华南师范大学心理系刘志雅教授——心理咨询方案的制定[]认知行为疗法(A证)

1、心理咨询方案的制定华南师范大学心理应用研究中心华南师范大学心理应用研究中心 刘志雅刘志雅 博士 副教授 聊聊心理咨询您对心理咨询有什么看法？您会去心理咨询吗？您的爱人约您吃饭迟到了，突然告诉您，他（她）去心理咨询耽搁了，您怎么想？心理咨询定价调查收费信息广州：200-800元/小时北京：300-1000元/小时上海：300-1000元/小时美国：150-500美元/小时台湾：400-1000元人民币/小时香港：1000-1500元港币/小时心理咨询流程理资料 找症状 下诊断 究原因 选测验 定目标 评效果理资料一、一般状况资料一、一般状况资料二、个人成长资料二、个人成长资料三、目前状态资料目前

2、状态资料四、疾病诊治资料疾病诊治资料理资料：一般状况资料一般状况资料人口学生活状况婚姻家庭工作记录社会交往娱乐活动自我描述内心世界理资料：个人成长资料个人成长资料婴幼儿期、童年期、少年期、青年期生活情况婚恋史既往重大事件及现在评价家庭教养方式性萌动体验及处理方式，退缩、回避等8周时的胎儿20周时的胎儿1童年期生活（1）重大事件：吃食未洗手遭母训斥回忆完整。（2）严重疾病：身体健康，未患有过严重疾病。（3）父母情感：家庭生活传统、父母情感和谐。（4）家庭教养：父母管教严厉、做事追求完美。（5）学校教育：学校教育情况良好，成绩优异。2少年期生活（1）严重疾病：没有严重身心疾病发生。（2）学校教育：

3、教育无挫折，成绩前茅。（3）萌动体验：对异性有性萌动而自卑。（4）成人关系：没有仇视、忌恨事或人。（5）兴趣游戏：兴趣爱好缺游戏活动乏。3青年期生活（1）求学史：升学顺利，无挫折。（2）就业史：就业顺利，无挫折。（3）婚恋史：婚恋挫折性欲受阻。（4）交往史：几乎没有要好朋友。4个人成长中重大转变及现在对它评价（1）童年时未洗手吃东西被母亲训斥，对生活影响很大，从此养成了讲卫生习惯。（2）大学时同寝室同学患有肝炎而担心被传染，但认为对自己生活没有多大影响。理资料：目前状态资料目前状态资料1心理功能状态精神状态 认知、情感、意志、行为、人格。2生理功能状态身体状态 睡眠、饮食、头痛、性功能、躯体疾

4、病。3社会功能状态社会工作与社会交往状态 工作、学习、社会交往。 生理-心理-社会理资料：疾病诊治资料疾病诊治资料 身体疾病诊疗史，躯体检查结果，哪家医疗机构诊断，服药情况。 心理疾病诊疗史，心理测量结果，哪家咨询机构诊断，治疗情况。找症状一、心理功能状态一、心理功能状态二、生理功能状态二、生理功能状态三、社会功能状态三、社会功能状态找症状：心理功能状态心理功能状态1认知方面认知方面2情感方面情感方面3意志行为方面意志行为方面4人格方面人格方面 1认知方面 常态：常态：认知偏差等。 变态：变态： （1）感觉过敏、感觉减退、内感性不适等感觉障碍方面症状。（2）错觉、幻觉知觉障碍症状是诊断精神病性

5、障碍重要依据。（3）视物变形症、非真实感、窥镜症感知综合障碍方面症状。（4）妄想、强迫观念、强迫意向、超价观念等思维内容症状。（5）注意减弱影响记忆力、注意狭窄见于意识障碍智能障碍。（6）记忆增强、记忆减退、遗忘、错构虚构等记忆障碍症状。（7）自知力障碍自知力丧失，如否认精神病、拒绝治疗。2情感方面一般都有焦虑、抑郁等症状。（1）情感高涨、情感低落、焦虑、抑郁、恐怖程度变化。（2）情感迟钝、情感淡漠、情感倒错情感障碍性质改变。（3）情感脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快等脑器质性。3意志行为方面（1）意志增强（2）意志缺乏（3）意志减退（4）意向下降（5）强迫行为 （6）精神运动性不安 （7）精神

