[临床医学]糖尿病三级预防

1、加强糖尿病三级预防加强糖尿病三级预防使人们远离危险区域使人们远离危险区域内容内容概述概述糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 一一. 概述概述糖尿病的严重性和危害性糖尿病的严重性和危害性 目前全世界糖尿病人数已逾一亿目前全世界糖尿病人数已逾一亿, ,其并发症已成其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题为主要的和日益严重的健康问题 2 2型糖尿病占我国糖尿病人群的型糖尿病占我国糖尿病人群的90%90%以上，它的以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力血管并发症使人们丧失劳动能力, ,预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年沉重的经济代

2、价沉重的经济代价 糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力 美国美国19871987年糖尿病耗资年糖尿病耗资204204亿美元亿美元 美国美国19981998年糖尿病耗资高达年糖尿病耗资高达10001000亿美元亿美元 我国我国2 2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近面得到充分的治疗，每月治疗费用也近10001000元人民元人民币币 这种花费有一半是用于大血管并发症治疗这种花费有一半是用于大血管并发症治疗循证医学的提示循证医学的提示大庆糖尿病预防研究大庆糖尿病预防研究芬兰

3、的芬兰的DPS(Diabetes Prevention Study)DPS(Diabetes Prevention Study)美国的美国的DPP(Diabetes Prevention Program)DPP(Diabetes Prevention Program)欧洲的欧洲的 Stop-NIDDM Stop-NIDDM研究研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGTIGT、IFGIFG是是2 2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史那么危险性更大脂代谢紊

4、乱、高龄、糖尿病家族史那么危险性更大筛查方法简单易行筛查方法简单易行生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂三级预防三级预防 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高减少糖尿病的残废率和死亡率，提高 糖尿病人的生活质量糖尿病人的生活质量二二. 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防一级预防的目标一级预防的目标一般人群的预防一般人群的预防重点人群的预防重点人群的预防高危人群的预防

5、高危人群的预防 一级预防的目标一级预防的目标 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率发病率 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 在一般人群在一般人群 宣传糖尿病防治知识宣传糖尿病防治知识 在重点人群在重点人群 开展糖尿病筛查开展糖尿病筛查 在高危人群在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式提倡健康的生活方式 适当开展药物预防适当开展药物预防 加强糖尿病知识

6、宣教：如糖尿病的易患因素、定义、加强糖尿病知识宣教：如糖尿病的易患因素、定义、病症、体征、常见的并发症以及危险因素病症、体征、常见的并发症以及危险因素 提倡健康的行为：如合理饮食、适量运动、戒烟限提倡健康的行为：如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡酒、心理平衡 定期筛查：一旦发现有糖耐量受损定期筛查：一旦发现有糖耐量受损IGTIGT或空腹血或空腹血糖受损糖受损IFGIFG，及早地进行干预，及早地进行干预 一般人群的预防一般人群的预防 筛查方法筛查方法- 推荐应用口服糖耐量试验推荐应用口服糖耐量试验( (OGTT)OGTT)- 进行进行OGTTOGTT有困难的情况可监测空腹血糖。但仅测空有困

7、难的情况可监测空腹血糖。但仅测空腹血糖有漏诊的可能性腹血糖有漏诊的可能性- 毛细血管血糖可作为筛查糖尿病预检手段毛细血管血糖可作为筛查糖尿病预检手段一般人群的预防一般人群的预防 年龄年龄4545岁岁 体重体重正常体重的正常体重的115115或体重指数或体重指数BMIBMI25 kg/m225 kg/m2者者 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/ /或高甘油三酯血或高甘油三酯血症者症者 有高血压和有高血压和/ /或心脑血管病变者或心脑血管病变者重点人群的预防重点人群的预防 年龄年龄3030岁的妊娠妇

8、女；有妊娠糖尿病史者；有岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿出生时体重曾分娩大婴儿出生时体重kgkg者；有不能者；有不能解释的滞产者解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女有多囊卵巢综合征的妇女 出生时低体重者出生时低体重者 2.5kg7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压( (mmHg)mmHg)130/80130/80- 130/80- 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 272726 26 27272626TC(mmol/L)TC(

9、mmol/L)4.51.11.11.1-0.91.1-0.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.01. 中国糖尿病防治指南2003 代谢控制和治疗的目标代谢控制和治疗的目标 在糖尿病治疗方面在糖尿病治疗方面 必须强调糖尿病治疗要全面达标必须强调糖尿病治疗要全面达标 血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要 加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。 血糖监测血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成局部是糖

