八页。肺癌大课20世纪(shj)50-60年代第九页，共七十八页。肺癌大课吸烟者比不吸烟者肺癌的 发病率高10-13倍吸烟过程中可产生3500种不同的化学物质，其中至少有43种是致癌物质, 苯并芘为主要的致癌物质吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类(zhngli)、开始吸烟的年龄、吸烟的年

5、限、吸烟量有关 第十页，共七十八页。肺癌大课被动吸烟者肺癌的危险性 增加50% WHO定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于(chngy)15分钟/天 1996年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟率为53.5%，其中2/3每天暴露第十一页，共七十八页。肺癌大课 每吸一支每吸一支(y (y zh)zh)香烟使吸香烟使吸烟者寿命缩烟者寿命缩短短7 7分钟分钟第十二页，共七十八页。肺癌大课第十三页，共七十八页。肺癌大课物理化学物理化学(w l hu xu)(w l hu xu)致癌因素致癌因素 工业部门和矿区工人肺癌发病率高 长期接触：砷、铬、石棉(shmin)、煤烟、煤焦

6、油 放射性物质可以诱发肺癌第十四页，共七十八页。肺癌大课空气污染空气污染 城市居民较农村居民发病率高2倍 与工业废气和烟尘(ynchn)中致癌物质污染大气有关第十五页，共七十八页。肺癌大课其他其他(qt)(qt)人体内在因素如： 免疫状态 遗传因素 肺部慢性炎症（美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一）基因异常(ychng)表达 第十六页，共七十八页。肺癌大课病理病理(bngl)和分类和分类第十七页，共七十八页。肺癌大课按解剖学部位按解剖学部位(bwi)分类分类 中央中央(zhngyng)(zhngyng)型型 周围型周围型第十八页，共七十八页。肺癌大课中央型肺癌中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌

7、段支气管以上段支气管以下肺门附近大部分在肺边缘部分占3/4占1/4鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率较低症状早症状晚，易侵犯胸膜第十九页，共七十八页。肺癌大课按组织按组织(zzh)病理学分类病理学分类 鳞状细胞(xbo)癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 其他：鳞腺癌、类癌、唾液腺肿瘤、未分类癌第二十页，共七十八页。肺癌大课 （一）（一）鳞状细胞鳞状细胞癌癌多见于老年人（50），男性居多,与吸烟有关系密切常见于中央型生长速度(sd)较缓

8、慢，病程较长对放疗化疗较敏感淋巴结转移早，血行转移晚，手术切除率及5年生存率高第二十一页，共七十八页。肺癌大课 （二）小细胞未分化癌（二）小细胞未分化癌 年龄(ninlng)较轻，40左右，男性多于女性 与吸烟有关 大多为中央型恶性程度高，生长快，较早出现淋巴、血行广泛转移 对放化疗敏感预后最差第二十二页，共七十八页。肺癌大课 （三）腺癌（三）腺癌年龄较轻，女性多见多为周围型与吸烟(x yn)关系不大早期一般无症状，多为X线发现（球型病变）生长较缓慢，可早期发生血行转移，淋巴转移晚放疗、化疗敏感性低第二十三页，共七十八页。肺癌大课（四）大细胞癌（四）大细胞癌占肺癌5%是分化差的肿瘤，又称大细胞

9、未分化癌多为周围型，手术切除率较高细胞大、胞浆丰富(fngf)，核仁明显，核大呈泡状包括大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌治疗反应及5年生存率与腺癌相近第二十四页，共七十八页。肺癌大课按临床按临床(ln chun)治疗分型治疗分型 小细胞肺癌（SCLC） 非小细胞肺癌（NSCLC）：包括(boku)鳞癌、腺癌、大细胞癌第二十五页，共七十八页。肺癌大课占占分化极差分化低高转移早转移较晚手术切除率低手术切除率较高放化疗敏感性高放化疗敏感性低第二十六页，共七十八页。肺癌大课临床表现临床表现第二十七页，共七十八页。肺癌大课(一一)原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)引起的症状引起的