6、运动性兴奋 （8）精神运动性抑制4人格方面常态：例如，从小性格内向、不愿与人交往等人格特点。人格障碍：（1）以偏执报复、敏感多疑、敌视警惕、常把别人好意当成敌意等为特征的偏执性人格障碍。 （2）以观念、行为、外貌装饰奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特征的分裂样人格障碍。（3）以行为不符合社会规范、具有经常违法乱纪、对人冷酷无情为特征的反社会性人格障碍。（4）以阵发性情感爆发伴有明显冲动性行为为特征的冲动性人格障碍又称攻击人格障碍。（5）以过分感情用事夸张言行以吸引他人注意为特征的表演性人格障碍癔症性人格障碍。（6）以循规蹈矩、过分严格、追求完美、思虑过多、悔恨焦虑、满意情绪少等为特征的强迫性

7、人格障碍。（7）以一贯感到紧张不安，习惯性夸大日常处境潜在危险而回避某些活动倾向为特征的焦虑性人格障碍。（8）以依赖、不能独立解决问题，无能与缺乏精力，怕被人遗弃，常感到无助为特征的依赖性人格障碍。 找症状：生理功能状态生理功能状态 （1）进食。 （2）睡眠障碍，包括失眠、嗜睡和发作性睡眠异常如睡行症、夜惊、梦魇。 （3）性功能。 （4）躯体疾病。 （5）植物神经功能紊乱，例如头昏晕眩、心跳过快、身体发冷、呼吸急促。 （6）生理缺陷。找症状：社会功能状态社会功能状态1. 工作 效率下降 不能2. 学习 效率下降 不能3. 交往 退缩、回避 不能下诊断下诊断下诊断：一般心理问题下诊断：一般心理问

8、题现实存在的因素激发，持续时间较短，不严重影响社会功能，情绪反应没有泛化。1因：因：现实因素激发由于现实生活、工作压力、处事失误等因素而产生内心冲突，并因此体验到不良情绪。（常形冲突）2时时 ：病程较短不良情绪不间断持续满一个月或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解。3度：度：社会功能影响程度影响程度较轻。 4泛化：泛化： 反应没有泛化。下诊断：严重心理问题下诊断：严重心理问题强烈刺激，时间持久，反应强烈，反应泛化。1因：强烈刺激因：强烈刺激2时：时间持久（时：时间持久（两个月六个月）3度：反应强烈度：反应强烈 例如例如：失去理性控制，单纯依靠自然发展或非专业性干预难以解脱，社会功能受损严重

9、。4反应泛化反应泛化相关联的刺激，也可以引起此类痛苦。下诊断：神经症下诊断：神经症变形冲突引发，持续时间较长，精神痛苦，泛化，社会功能受损。例如：神经衰弱、焦虑性神经症、抑郁性神经症、癔症、恐惧症、疑病症、强迫症等等。1因因: 变形冲突非现实非道德性因素引发内心冲突，即引发原因只涉及生活中不太重要事情且不带有明显道德色彩。 2时时: 持续时间较长，超过三个月。 3度：度：社会功能明显受损。4泛化：泛化：相关的刺激，也可以引起此类痛苦。下诊断：精神障碍精神障碍简易判断：无幻觉、无妄想、无逻辑思维障碍、自知力完整主动求治。功能性精神障碍和器质性精神障碍。下诊断：诊断流程. 排除精神疾病.根据四条标

10、准明确是一般心理问题、严重心理问题、神经症。.根据主导症状确定心理障碍在症状分类中的位置。. 鉴别同类心理问题（如疑病症、强迫症、焦虑症）。究原因一、生理原因一、生理原因二、心理原因二、心理原因三、社会原因三、社会原因究原因：生理原因1生长情况（1）遗传因素所导致精神方面的问题。 （2）发育不良、肢体创伤、躯体疾病。 （3）生理缺陷、肢体残疾等导致自卑。2年龄因素（1）青春期自卑、焦虑、抑郁。 （2）处青春期，性意识性冲动。 （3）更年期考虑更年期缩合征。究原因：心理原因 1认知偏差：成长过程中负性经历导致的认知偏差和不合理信念。2负性情绪：心理发育过程中的错误观念、持久的负性情绪记忆。3意志