10、尿病管理中的重要组成局部 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血糖和尿糖来进行，血糖水平的监测可通过检查血糖和尿糖来进行，但血糖的检查最理想但血糖的检查最理想 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件和个人的经济条件 监测的根本形式是患者自我测定血糖监测的根本形式是患者自我测定血糖 血糖自我监测的本卷须知血糖自我监测的本卷须知1 1 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日

11、监测血糖日监测血糖1-41-4次次 1 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-43-4次次 伴发其他疾病期间或血糖伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L16.7mmol/L300mg/dl300mg/dl时时, , 应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体1. 中国糖尿病防治指南，2003 血糖监测时间血糖监测时间 每餐前每餐前 餐后餐后2 2小时小时 睡前睡前 出现低血糖病症时出现低血糖病症时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者

12、监测的次数两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少可更少 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的本卷须知血糖自我监测的本卷须知1 11. 中国糖尿病防治指南，2003早餐午餐晚餐晚睡前糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查 对于新发现的糖尿病患者，尤其是对于新发现的糖尿病患者，尤其是2 2型糖尿病患型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理和处理 并发症筛查并发症筛查 眼眼视力、扩瞳查眼底视力、扩瞳查眼底 心脏心脏标准

13、标准1212导联心电图、卧位和立位血压导联心电图、卧位和立位血压 肾脏肾脏尿常规、镜检、尿常规、镜检、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮与与相相型关型关糖的糖的尿人尿人病体病体成成分分饥饿的肌肉异常肾脏胃满不适HDL降低肝脏过劳耗竭的胰腺肥胖的甘油三酯浑浊的眼睛残破的血管 并发症筛查并发症筛查 神经神经 四肢腱反射四肢腱反射 立卧位血压立卧位血压 音叉振动觉或尼龙丝触觉音叉振动觉或尼龙丝触觉 足足 足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现 皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳皮

14、肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等毛脱落等 询问有关病症询问有关病症 血液生化检查血液生化检查 血脂胆固醇、甘油三酯、血脂胆固醇、甘油三酯、LDL-LDL-胆固醇和胆固醇和HDL-HDL-胆固胆固醇、尿酸、电解质醇、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查 必要时作进一步检查必要时作进一步检查 对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者网膜病变者 应进一步作眼底荧光造影应进一步作眼底荧光造影 有下肢缺血者有下肢缺血者 行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足

15、背动脉血压比值动脉血压比值 疑有心脏病变者疑有心脏病变者 心脏超声、心脏超声、2424小时动态心电图和血压监测小时动态心电图和血压监测 肾脏病变者肾脏病变者 肌酐去除率测定肌酐去除率测定 疑心有神经病变者疑心有神经病变者 神经传导速度测定、痛觉阈值测定等神经传导速度测定、痛觉阈值测定等1 1型糖尿病的病因学检查型糖尿病的病因学检查 必要时作进一步检查必要时作进一步检查 对于青少年发病的和疑心有对于青少年发病的和疑心有1 1型糖尿病可能的患者型糖尿病可能的患者 查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或体以及血胰岛素或C C肽水平等肽水平

16、等 对于有胰岛素抵抗表现的患者对于有胰岛素抵抗表现的患者 测定空腹血胰岛素和测定空腹血胰岛素和C-C-肽等肽等 完成并发症筛查后，决定患者随访时间及完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理下一步处理 对于无并发症的患者，原那么上，对于无并发症的患者，原那么上，2 2型糖尿型糖尿病患者应每年筛查一次。病患者应每年筛查一次。 1 1型糖尿病患者如首次筛查正常，型糖尿病患者如首次筛查正常，3 35 5年后年后应每年筛查一次应每年筛查一次 尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究以便于随访和开展临床研究四四. 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预

17、防糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量尿病人的生活质量 DCCTDCCT试验和试验和UKPDSUKPDS试验均已证实，严格地控制好血试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的开展在早期是可能通过有效的治疗，慢性并发症的开展在早期是可能终止或逆转的终止或逆转的 预防失明：预防失明： 定期地进行眼底并发症的筛查定期地进行眼底并发症的筛查 在控制好血糖的根底上，对于有激光治疗在控制好血糖的根底上，对于有激光治疗指征的视网膜

18、病变，及时给予治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而防止患者失明术治疗而防止患者失明 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明使患者重见光明糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 严格控制好血糖和血压严格控制好血糖和血压 首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂或血管紧张素受体阻断剂 有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