10、症状 咳嗽：癌肿及分泌物刺激气管、支气管粘膜 痰血：诊断意义大于咳嗽，血痰来自肿瘤区， 混有大量(dling)瘤细胞，痰液检出率高 发热：支气管堵塞/坏死空洞引起继发感 染;癌性发热 气短：阻塞性肺炎、肺不张 消瘦第二十八页，共七十八页。肺癌大课副癌综合症：特指除除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合症，可出现肺癌(fi i)发现前后。 发展一般与肿瘤的进程平行，即在肿瘤经手术、放疗、化疗后退缩或消灭时，副癌综合征随着好转或消失；在肿瘤复发或转移时出现 (二二)肺外表现肺外表现(bioxin)(副癌综合副癌综合征征)第二十九页，共七十八页。肺癌大课1、异位、异

11、位(y wi)内分泌综合征内分泌综合征 肿瘤(zhngli)细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病人表现出内分泌紊乱的临床症状 。第三十页，共七十八页。肺癌大课异位异位(y wi)内分泌综合征内分泌综合征 异位ACTH综合征:皮肤色素沉着、满月(mn yu)脸、水牛背(库欣反应) 异位PTH综合征:多尿、烦渴、高钙血症、低磷血症 异位促性腺激素综合征:男性乳房肥大 异位ADH综合征:稀释性低钠综合症、全身水肿、水中毒第三十一页，共七十八页。肺癌大课2、骨骼系统副癌综合征、骨骼系统副癌综合征杵状指杵状指(趾趾) 表现为手

12、指或足趾末端增生、肥厚、 呈杵状膨大 常常是肺癌早期的唯一症状 合并肥大性肺性骨关节病（1/3）肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 大关节受累常见，呈对称性关节肿痛(zhn tn) 长骨X线检查显示有新骨形成及骨膜 增厚 核素显像骨膜表面摄取最高第三十二页，共七十八页。肺癌大课3、神经、神经(shnjng)肌肉综合症肌肉综合症-多见于多见于SCLC 重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、精神改变精神改变 可能可能(knng)(knng)与肿瘤产生箭毒样物质有关与肿瘤产生箭毒样物质有关 第三十三页，共七十八页。肺癌大课(三三)压迫周围器官引起压迫周围器官引

13、起(ynq)(ynq)症状症状 压迫侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹（矛盾运动：吸 气时患侧膈肌上升而健侧下降 ） 压迫侵犯喉返神经:声带麻痹-声音嘶哑 侵犯胸膜:胸腔(xingqing)积液（血性胸水） 侵犯纵隔、压迫食管:吞咽困难第三十四页，共七十八页。肺癌大课 上腔静脉综合征：颜面水肿、潮红、 呼吸困难；颈部及胸壁静脉回流受阻、淤 血、水肿，进一步发展可导致缺氧、颅高压 Pancoast综合征：肿瘤侵犯骨及通过(tnggu)胸 腔入口的神经丛而引起症状。 第1、2肋骨被破坏可有局部疼痛； 臂神经丛受累时，可有上肢感觉或运动障碍； 交感神经链被累及，可引起Horner综合征。 （ 同侧瞳孔缩小、上

14、睑下垂、眼球内陷、额部少汗） 第三十五页，共七十八页。肺癌大课(四四)晚期(wnq)症状 脑转移：持续性头痛、视力模糊、恶心呕吐 骨转移：剧烈(jli)骨痛、病理性骨折、脊髓压迫 肝转移 肾上腺转移 第三十六页，共七十八页。肺癌大课诊断诊断(zhndun)第三十七页，共七十八页。肺癌大课 影像学检查：胸片、CT、MRI、PET 肿瘤标志物：CEA、CA199、NSE、SCC 细胞学检查：痰细胞学检查/胸腔(xingqing)积液检查 纤维支气管镜检查 经皮肺穿刺活检 胸膜活检 淋巴结活检第三十八页，共七十八页。肺癌大课分期(fn q)第三十九页，共七十八页。肺癌大课第四十页，共七十八页。肺癌大

15、课第四十一页，共七十八页。肺癌大课第四十二页，共七十八页。肺癌大课第四十三页，共七十八页。肺癌大课第四十四页，共七十八页。肺癌大课第四十五页，共七十八页。肺癌大课第四十六页，共七十八页。肺癌大课第四十七页，共七十八页。肺癌大课第四十八页，共七十八页。肺癌大课小细胞肺癌(fi i)分期美国退伍军人(tu w jn rn)医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统局限期：40% 局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结） 被纳入一个放射治疗野 广泛期：60%肿瘤超出单侧胸腔或出现远处转移第四十九页，共七十八页。肺癌大课治治 疗疗第五十页，共七十八页。肺癌大课治疗治疗(zh