11、行为：自控能力差，言行缺乏前后一致性，行为模式上缺乏解决问题策略技巧。4人格特征：追求完美，要求过高，争强好胜等偏执性人格表现。性格内向。究原因：社会原因社会原因1人际关系中的社会支持 （1）成长过程中，父母的观念和自身的生活经历内化为求助者自己的认知。 （2）父母关系、升职下岗、家庭教养方式。2社会交往中的重大事件（1）家庭变故、婚姻破裂、丧失亲人、挚友绝交。 （2）错误评价、伦理道德、文化价值观观念冲突。 （3）社会压力、人际冲突、司法诉讼等负性生活事件。选测验智力测验 人格测验 心理健康量表应激相关量表活事件量表、社会支持评定量表、应对方式问卷。定目标1具体2积极3可行4可以评估5双方可

12、以接受6属于心理学性质评效果（1）求助者自我评估。 （2）咨询师评估。（3）周围人的评估。（4）求助者社会适应状况的改变。（5）咨询前后心理测量结果比较。咨询方案的内容咨询方案的内容（1）求助者概况；（2）诊断和鉴别诊断的有关结论；（3）与求助者协商制定咨询协议；（4）确定使用的咨询、治疗方法；（5）同时确定咨询的步骤和阶段；（6）确定阶段性咨询预期目标及评估方法；（7）确定最终预期目标及相应的评估方法；（8）确定预后；（9）确定咨询意外和失败对策及相应措施；（10）确定本方案允许意外修改的可能范围。认知行为疗法华南师范大学心理应用研究中心华南师范大学心理应用研究中心 刘志雅刘志雅 博士 副教

13、授 历史上的几种理论观点一、心理动力理论，强调治疗中的顿悟（精神分析）二、经验与人际关系理论，强调情感和主观体验（存在主义疗法，来访者中心疗法和格式塔疗法）三、认知行为理论，强调思想和行为的作用并倾向于行为（行为疗法，理性-情绪疗法等）四、家庭系统理论，强调先了解个体存在于其中的整体系统后才能对个体有所了解。Sigmund Freud (1856.5.6-1939.12.13)弗洛伊德与认知心理学两个主题：认知和情感斯芬克斯之迷psychology=psyche(soul)+logos(discourse) 精神分析观点潜意识人格结构理论：本我、自我和超我人格发展理论：1口腔期（oral st

14、age) 0-18个月2肛门期(anal stage) 1.6-3岁3性蕾期（ohallic stage) 恋母情结 恋父情结 3-6岁4潜伏期（latency period)5生殖器期（genital stage)行为治疗行为治疗 巴甫洛夫和霍尔为代表的经典条件反射为基础的治疗方法； 以斯金纳的操作条件反射为基础的治疗方法，称为行为矫正技术； 认知行为治疗。 行为治疗：行为治疗：系统脱敏法 原理：逐步消除神经病性反应。当病人面对一 种较弱的引 起焦虑刺激时，让病人产生一种在生理上抑制焦虑的放松状 态。当较弱的刺激能够忍受以后，再逐渐增加刺激的强度， 到最强的刺激也不能引发焦虑为止。 步骤：第

15、一步，深度的肌肉放松； 第二步，建立焦虑的主观量表； 第三步，建立焦虑反应的等级； 第四步，重新学习。 家庭作业：一是每天记录引起紧张的情境，并注意区分在这 种情境下引起紧张的因素。 二是每天至少进行15分钟的紧张一放松训练，以 巩固学到的技能。 行为治疗：厌恶疗法行为治疗：厌恶疗法 厌恶疗法(aversion therapy) 原理、程序和注意事项（略）认知行为治疗认知行为治疗认知行为治疗认知行为治疗 概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求助者不良认知的一类心理疗法的总称。基本原理第一：第一： 认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件

16、本身，而是人们对事件的解释。第二：第二： 认知和情感、行为互相联系，互相影响。负性认知和情感、行为障碍互相加强，形成恶性循环，是情感、行为障碍迁延不愈的重要原因，因此，打破恶性循环是治疗的一个关键。第三：第三： 情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和矫正，患者的情绪障碍必将获得迅速改善。特点原理明了，容易掌握 操作性强 短程，适应范围广 规范 治疗目标清楚，方便评估 平等协作的医患关系 家庭作业的大量采用适应对象抑郁、焦虑、恐惧、强迫和相关问题抑郁、焦虑、恐惧、强迫和相关问题性和婚姻问题、家庭成员关系问题性和婚姻问题、家庭成员关系问题人际交

