2-优化抗菌治疗：概念和意义

1、12优化抗菌治疗：概念和意义优化抗菌治疗：概念和意义Optimiging Antibacterial Therapy Concept and Role3目录目录 临床抗菌治疗现状临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望4临床抗菌治疗现状不容乐观临床抗菌治疗现状不容乐观 抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安 耐药导致病死率增加和医疗资源浪费 抗菌药物研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗5 我国抗菌药物销售量占药品总量的3540(西方国家221)。用药排序前15位中抗

2、菌药物占1011种西方国家为02种 全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上 上海市2001年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57。2003年这种状况没有改变 抗菌药物的总体使用情况抗菌药物的总体使用情况 中国处方药 2003;12:21-256中国WHO美国英国1997年（6782）4大洲15国家47所医院调查（19）20%22%2003年55.81（中位数）(7.4998.76)30住院病人抗菌药物使用率中国住院病人抗菌药物使用率中国/世界世界7 全国调查 上海调查教学医院52.2460%(泌尿73.36%)儿科8

3、2综合ICU76.61中医科35.1三级医院25.0二甲医院35.1 使用率80%二乙医院28.1（3家90，两家为中医院）住院病人抗菌药物使用率全国住院病人抗菌药物使用率全国/上海上海,2003 8不适当的联合应用和疗程过长不适当的联合应用和疗程过长全国调查301医院调查 联合治疗比率 2联 33.6 （072.89） 3联4.92 （026.03）围手术期用药疗程过长 占43.58术前（1d）占22.04术后（8d）占29.82(医院感染管理学 2000)9中山医院1986.11989.12住院肺炎更换治疗青壮年青壮年/无基础疾病无基础疾病/社区感染（社区感染（N170）老年老年/基础疾病

4、基础疾病/医院医院感染（感染（N142）疗程3d3d10.410.420.820.837d37d64.864.847.947.97d7d24.824.831.331.3原因无效8.88.826.426.4效差20.020.022.622.6副作用0.80.80 0巩固治疗39.239.223.423.4不详32.232.227.627.6缺少依据，频繁更换抗菌素缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学 1991;14:22010目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望11现实的客观

5、要求现实的客观要求 不合理用药上升 耐药率上升 新药开发难度增大和步伐减变12对临床抗菌治疗的研究不断深入对临床抗菌治疗的研究不断深入 耐药机制减少抗菌药物选择性压力防止耐药 药理学特别是PK/PD原理、MPC假设 临床、流行病学、药物经济学：证据13关于合理应用抗菌药物已有关于合理应用抗菌药物已有的一些提法的一些提法 3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic 3D：Drug Dose Duration14是否可以找到？是否可以找到？新目标、新思路、新策略新目标、新思路、新策略15目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌

6、治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望16整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗Right Patient 有指征的病人Right Antibiotic 适宜的抗生素Dose 剂量及其分配，即方案Duration 疗程、包括开始时间Miximal Clinical Outcome 尽可能好的临床结果Minimal Resisitance 尽可能低的耐药 2R+2D+2M2RDM17国际方面国际方面2005年年4月的新英格兰医学月的新英格兰医学杂志杂志The New England Journal of Medicine 提提出了优

7、化抗菌治疗概念出了优化抗菌治疗概念18优化抗菌治疗的一般表述优化抗菌治疗的一般表述 在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最正确疗效，并且防止和防止耐药，节约医疗费用19优化抗菌治疗的核心思想优化抗菌治疗的核心思想 提高初始治疗的成功率 在适宜条件下缩短疗程 减少耐药20优化抗菌治疗概念的优越性优化抗菌治疗概念的优越性 与与“合理应用抗菌药物的比较合理应用抗菌药物的比较 更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。和更好的

8、药物经济学效果。 与与“抗菌药物监管的比较抗菌药物监管的比较 更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。更好统一起来，更全面，更平衡。21目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望22优化抗菌治疗核心之一优化抗菌治疗核心之一提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率23优化抗菌治疗核心优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率n提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：n诊断正确诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题，并不断修正n充分

9、评估宿主因素宿主因素 矫正不利感染控制的因素n选择正确的抗感染治疗方案正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物n恰当应用非抗菌药物治疗手段非抗菌药物治疗手段24选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案把握下述因素把握下述因素n充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性n充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估n 抗菌药物平安性n其它因素生物利用度、患者依从性25选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率 循证医学证实： 选择正确的抗感染治疗方案，可有效提高各呼吸道感染类型的初始治疗成功率 社区获得性肺炎 早