16、lio)原则原则： - - 期：以手术治疗为主期：以手术治疗为主 a a期：化疗期：化疗(hu lio)手术手术放疗放疗 b b期：化疗放疗期：化疗放疗 期：姑息治疗为主期：姑息治疗为主SCLC：以化疗为主，辅助以手术和放疗：以化疗为主，辅助以手术和放疗第五十一页，共七十八页。肺癌大课I、II期 首选(shu xun)肺癌根治性手术 术中病理切缘（+）：再次手术切除（首选）或放疗 高危IB期及II期患者术后需辅助化疗 根治性放疗-心肺功能不能耐受和不愿意手术者 DT:6000-7000cGy/6-7周周第五十二页，共七十八页。肺癌大课IB期高危因素(yn s) 低分化癌（包括肺神经内分泌瘤）

17、侵犯脉管 楔形切除术 肿瘤(zhngli)4cm 脏层胸膜受累 Nx第五十三页，共七十八页。肺癌大课IIIa期 首选根治性手术+辅助化疗 术中病理(bngl)切缘（+）：同步化放疗+辅助化疗 肿瘤较大或侵犯范围较广（如T3N2），估计手术难以切净者，新辅助化疗2-3周期第五十四页，共七十八页。肺癌大课IIIb期同步化放疗+辅助(fzh)化疗第五十五页，共七十八页。肺癌大课术后辅助(fzh)化疗适应症：高危IB、II、III期肺癌根治术后患者 化疗方案：铂类联合第三代细胞毒药物 顺铂+长春瑞滨 吉西他滨 多西他赛/紫衫醇 培美曲塞（非鳞癌） （不能耐受(nai shu)顺铂的患者可用卡铂替代）

18、化疗周期：4周期第五十六页，共七十八页。肺癌大课IV期 鳞癌 EGFR突变状态(zhungti)确定组织 类型 腺癌 大细胞癌 EGFR突变状态 NSCLC NOS第五十七页，共七十八页。肺癌大课EGFR突变型 一线治疗首选(shu xun)： EGFR-TKI药物 吉非替尼 厄洛替尼 第五十八页，共七十八页。肺癌大课IPASS研究背景(bijng) (IRESSA亚洲试验)多中心、非比较的研究显示，与其他患者群体相比，EGFR-TKI在亚洲人群、不吸烟(x yn)/轻度吸烟(x yn)、腺癌的患者中疗效更好1-2 研究者假设在根据临床条件选择一个患者群体（亚裔、不吸烟/轻度吸烟、腺癌患者）中

19、使用EGFR-TKI一线治疗可能会带来与卡铂/紫杉醇治疗一样的疗效，并且有生活质量和耐受性的获益。1 Mitsudomi and Yatabe 2007; 2Wu et al 2007; 第五十九页，共七十八页。肺癌大课研究(ynji)设计吉非替尼吉非替尼(250 mg / 天天)卡铂卡铂 (AUC 5 或或6) / 紫杉醇紫杉醇 (200 mg / m2) 3 周周#1:1随机入组随机入组 *不吸烟：吸烟数目不吸烟：吸烟数目100支支;轻度的曽吸烟者：轻度的曽吸烟者： 戒烟戒烟 15 年年 且吸烟量且吸烟量 10 年包年包; #最多最多 6 个周期个周期吉非替尼治疗吉非替尼治疗(zhlio)

20、进展后使用卡铂进展后使用卡铂/紫杉醇治疗紫杉醇治疗(zhlio)入组条件入组条件未经过化疗未经过化疗年龄年龄(ninlng) 18 岁岁腺癌腺癌非吸烟或已戒烟的轻度吸烟非吸烟或已戒烟的轻度吸烟 *生存预期生存预期12 周周PS 0-2可测量的可测量的 IIIB / IV主要研究终点主要研究终点 无进展生存期无进展生存期 次要研究终点次要研究终点 客观缓解率客观缓解率 总生存总生存 生活质量生活质量 疾病相关症状疾病相关症状 安全性与耐受性安全性与耐受性探索性研究探索性研究 生物标记生物标记 EGFR 基因突变基因突变 EGFR基因拷贝数目基因拷贝数目 EGFR蛋白表达蛋白表达研究终点研究终点第

