高血压脑出血两种手术方法的疗效分析

1、 PAGE - 4 - 高血压脑出血两种手术方法的疗效分析摘要 目的 比较微创血肿粉碎清除术与开骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法 对两组高血压脑出血患者分别行微创血肿粉碎清除术和开骨窗血肿清除术，比较两组的有疗效、死亡率。结果 微创组有效率90.48 % (57/63)，死亡率9.52% ( 6 / 63)；手术组有效率86.36 % (57/66)，死亡率13.64 % (9/66)，两组间有效率和死亡率无显著性差异（p0.05）。结论 高血压脑出血的治疗应根据病情、时机、出血量大小采取不同的手术方法；而微创血肿粉碎清除术创伤小，操作简单，疗效可靠为基层医院救治高血压脑出血的有效方

2、法。关键词 高血压脑出血 微创穿刺术 疗效Analysis the curative effect about the two kind of surgery method of hypertension cerebral hemorrhage Zhang Xiaoqiang . Department of Neurosurgery ,the First Municipal Hospital of Guangan, Guangan Sichuan 638000, ChinaAbstract Objective To investigate the curative effect of mini

3、mally traumatic evacuation of hematomas on hypertensive int racerebral hemiorrhage. Methods The distinction line micro creates the haematoma smashing elimination technique and opens the bone window haematoma elimination technique of the two group of hypertension cerebral hemorrhage patient tocompare

4、d the curative effect and the mortality rate. Results The effective rate(90.48 % ,57/63)and death rat( 9.52% , 6 / 63) in the minimally traumatic groups were insignificantly different from those(86.36 % ,57/66;13.64 % ,9/66 respectively).in the craniotomy goup（p0.05）.Conclusion The treatment of the

5、hypertension cerebral hemorrhage were adopts the different surgery method according to condition,opportunity, the size of hemorrhage quantity; The minimally traumatic evacuation is an effective method of treating patients in the basic unit hospital bcause of with the wound is small,operates simply a

6、nd the curative effect is reliable.Key word hypertension cerebral hemorrhage;Minimally traumatic evacuation of hematomas;Curative effect高血压脑出血是临床常见病、多发病，起病急，病死率、病残率高，是我国居民第二位死亡原因。为比较两种手术方法的疗效，将我院于2003年3月至2007年3月收治的高血压脑出血患者129例分为两组。其中微创组63例，开骨窗手术组66例。现将其疗效分析如下：1 临床资料 1.1 一般资料 本组129例，人选病例均符合第四届全国脑血管会议

7、修订的标准（1995)，并经颅脑CT证实。其中微创组63例（其中两次穿刺7例），男38例，女25例；年龄3779岁，平均60.8岁；基底节出血39例（破入脑室17例），皮质下出血12例，丘脑出血5例，合并两处以上出血7例；出血量按多田公式计算2550 ml48例，5080ml10例，80ml以上5例 ；优势半球23例；17例并发脑疝；入院时GCS 昏迷评分35分27例，68分22例，913分14例；穿刺时间：6h内15例、再出血6例，2例改为开骨窗、4例二次穿刺，6h后48例、再出血3例，经二次穿刺治愈。开骨窗手术组66例（含由微创改为2例），男40例，女26例；年龄4168岁，平均63.2岁

8、；基底节出血42例（破人脑室23例），皮质下出血19例，丘脑出血4例，合并两处以上出血l例。出血量2550m127例 ，5080ml28例，80ml以上11例； 优势半球34例；26例并发脑疝；入院时GCS昏迷评分 35分29例，68分26例，913分11例。两组病例性别、年龄、出血部位、出血量及入院时GCS评分等统计分析比较，均具可比性（P0.05）。1.2 方法 1.2.1 微创组 采用北京万特福公司研制的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，CT定位血肿穿刺点，常规备皮、消毒、铺巾、局部麻醉，用电钻带动穿刺针依次钻头皮、颅骨及硬脑膜后拔出金属针芯，换钝头针芯手法缓慢推进至血肿外侧缘，拔出针芯，多

9、数可见陈旧性血液流出；拧上帽盖，用5ml注射器缓慢抽吸，直到无陈旧性血液流出，再次放入钝头针芯手法缓慢推进穿刺针，每次推进0.5cm左右，用同样方法抽吸，直到穿刺针完全进入到血肿中心。当无陈旧性血液可抽出时，放入针形血肿粉碎器，用4C生理盐水反复冲洗血肿腔（每次注入生理盐水不超过5ml），直到引流液基本清亮为止；如有新鲜出血，则用4C生理盐水250ml加入肾上腺素1-2mg进行冲洗，直到无新鲜流出。如仍有新鲜出血、患者血压波动大、病情有加重趋势则应改行开颅手术。对于无新鲜出血者可注入尿激酶12万U，夹管4小时后开放引流，每日冲洗12次，经复查CT血肿清除在80%1以上就可拔出穿刺针，并于拔针2