17、往问题与交往技能训练人际交往问题与交往技能训练学习障碍与解决问题的指导学习障碍与解决问题的指导适应不良性行为问题适应不良性行为问题心身障碍心身障碍种类A.Ellis：理性情绪行为疗法（REBT）Meichenbaum：自我指导训练（SIT）A.T.Beck：认知治疗或认知行为治疗（CBT） 理性情绪行为疗法（REBT） 1. 人生来就有非理性思考倾向，情绪障碍是由于非理性信念、绝对性思考和错误评价造成的。 2. 人同时有以理性信念对抗非理性信念的潜能。 3. 造成问题的不是事件本身，而是个体对事件的评价和解释。 非理性信念：非理性信念： * 人应该得到生活中所有重要人物的喜爱和赞许； * 一个

18、人应该在各方面都能力十足； * 犯了错误，就一切都完了； * 任何事情都要按自己意愿发展，否则就太糟了； * 情绪是由于外界事件决定的，自己无法控制； * 总是担心灾祸降临； * 逃避困难和责任比正视它们容易； * 人总要依靠他人，尤其要依靠强者； * 过去事件的影响无法消除； * 任何问题都应有一个圆满的正确答案； * 一个人应对别人的问题关注并负责。 ABCDE ABCDE理论：理论： A. 刺激性事件 B. 信念或信念系统 C. 情绪与行为后果 D. 察觉、同不合理信念争辩 E. 认知、情绪和行为效果rB合理信念iB不合理信念D同不合理信念争辩 E效果 deC适当情绪反应dbC适当行为后

19、果ueC不适当情绪反应ubC不适当行为后果REBTREBT的自我分析练习的自我分析练习A A事件事件 B B信念信念 C C情绪和行为后果情绪和行为后果理性情绪行为疗法的技术辩驳、对抗、教育、解释等，也有行为技术，但以辩驳为其特点。 E.AllisE.Allis：治疗师应该：治疗师应该“一针见血地指出病人总一针见血地指出病人总体和具体的非理性思想体和具体的非理性思想”，“诱导他采取更为理诱导他采取更为理性的思想性的思想”，并，并“不断地，反复再三地打击他的不断地，反复再三地打击他的错误思想，使他排除恐惧。错误思想，使他排除恐惧。” 对REBT的评论REBT是第一种认知行为疗法，对心理治疗的发展

20、作出了重大贡献。REBT的辩驳技术应在治疗关系良好的情况下使用，患者面对治疗者的驳斥有时会难以忍受，误用驳斥技术可能损害治疗关系，使患者离开治疗。贝克的认知心理治疗贝克的认知心理治疗 1. 浅层的负性自动想法 (negative automatic thoughts)2. 深层的功能失调性假设或图式 (underlying dysfunctional assumptions，schemas) 早年经验功能失调性假设形成重大生活事件假设被激活负性自动想法抑郁症的症状抑郁症的认知模型示意图一位抑郁女病人的认知模式早年经验容貌不如姐姐好 功能失调性假设我不如别人，我的生活决定于别人如何看待我;我不按

21、别人的要求做，就会被排斥关键事件婚姻破裂负性自动想法我把事情搞糟了，我真笨，我无能.我将永远孤独症状情感 行为 认知 生理等方面常见心理障碍的认知模型抑郁症，消极地看待自我、自己的体验与自己的未来。2. 焦虑症，担心身体或心理上的危险。3. 惊恐障碍，对身体或心理的不适感觉作灾难性错解。4. 强迫症，重复行为以摆脱焦虑烦恼。5. 神经性厌食，担心发胖或体型不美。“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理。” 荀子 . 解蔽认知曲解类型非黑即白的绝对性思考 任意推断选择性概括过度引申过度夸大和过度缩小 个人化选择性消极注视情绪推理 应该倾向乱贴标签 治疗过程结构20次左右会谈，每次次左右会谈，每次1小时。小