21、六十页，共七十八页。肺癌大课各治疗组内不同突变状态各治疗组内不同突变状态(zhungti)患者的患者的PFS吉非替尼吉非替尼, HR=0.19, 95% CI 0.13, 0.26, p0.0001事件事件(shjin)数数 M+ = 97 (73.5%)事件数事件数 M- = 88 (96.7%)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇, HR=0.78, 95% CI 0.57, 1.06, p=0.1103事件数事件数 M+ = 111 (86.0%)事件数事件数 M- = 70 (82.4%)04812162024随机化时间随机化时间(shjin) (月月)0.00.20.40.60.81.0PFS概率

22、概率吉非替尼吉非替尼EGFR M+ (n=132)吉非替尼吉非替尼EGFR M- (n=91)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇EGFR M+ (n=129)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇EGFR M- (n=85)风险比风险比 1显示吉非替尼组较显示吉非替尼组较C/P组缓解率更高组缓解率更高71.2%47.3%1.1%23.5%有突变有突变无突变无突变第六十二页，共七十八页。肺癌大课 中国的荟萃分析中肺鳞癌EGFR基因突变率为10%。日本研究中显示有突变的鳞癌EGFR-TKI治疗缓解率达到30%，疾病(jbng)控制率70%，中位PFS为3个月，这些数据支持鳞癌EGFR突变检测1-2 。 1.Wu YL, Zh

23、ong WZ,etal, Epidermal growth factor receptor mutations and their correlation with gefitinib therapy in patients with non-small cell lung cancer: a meta-analysis based on updated individual patient data from six medical centers in mainland China. J Thorac Oncol. 2007 May;2(5):430-9.2.Takehito Shukuy

24、a, et al.Efficacy of gefitinib for non-adenocarcinoma non-small-cell lung cancer patients harboring epidermal growth factor receptor mutations: a pooled analysis of published reports. Cancer Sci, 2011 May;102(5):1032-7. 第六十三页，共七十八页。肺癌大课EGFR野生型首选含铂两药联合方案 第3个细胞毒药物并没有进一步延长生存期 未接受过治疗、PS评分0-1分加用： 贝伐单抗(Av

25、ail)：排除(pich)鳞癌、咯血史、PS 1、伴临床显著性心血管疾病或控制不佳的高血压 西妥昔单抗(Flex)：长春瑞滨+顺铂+西妥昔单抗 （11.3个月vs10.1个月 2B类）第六十四页，共七十八页。肺癌大课 选择顺铂或卡铂都是可以接受的 顺铂与卡铂可分别联合第三代化疗药物 (多西他赛、吉西他滨、紫杉醇、培美曲赛和长春瑞滨) 相比卡铂，顺铂联合第三代化疗药物的缓解率更高，能延长生存期 卡铂引起恶心、肾毒性(d xn)和神经毒性(d xn)的风险低于顺铂，但更容易发生血小板减少第六十五页，共七十八页。肺癌大课 PS为2分或老年患者，单药治疗或含铂的联合治疗都是合理的选择 全身(qun s

26、hn)化疗不适合PS为3、4分的患者第六十六页，共七十八页。肺癌大课一线治疗(zhlio)持续的时间 一线两药化疗一线两药化疗(hu lio)直到直到4-6个周期后，将导个周期后，将导致毒性累积，但没有确切的疗效优势致毒性累积，但没有确切的疗效优势第六十七页，共七十八页。肺癌大课维持(wich)治疗 一线治疗4-6周期，病情达到SD以上，使用一种(y zhn)药物继续治疗 继续维持治疗 换药维持治疗第六十八页，共七十八页。肺癌大课继续(jx)维持在4-6周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗治疗之后可使用贝伐珠单抗贝伐珠单抗继续维持(wich)治疗（1类Avail）在4-6周期顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗之后可使用西妥昔单抗西妥昔单抗继续维持治疗（1类Flex）非鳞癌患者，在4-6周期顺铂联合