10、4小时后再次CT检查以观察有无再出血。1.2.2 手术组 采用气管插管全麻下开骨窗，做直径35cm大小骨窗，直视下清除血肿，止血，常规放置引流管引流25天，血肿破入脑室者加行侧脑室外引流。两组均常规使用抗菌药预防感染，适当脱水、止血，输血浆或白蛋白减轻脑水肿，防治水、电解质紊乱，预防并发症，加强护理，功能锻炼，术后辅助高压氧治疗及各种物理治疗。1.3 疗效评定标准 采用全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995)和3个月总生活能力（ADI）对疗效进行分析。观察时限为 3 个月。1.4 数据处理 应用卡方检验，P0.05）3 讨论高血压脑出血是严重危害人类健

11、康的疾病，进年来呈上升趋势，其死亡率和致残率均很高。内科药物保守治疗效果差，多年来国内报道死亡率高达4060%2。而继发性脑损伤是致死的主要原因，Zazulia等认为继发性脑损伤是由血肿增大，水肿等引起3。手术的目的就在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性4，从而防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破这个危及生命的恶性循环，降低致残率和死亡率。而不同病情下选用不同的手术方法以及手术时机的把握，对高血压脑出血的治疗效果有重要影响，现通过对本组资料的分析，做如下探讨。31 手术方式的选择 本资料结果显示，虽然微创组与手术组疗效及死亡率的差别并无统计学意义，但微创组具有费用低、手

12、术时间短、操作简便、适用范围广等优点，如在床边局麻下半小时即可完成，适用于桥脑和延髓以外的所有高血压脑出血病例，也适用于不适合开颅手术的高龄患者。开颅手术具有直视操作、止血彻底、减压充分等优点，但创伤大、在全麻下进行，对全身各器官影响大。但临床上受多种客观因素影响，故也需权衡利弊，选择合适的手段，如病情进展迅速，很快进入昏迷甚至脑疝者，血肿较表浅，全身综合情况较好者可选开颅手术；对于血肿发展缓慢、位置较深或在皮层重要功能区者，全身综合情况较差者，可选微创术5 。另外，如微创术中或术后血压控制不佳出现再出血使病情加重时，如患者一般情况好可再次微创治疗（本组有7例就行了二次穿刺），如病情进展快应立

13、即开颅手术清除血肿。本组有2例就是在术中由微创改为开颅才有效挽救患者生命。32 手术时机的选择 根据高血压脑出血的病理生理机制及其他文献6报道，脑出血后2030 min已形成血肿的最大范围而出血停止，67h血肿周围脑组织开始出现水肿变性，此时加以及时解除压迫，可避免脑组织的继发性损伤，脑机能恢复良好，后遗症少。也有研究表明，脑出血发病6h内进行微创治疗的疗效明显优于6h后行微创治疗7。但可能此时出血并未终止，微创术的不足之处正是止血困难，此时穿刺引流可能会使出血不止。因此，结合本组资料我们认为，除非紧急情况，一般最好在血肿稳定或出血后6h后行微创治疗为佳。开骨窗在直视下操作、止血，只要条件许可

14、应尽早手术。33 再出血的问题 开骨窗血肿清除由于在直视下操作，止血往往比较彻底，再出血机率较小；而微创治疗高血压脑出血的再出血是困扰本技术成功与否的关键问题。结合本组资料考虑再出血原因：穿刺时间过早（6h）出血尚未停止（本组6h内40%、6/15，6h后6.25%、3/48），：血压不稳定，：抽吸力量过大、过猛，：首次清除量过大。脑出血患者颅内压升高，血压反射性升高，加之常出现躁动不安，使血压波动较大，所以应尽量使患者保持安静，必要时应用镇静和降压药。还应注意操作应轻柔，穿刺进针达到血肿时，可见暗红色陈旧血液流出，此时尽量少用或不用负压抽吸；冲洗时注意少量多次快速冲洗，不可根据血肿清除量注入相应量的生理盐水，因为颅内是密闭的，血肿流出后颅内压有所降低，如注入相应量的生理盐水将人为的使颅内压再次升高，使脑组织受到更大的损坏。再出血征兆8；：抽吸引流血肿量超过经CT计算出的血肿量，：引流管持续流出新鲜不凝固血液，流出速度不随时断时间减缓，：手术后经一段时段时间过度抽吸，已经抽吸了超出术前估计血肿量仍很顺利，缺少阻力，：手术时患者突然躁动不安，血压突然上升，：头疼或出显新的神经症状如意识状态突然转差，术侧瞳孔散大等。应立即复查 CT 以明确有无再出血，如有，少量出血可考虑再穿刺，量大则紧急开颅手术治疗。34 其它并发症的防治 高血压脑出血病人同时还应注意防治肺部感染、高血糖