医疗保险宣传ppt课件

1、城镇根本医 疗 保 险讲解人：胡辉.一、根本医疗保险管理原那么： 全市坚持覆盖范围一致、筹资规范一致、待遇程度一致、基金管理一致、经办流程一致、信息系统一致、实行分级管理、风险调剂的“六一致分一调的管理原那么。.二、根本医疗保险分为四档，详细参保人员为：档次参保人员一档用人单位及个人按政策参保缴费的人员；或经省财政厅、省人保厅审核符合省政府政策补助的国有企业关破改时退休及距退休差五年人员以及未改制国有困难企事业单位的退休人员。二档尚未改制且连续停产停业一年以上的国有困难企事业单位在职职工。.三档无用人单位的城镇成年居民及在校大学生、中小学校学生、幼儿园小朋友等未成年居民。四档国有企业关破改时距

2、退休差五年以上且目前未重新就业并未纳入医保范围的人员（含原国有企业固定工、合同工和混刚大集体职工）。.三、参保缴费规范：档次个人缴费单位缴费比例或财政补助标准一档本人上年度工资总额2%单位缴纳职工上年度工资总额7.5%及退休人员本人上年度退休费总额的1.5%二档个人不缴费全市上年度在岗职工平均工资总额3%三档成年人120元，未成年50元各地财政补助200元四档个人不缴费属地财政补助个人应缴部分（2012年120元）、个人账户及大病补充医疗保险费30元.四、个人账户划账规范及基金最高支付限额.档次个人账户划账标准基金最高支付限额（含大病医疗基金）一档法定退休年龄以下按本人缴费基数的3.2%划入2

3、0万达到法定退休年龄按本人上年退休金基数3.8%划入二档无个人账户7万三档家庭居民普通门诊实行社区首诊负责制和门诊统筹包干管理，全日制在校学生每人每学年30元。6万四档未领养老金的人员按前年社会平均工资的1.2%划入20万已领养老金的人员按本人上年基金养老金的3.8%划入.五、慢性疾病分类 第一类：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生妨碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植等后期抗排斥治疗。 第二类：精神病、原发性高血压病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病、痛风、血友病。. 一、二、三、四档

4、的慢性疾病分类一样。一类慢性病年门诊费用与住院费用合并计算。控制在基金最高支付限额内；二类慢性病年门诊费用统筹基金一档和二档最高支付限额为4000元，三档和四档最高支付限额为2000元。.六、慢性疾病门诊统筹基金支付比例：.档次分类情况自付段统筹基金支付比例一档一类慢性病的参保人员不设自付段90%二类慢性病的达到法定退休年龄人员100元90%二类慢性病的法定退休年龄以下人员300元85%二档一级医疗机构200元85%二、三级医疗机构300元75%三档一级医疗机构200元80%二、三级医疗机构300元70%四档一级医疗机构200元80%二、三级医疗机构300元70%.七、应先行自付费用的规范：

5、根据保证根本医疗的原那么，特殊病种、特殊用药、特殊检查和治疗及转外地医院诊治的， 个人和单位须先承当一定比例的医疗费用。然后再按抚州市根本医疗保险市级统筹实施方法第二十五条第二、三、四款和第二十六条、第二十七条第二款的规定核报。 . 特殊治疗资料费用：个人先负担15，所属单位为行政事业单位的由单位负担10。 确因病情需求，运用国家和内的乙类药品，个人必需先负担15，所属单位为行政事业单位的由单位负担10；运用打“*号的乙类药品，个人必需先负担25，所属单位为行政事业单位的由单位负担20。. 确因病情需求，进展特殊检查和特殊治疗(单项费用在100元以上)，个人先负担15，所属单位为行政事业单位的

6、由单位负担10。 经医疗保险经办机构同意，转外地医院就医，在省内定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的5%；在省内非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的15%；在省外定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的10；在省外非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的20。转外诊个人负担最低规范为500元，起付线与转诊费不同时计算。.八、住院床位费 参保人员住院床位费，按以下规范核报。规定规范范围之内据实结算，高于规定规范以上的部分，由个人自傲。.医院级别人员类别一级医院二级医院三级医院一般参保人员13元18元20元离休人员、享受县级待遇人员、领取省厅核办的保健医疗证的高层次专业技术人员

7、20元25元30元享受地级待遇人员、老红军、抗日老同志25元30元40元.九、住院医疗待遇：一档分类情况起付线统筹基金支付比例一档法定退休年龄以下人员一级医疗机构30095%二级医疗机构40090%三级医疗机构50085%达到法定退休年龄并办理手续人员一级医疗机构24095%二级医疗机构32093%三级医疗机构40090%.档次分类情况起付线统筹基金支付比例二档一级医疗机构300元85%二级医疗机构400元80%三级医疗机构500元75%三档一级医疗机构300元90%二级医疗机构400元75%三级医疗机构500元60%四档一级医疗机构300元90%二级医疗机构400元75%三级医疗机构500元

8、60%.十、特殊照顾： (1)享用退休医疗待遇年龄提早。改制后以灵敏就业人员身份参与城镇根本医疗保险一档的原国有企业女职工，到达规定的缴费年限时，享用退休医疗待遇从55周岁提早至50周岁。 2血透免费治疗。慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者每月10次内含10次的血透费用，免除个人负担；超越10次的血透费用，按甲类治疗进展核算支付。一档、二档参保人员由基金支付85%，民政补助10%，医院减免5%；三档、四档参保人员基金支付70%，民政补助20%，医院减免10%。. 3未成年人死亡有补偿。未成年人因疾病或不测损伤事故死亡的，由医疗保险经办机构一次性支付补偿金，3周岁以下的补偿3000元，3周岁以上的每添

