特殊疾病审核所需材料（总括）

1、第6页 共6页特殊疾病审核所需材料总括特殊疾病办理日期：每月 1-5 日办理 领卡日期：提交审核材料后 20 个工作日领卡恶性肿瘤所需材料：1：“特殊疾病”、“特殊慢性病”审批申报表一式两份单位提供(原件)； 2：昆明市城镇职工/居民根本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表一份表上填好医保卡号及选定就诊医院两家,只填写一家医院的在第二家医院填写处填写放弃(原件)； 3：同一家医院出具诊断证明书盖病情证明专用章原件； 4：有近五年内病理诊断报告包括细胞学诊断结果，或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告CT 或 MRI原件及复印件，假设无原件复印件医院章； 5：有近五年内放疗、化疗或抗肿瘤治疗史及住院史原

2、件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 6：须有申办当年三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的病历证明原件； 7：半寸免冠近照 3 张； 8：本人社保卡及身份证复印件。慢性肾功能衰竭 所需材料：1：“特殊疾病”、“特殊慢性病”审批申报表一式两份单位提供(原件)； 2：昆明市城镇职工/居民根本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表一份表上填好医保卡号及选定就诊医院两家,只填写一家医院的在第二家医院填写处填写放弃(原件)； 3：同一家医院出具诊断证明书盖病情证明专用章原件； 4：有近两年内肾功能衰竭的相关检查化验报告包括 B 超及肾功能化验单原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 5：有长期透析记录及近两年出

3、院证明原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 6：半寸免冠近照 3 张； 7：本人社保卡及身份证复印件。器官移植术后抗排异治疗所需材料：1：“特殊疾病”、“特殊慢性病”审批申报表一式两份单位提供(原件)； 2：昆明市城镇职工/居民根本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表一份表上填好医保卡号及选定就诊医院两家,只填写一家医院的在第二家医院填写处填写放弃(原件)； 3：同一家医院出具诊断证明书盖病情证明专用章原件； 4：有活体器官移植并存活的记录原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 5：有用抗排异药物治疗史原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 6：半寸免冠近照 3 张； 7：本人社保卡及身份

4、证复印件。系统性红斑狼疮1：“特殊疾病”、“特殊慢性病”审批申报表一式两份单位提供(原件)； 2：昆明市城镇职工/居民根本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表一份表上填好医保卡号及选定就诊医院两家,只填写一家医院的在第二家医院填写处填写放弃(原件)； 3：同一家医院出具诊断证明书盖病情证明专用章原件； 4：三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 5：除皮肤以外一个以上器官损害检查报告包括 B 超及肾功能化验提示肾功能受损原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 6：两年内有一次住院病史原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 7：半寸免冠近照 3 张； 8：本

5、人社保卡及身份证复印件。血友病所需材料：1：“特殊疾病”、“特殊慢性病”审批申报表一式两份单位提供(原件)； 2：昆明市城镇职工/居民根本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表一份表上填好医保卡号及选定就诊医院两家,只填写一家医院的在第二家医院填写处填写放弃(原件)； 3：同一家医院出具诊断证明书盖病情证明专用章原件； 4：有申办当年三级医院明确诊断的病情证明原件； 5：相关病史资料原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 6：相关血液检查报告原件及复印件，假设无原件复印件医院盖章； 7：半寸免冠近照 3 张； 8：本人社保卡及身份证复印件。再生障碍性贫血所需材料：1：“特殊疾病”、“特殊慢性病”审批申报表一式两份单位提供(原件)； 2：昆明市城镇职工/居民根本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表一份表上填好医保卡号及选定就诊医院两家,只填写一家医院的在第二家医院填写处填写放弃(原件)； 3：同一家医院出具诊断证明书盖病情证明专用章原件； 4：有申办当年三级医院明确诊断的病情证明原件； 5：有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告原件及复印件，假设无原件复