22、时。不同患者需要的治疗次数与频度也不不同患者需要的治疗次数与频度也不同。同。会谈举例一位抑郁女患者求助时会谈如下： 患者(C):我的爱人近几个月对我不大好，他好像不爱我了。 治疗者(T):您为这件事感到很难过，是什么理由使您觉得他不爱您了呢？ C:他晚上一回家就看电视，也不和我讲讲话，然后他就上床睡觉。 T:那么，有没有证据说明，他做过一些事和您现在认为他不爱您的想法相反呢？ C:我想不出，噢，等等，两周前我过生日时他送了我一件礼物，一条很精致的项链。 T:好，现在您怎样把这件事和他不爱您的想法调和起耒呢？ C:我猜想他那样做不是真的，不然，他晚上为什么会那样呢？ T:您的想法是一种可能，有没

23、有其他可能的理由呢？ C:最近他工作很重，大多数晚上回家很迟，他很累，我猜想这可能也是一个理由。 T:这很可能，不是吗？如果真的是这样，会谈举例：盘问情境：上课时看到两个学生打盹睡觉。情境：上课时看到两个学生打盹睡觉。情绪：自责、焦虑、抑郁。情绪：自责、焦虑、抑郁。想法：这堂课讲得不好，不能引起同学兴趣。想法：这堂课讲得不好，不能引起同学兴趣。 假如那是真的，对你意味着什么？假如那是真的，对你意味着什么？ 学生们将学不好课程。学生们将学不好课程。 假如他们真的学不好你教的课程，假如他们真的学不好你教的课程，对你意味着什么？对你意味着什么？我的工作做得不好。我的工作做得不好。假如你的工作做得不好

24、，对你又怎样？假如你的工作做得不好，对你又怎样？我是个不行的教师。我是个不行的教师。假如你是这样，那又如何？假如你是这样，那又如何？ 迟早会被人家发觉。迟早会被人家发觉。发觉是什么意思？发觉是什么意思？所有的人都知道我不好，会瞧不起我，说明优秀所有的人都知道我不好，会瞧不起我，说明优秀教师是假的，要使人家认为自己好，就必须把每件事教师是假的，要使人家认为自己好，就必须把每件事都做好。都做好。大量家庭作业配合每日日常活动安排表 日期日期: 年年 月月 日日 活动计划活动计划 完成完成0-10分分 愉快感愉快感0-10分分 时间时间 (以小时为单位以小时为单位) 0未做，未做，10完成完成 0不愉

25、快，不愉快，10最愉快最愉快 8:00 - 9:00 9:00 -10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19:00 19:00-20:00 签名：签名： 三栏作业 负性自动想法负性自动想法 认知曲解类型认知曲解类型 合理想法合理想法 签名：签名： 日期日期 情境情境 情绪情绪 自动想法自动想法 合理回答合理回答 说明引起不说明引起不 说明情绪性质说明情绪性质 记下情绪之前记下情绪之前 写下对自动想法写下对自动想法 良情

26、绪的事良情绪的事 (悲伤、焦虑悲伤、焦虑) 出现的想法，出现的想法， 的合理回答，评的合理回答，评 件或回忆件或回忆 评定程度评定程度 评定相信程度评定相信程度 定对合理回答的定对合理回答的 0%-100% 0%-100% 相信程度相信程度 0%-100% 签名：签名：结束治疗结束治疗患者获得新的认知，出现新的行为模式，医患双方一致认为目标达到，可以结束同患者讨论发生类似问题时的应对计划继续练习巩固新的认知和新的应对行为如有新的问题出现应适当追加治疗次数，则不宜过早结束示例1 湖南姑娘，19岁。说五年来患了“抑郁性神经症”（现称“恶劣心境”）。五年前一天和朋友为小事发生一点口角，心情不快。随后和几个同学一起去医务室，她笑着问校医：“有没有办法让我长得胖一点？”校医答：“小姑娘，晚上睡觉时不要瞎想，你就会长胖了。”此后她感到脑子迟钝，“什么想法也没有了”，书也看不进。她说她恨死这个校医了，因为他的一句话让她生了五年的病。 治疗者向她提出三个问题： 1.那位校医对你那样说是好心还是坏心？ 2.校医要你晚