9、加一岁添加1000元补偿金，最高补偿12000元，死亡补偿金由法定受害人领取。. 4实施医疗救助。一、二、四档市本级参保人员中未享用一年累计最高2万元的医疗救助。享用城市低保人员的医疗救助由民政部门担任 5实施医疗补贴。患有一类慢性病的参保人员，在政策规定范围内的医疗费用，一档、二档的参保人员报销额低于85%的，三档、四档参保人员报销额低于70%的，分别由医疗基金补贴至85%及70%。.十一、抚州市定点医疗机构引见1、三级医疗机构：抚州市第一人民医院2、二级医疗机构；抚州市第二人民医院 抚州市第五医院 抚州市、金溪县、乐安县、东乡县、南城县、南丰县中医院、抚州市各县级人民医院、临川区人民医院、

10、临川区第一人民医院、临川区第二人民医院、临川区第三人民医院.3、一级医疗机构：抚州市职工医疗保险门诊部 各社区卫生效力中心站 各乡镇卫生院.十二、参保人员发生的以下费用，医疗保险基金不予支付一该当从工伤、生育保险基金中支付的；二该当由公共卫生负担的；三在境外就医的；四该当由第三责任人负担的；五挂床住院、住家庭病床的医疗费用。.六 、和范围以外的费用。七凡因私出国访问、学习、调查或赴港、澳、台地域期间发生的医疗费用。八未经医疗保险经办机构赞同，自行就医的一切费用。.十二、异地安家人员如何办理外地就医手续 参保人员因随子女及亲属年年在外居住的，先到医疗保险经办机构领取两张“异地安家人员根本情况登记

11、表，按表内阐明填写清楚，并在本人异地居住地选择当地一至三家不同等级的医保定点医院，分别盖好公章后，寄回医疗保险经办机构备案，并将本人“医疗费用支出明细卡及“IC卡存放在医疗保险经办机构管理。医疗保险经办机构遭到登记表确认无误后，盖上医保公章，一份寄回异地，一份留医保经办机构备案。.十四、异地安家人员就诊的医药费如何报销 异地就诊的医药费全部由本人先带垫付现金治疗。异地安顿参保人员在安顿地选择的定点医疗机构就医，可以享遭到本地同等报销待遇。因病情需求转往非选定的医疗机构治疗的，必需办理转诊手续，其费用按转外诊报销，没有办理手续在非选定的医疗机构就医治疗，视为自行就医，不予报销。. 医疗保险经办机

12、构开通“邮寄报销效力，随寄随报，也可委托他人办理。需求提示的是，每年医药费报销截至时间为当年的12月25日，超出截至时间不予办理。.十五、外出探亲人员如何报销医药费 参保人员如属短期外出探亲，在外门诊医疗严厉控制在个人账户内和医保用药目录、诊疗工程、效力设备范围内的药品报销。如属急诊住院，必需在办理入院手续后的三天内，告知医疗保险管理局。出院后所发生的医药费，凭医院的有效发票，住院小结、疾病证明书、身份证复印件及单位证明等资料交医保经办机构审核，按规定报销。. 参保人到异地探亲半年以上的，必需按异地安家人员的规定办理就医手续，按异地安家人员规定报销医药费。.十六、何时核定参保职工退休医疗待遇

13、当年办理退休手续的参保职工，在12月底前由单位或个人到医保经办机构参保窗口恳求办理退休医疗待遇手续，经核定在下一年度享用相应待遇。.十七、如何办理根本医疗保险的IC卡挂失、补卡 参保人员遗失IC卡，应及时凭个人身份证到医保经办机构办理挂失手续，同时恳求办理补卡手续。委托他人办理，还应出示被委托人的身份证。 因遗失医疗保险卡，未及时办理挂失手续呵斥的损失，全部由个人负担。.十八、什么是医疗保险一卡通 凡参与了城镇根本医疗保险的参保人员在全市范围内含十二个县区的定点医疗机构和定点零售药店都可以按规定刷卡记账结算。.十九、家庭居民普通门诊实行社区首诊担任制和门诊 统筹包干管理，详细规定有哪些？ 参保

14、的城镇居民门诊不划个人账户。 参保居民的普通门诊在其指定的社区医疗机构就诊的，设定100元的起付线，起付线过后进入统筹报销，报销比例50%，年度最高支付限额800元。.二十、涉及医疗保险四档的几个问题回答 一可以享用医保四档的人员又重新就业有用人单位了，该如何参保？ 答：由用人单位一致为职工参保缴费，享用一档的医疗保险待遇。不能同时享用四档医疗待遇。.二用人单位参保，职工需扣本人工资的2%，个人能否吃亏了？ 答：个人不吃亏。由于： 1、单位为职工参保是其应尽义务，职工享用医疗待遇是其应有权益。法律规定：个人必需缴费。 2、参保职工享有工资总额3.2%的门诊个人账户，个人缴费全部划入本人账户。 3、根据医院级别不同，慢性病门诊及住院报销比例一档比四档高5%-30%。 4、参与一档可计算缴费年限，延续参保到达规定缴费年限的退休后个人不缴费且医疗待遇更高。. 三如一职工被用人单位解雇了，其又是符合纳入四档医保的人员，还可以中途恳求享用四档医疗待遇吗？ 答：可以 四重新就业后，用人单位必需为员