第三十一章颅脑损伤病人的护理

1、颅脑损伤病人的护理概 述颅脑损伤约占全身损伤的15.2%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致死、致残率为首位。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存在。单纯颅伤、单纯脑伤、颅脑损伤 头皮损伤【头皮解剖概要】分为五层各层的特点【分类】头皮血肿：可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿钝性暴力打击、产伤。因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高（硬），压痛明显。位于损伤中央，中心软，周围硬，无波动感。帽状腱膜下血肿斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广（大），

2、张力低（软），波动感明显（波动帽子），有疼痛。易休克，小儿易出现贫血。骨膜下血肿多见于产伤。血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。头皮血肿处理较小者，先冷敷后热敷，12周自行吸收；较大者，46周吸收；必要时在严格无菌的条件下穿刺抽出积血，加压包扎，如无效应手术止血，应用抗生素防治抗感染。头皮裂伤有哆开伤口，出血多，不易自止，可引起休克和合并骨折。处理：现场去除异物，加压包扎；尽快伤后24h内清创缝合；同时防治感染，预防破伤风发生。头皮撕脱伤剧烈疼痛、大量出血而致休克。也可合并颈椎骨折或脱位。处理：迅速加压包扎，镇静止痛，防治休克；尽快送至有条件的医院进一步处理；同时防治感染，预

3、防破伤风发生。脑损伤概述脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。原发性脑损伤primary brain injury原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤 继发性脑损伤secondary brain injury继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的根底上出现的脑受损病变。主要有：脑水肿颅内血肿 闭合性脑损伤原因：多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式：直接暴力：加速性损伤；减速性损

4、伤；挤压性损伤；旋转性损伤。间接暴力：传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；挥甩鞭式损伤；胸部挤压伤并发的脑损伤。机制：由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。开放性脑损伤 分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类1. 切线伤2. 盲管伤 3. 颅内反跳伤4. 颅外反跳伤5. 贯穿伤脑震荡脑震荡为头部外伤后立即出现的一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但显微镜下可见脑组织结构紊乱。病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，同时伴自主神经功能紊乱表现；清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘；常有头痛、

5、头晕、恶心呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等病症。神经系统正常。CT检查无阳性发现。无需特殊处理，卧床休息12周，适当对症治疗如镇静、镇痛等，严密观察病情变化2472h，警惕颅内血肿的形成，必要时强化心理治疗。脑挫裂伤是指头部外伤导致的脑组织实质性损伤。包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。1. 临床表现1意识障碍：伤后立即昏迷，超过30分钟；2局灶病症和体征；3头痛、呕吐；脑膜刺激征。4颅内压增高和脑疝；5出现血性脑脊液；CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度、有无脑室受压及中线移位。脑震荡和脑挫裂伤 项目脑震荡脑挫裂伤病史头部外伤史头部外伤史意识障碍30min

6、30min生命体征自主神经功能紊乱；清醒后迅速恢复正常明显改变，可有中枢性高热局灶体征（）有其他表现近事遗忘；头痛、恶心呕吐等ICH和脑疝，脑膜刺激征；头痛、呕吐重脑 脊 液无改变血性CT检查无阳性发现有阳性发现2. 脑挫裂伤治疗原那么非手术治疗为主。一般治疗：静卧休息，取头高1530卧位；保持呼吸道通畅，必要时气管切开；营养支持；抗感染；对症处理；严密观察意识、瞳孔、生命体征、定位体征等。防治脑水肿：冬眠低温；脱水；激素；过度换气；吸氧；限制入水量。促进脑功能恢复：促苏醒药、神经营养药。手术治疗：脑减压术、颅内血肿或局部病灶去除术。颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险，却又是可逆的继发

7、性病变，如不及时发现、及时处理，可引起脑疝而危及生命。据血肿来源及部位分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性伤后3d内、亚急性伤后3d3w、慢性伤后3w以上颅内血肿病理生理过程 脑缺氧颅内血肿脑移位脑受压脑疝 颅内压增高 局部循环障碍脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍 脑水肿脑干受压 脑干缺血 脑干功能衰竭颅内血肿分类 硬脑膜外血肿EDH 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现：受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期，312小时。幕上血肿20ml、幕下10mlICH脑

8、疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。 处理原那么：确诊后紧急手术，去除血肿，彻底止血。术后按脑挫裂伤的治疗措施继续治疗。硬脑膜外血肿出血来源 脑膜中动脉主干及其附近脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支上矢状窦 横窦 脑膜中静脉板障静脉脑膜前动脉 硬脑膜外血肿大体硬膜外血肿的CT表现 硬脑膜下血肿SDH 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、亚急性、慢性。急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，多继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷时间短，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重，并出现ICH和脑疝表现。CT见新月形或半月形阴影。一经确

9、诊尽早手术钻孔引流术。急性硬脑膜下血肿CT表现 硬脑膜下血肿大体硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿的鉴别项目硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿病 史冲击伤 （受力点侧）为主对冲伤（受力点对侧）为主主要出血来源脑膜中动脉，静脉窦脑皮质静脉和小动脉时间和速度急性急性、亚急性、慢性意识障碍多有中间清醒期，少数为进行性昏迷常为进行性昏迷或短暂的中间意识好转瞳孔改变受力点侧先小后大，对光反射减弱或消失受力点对侧扩大，对光反射减弱或消失定位体征受力点对侧（）受力点侧（）ICH有，生命体征改变脑脊液无异常血性CT检查梭形高密度影新月形高密度影合并伤颅骨骨折、脑震荡脑挫裂伤双侧硬脑膜下慢性血肿大体慢性硬膜下血肿CT表现脑内血肿

10、IDH分浅部和深部血肿二种临床表现以进行性加重的意识障碍为主，假设血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶病症经“CT确诊后，行手术去除术。脑内血肿的CT表现 护理评估1. 健康史 了解病人受伤的过程，受伤当时的表现及持续时间，现场急救情况；以往健康状况。2. 身体状况 病人目前的病症、体征，结合CT、X线或MRI检查结果，判断受伤的类型及严重程度。1意识状况2生命体征3瞳孔改变4神经系统定位体征5其他：头痛、呕吐；头皮和五官等3. 心理社会反响护理问题1.意识模糊/混乱 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清或气道内分泌物增多有关3.营养失调：低于机体需要量 与脑

11、损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.有感染的危险 与脑脊液漏、开放性颅脑损伤有关5. 有受伤的危险 与脑损伤后意识不清、癫痫发作和肢体功能障碍有关。6.PC：颅内出血、颅内压增高、脑疝、压疮、肌萎缩、颅内低压综合征及癫痫发作等。脑损伤护理措施一现场急救首先抢救危及生命的伤情保持呼吸道通畅，注意保暖禁用吗啡止痛防治休克妥善处理伤口及早预防感染和破伤风做好护理记录二病情观察见ICH三一般护理1. 体位 床头抬高15302. 营养支持 禁食，肠外营养。3. 降温4. 躁动的护理5. 保持呼吸道通畅四减轻脑水肿，降低颅内压见ICH 五预防感染及其他并发症1. 预防颅内感染、肺部感染、泌尿系感染2. 预防压疮、应激性溃疡、癫痫、脑性肺水肿、暴露性角膜炎、关