10、发医院获得性肺炎 肺脓肿/吸入性肺炎 慢性阻塞性肺疾病急性发作2697.997.9909092.292.287.987.980859095100莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星临床改善（第临床改善（第3-5天）3-5天）临床治愈（第临床治愈（第5-21天）5-21天）社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAPCAPRIE研究证实莫西沙星疗效优于左氧研究证实莫西沙星疗效优于左氧氟沙星氟沙星Bayer Pharmaceuticals Corporation Data on File. Study #10872Anzueto et al. ICAAC 2004.本研究采用前瞻性、双盲、多中心、对照试验设

11、计老年CAP患者141名接受莫西沙星400mg PO QD，140名接受左氧氟沙星500mg PO QD，疗程7-14天。有效率%27有效率%ITT人群人群: 95%CI-9.7-14.9PP人群人群: 95%CI-9.8-16.0治疗后治疗后7-10天的临床有效率天的临床有效率早发医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎HAP研究证实莫西沙星临床有效率高于头孢研究证实莫西沙星临床有效率高于头孢曲松曲松本研究为跨国、多中心、前瞻性、随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mg IV/QD QD或头孢曲松2g IV QD后改为头孢呋辛500mg IV BID，疗程为7-14天28BAY 12-803

12、9 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld.有效率%肺脓肿肺脓肿/吸入性肺炎吸入性肺炎MAP研究证实研究证实-莫西沙星莫西沙星临床治愈率优于临床治愈率优于氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦n 本研究为多中心、前瞻性、随机、非盲研究n MAP肺脓肿和/或吸入性肺炎患者随机接受莫西沙星400mg IV QD6D后转为400mg PO QD或 氨苄西林/舒巴坦1g IV TID6D后转为750mg PO BID29慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性阻塞性肺疾病急性发作AECOPD研究证实莫西沙星临床疗效显著优于研究证实莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟

13、沙星左氧氟沙星n 本研究为多中心、随机、开放、阳性对照和非对照的国内期临床研究n 莫西沙星组n=82和左氧氟沙星组n=87，莫西沙星400mg IV QD与左氧氟沙星200mg IV Bid。国内期临床试验有效率%30优化抗菌治疗核心之二优化抗菌治疗核心之二在适宜条件下缩短疗程在适宜条件下缩短疗程31AECB和和AECOPD短程治疗短程治疗 1988-2001年文献报道6629例AECB和AECOPD各种方案不同疗程治疗结果 结果：35d Vs 814d 疗程疗效相似 MOSAIC研究证明MOX.5d疗程稳定期更长Antibiotic optimisation P. 503 200532短程治

14、疗减少耐药短程治疗减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kgd5dN398 40mg/kgd10dN=397第28d鼻咽部PNSP 短程组24%基线27 标准组32基线26 OR 0.77 P 0.03结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义 JAMA2001;286:49-5633成功短程治疗所需要的条件成功短程治疗所需要的条件宿主因素宿主因素病原体因素病原体因素临床因素临床因素药物因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位

15、，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响Antibiotic Optimasation P494,200534优化抗菌治疗核心之三优化抗菌治疗核心之三减少耐药减少耐药35Canadian Bacterial Surveillance Network, July 20. 2004加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测 CBSN 1988-2004)耐药率%36喹诺酮类的喹诺酮类的MPC比较比较为更有

16、效的杀灭病原菌包括耐药菌株，需要喹喏酮类的浓度在相当长的时间内等于或高于MPC 莫西沙星的血清浓度18h内均高于 MPC90 ，而左氧氟沙星为0h喹喏酮对临床别离的肺炎链球菌的活性 药 物 MIC90 MPC90 Cmax Time MPC90莫西沙星 0.25 2 4.5 18 h左氧氟沙星 1 8 5.7 0Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.37Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et a

17、l. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MIC90 = 1 mg/LMPC90 = 8 mg/L左氧氟沙星血清浓度与左氧氟沙星血清浓度与 MPC MPC 的关系的关系对于肺炎链球菌对于肺炎链球菌血清浓度mg/L时间h38莫西沙星血清浓度与莫西沙星血清浓度与 MPC MPC 的关系的关系对于肺炎链球菌对于肺炎链球菌Wise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen

18、GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MIC90 = 0.25 mg/L MPC90 = 2 mg/L时间h血清浓度mg/L39肺炎链球菌游离药物肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值比值游离AUC/MICAdapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. Sa

19、n Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31.左氧500 mg qd加替400 mg qd莫西莫西400 mg qd050100150200250300左氧750 mg qd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)临床有效临床有效 AUC/MIC = 35预防耐药预防耐药 AUC/MIC = 1001003540加拿大用于加拿大用于RTI的呼吸氟喹诺酮药物的呼吸氟喹诺酮药物处方量近年来的变化处方量近年来的变化Canadian Bacterial Surveillance Network, July 20. 200441目录目录 临床抗菌治疗现状