医院基本诊疗服务制度

1、医院基本诊疗服务制度目录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc19231 第一节 关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 PAGEREF _Toc19231 h 2 HYPERLINK l _Toc2721 第二节 医患沟通和知情同意告知制度 PAGEREF _Toc2721 h 7 HYPERLINK l _Toc21034 第三节 患者知情同意签字制度 PAGEREF _Toc21034 h 10 HYPERLINK l _Toc30614 第四节 双向转诊制度 PAGEREF _Toc30614 h 12 HYPERLINK l _Toc10413 第五节 医学检验、

2、影像检查互认制度 PAGEREF _Toc10413 h 20 HYPERLINK l _Toc12548 第六节 医务人员接诊制度 PAGEREF _Toc12548 h 22 HYPERLINK l _Toc1565 第七节 门诊工作制度 PAGEREF _Toc1565 h 23 HYPERLINK l _Toc14762 第八节 发热门诊工作制度 PAGEREF _Toc14762 h 24 HYPERLINK l _Toc20204 第九节 专科（专家）门诊管理规定 PAGEREF _Toc20204 h 26 HYPERLINK l _Toc26135 第十节 门诊医师工作制度(新

3、增) PAGEREF _Toc26135 h 27 HYPERLINK l _Toc10158 第十一节 病情证明管理制度 PAGEREF _Toc10158 h 28 HYPERLINK l _Toc27086 第十二节 门诊会诊管理制度（含多科综合会诊） PAGEREF _Toc27086 h 30 HYPERLINK l _Toc31283 第十三节 门诊病人投诉管理制度 PAGEREF _Toc31283 h 37 HYPERLINK l _Toc17001 第十四节 门诊急危重症患者优先处置制度 PAGEREF _Toc17001 h 38 HYPERLINK l _Toc17542

4、 第十五节 门诊导分诊工作制度 （护理） PAGEREF _Toc17542 h 39第一节 关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一、目的为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。 二、适用范围病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。三、定义患者的权益指患者在患病

5、就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。四、标准规范（一）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。1、享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的 诊治服务；2、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；3、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；4、有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其

6、家属解释；5、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。（二）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利1、患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；2、患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；3、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（三）医务人员应尊重和维护患者的隐私权1、患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严

7、守私密，不随意向外人泄漏。2、患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；3、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。（四）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利1、患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；2、患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。（五）医务人员应

8、充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。（六）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。五、流程（无）六、相关文件（一）中华人民共和国侵权责任法（二）卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年）附：1患者权利与义务2尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度1 患者权利与义务一、患者权利（一）享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。（二）享有知情权，有权了解的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;有权

9、知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险;有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（三）享有选择权，有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（四）享有安全权，有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。（五）享有隐私权，未经同意，医务人员不得无故泄露的病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（六）享有获得权，有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导资讯。有权申请自己的病历复印件、诊断证明与医疗费用明细表。（七）享有投诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可向医院相关投诉部门投诉。二、患者义务（一）患者本人或家属

10、主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、冶游史、目前是否患传染病等信息。（二）患者本人或家属确认主管医生和其他医护人员确实回答的问题,对的健康问题及治疗方法已充分提供需要的咨询。（三）患者本人或家属,在给药或进行给药之前，确定医生或护士已确认过的身份，确定的药物名称、数量与药袋上所标示的无误，已了解正确的用药方式。 （四）患者本人或家属，在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已完全了解。若有不了解的地方，可以请医生或护士说明。（五）患者本人或家属遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，请告知的主管医生；对于未愈而要求出院（

11、转院）时，患者家属有义务签具自动出院（转院）知情同意书。（六）患者本人或家属在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。（七）本院全面禁烟，禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域禁用手机。 （八）患者本人或家属要爱护医疗资源, 妥善使用医院设施。（九）患者本人或家属按着国家收费标准,支付医疗费用。（十）患者本人或家属尊重医务人员。附2：尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度一、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。二、措施（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食

12、方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作你，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂影响患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院的工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。第二节 医患沟通和知情同意告知制度为建立良好的医患关系，保护双方的合法权益，在医疗服务过程中应按规定进

13、行医患沟通，对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床科研等真实情况进行告知，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。一、医患沟通（一）沟通对象1、在遵守保护性医疗制度的前提下，直接与患者进行沟通；2、不利于患者的信息，可与患者指定的亲属沟通；3、其他不能与患者直接沟通的情况如意识障碍、无民事行为能力等与其法定代理人沟通。（二）应进行沟通的情况：1、住院时沟通：介绍主管医师，了解患者需求，告知入院诊断、尚需进行的检查项目、费用、前期准备等。2、诊断不明时沟通：说明未确诊的原因和进一步采取的诊断措施，组织的会诊和进一步检查的项目、意义、风险和费用，检查如果存在人体伤害或痛苦，告知伤害

14、或痛苦的程度及恢复时间。3、确定疾病诊断时沟通（包括增加或变更诊断）：告知确诊疾病的治疗方案、预计疗效、风险、费用及预后等。（入院即明确诊断的纳入住院时沟通内容）。4、调换主管医师或主管护士时沟通：交接的医师或护士共同与患者沟通，告知调换的原因，介绍接班的医师或护士，听取患者或其亲属的意见和要求。5、转科时沟通：转科医师或护士与患者沟通，告知其转科原因、转入科室情况及其它注意事项。6、出院时沟通：征求患者意见，进行满意度调查，告知出院后注意事项，复诊或随访时间地点等。7、完成记录时限要求:以上沟通应于二、患者知情同意告知要求（一）根据诊疗操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定口头

15、告知或履行患者书面知情同意手续。（二）由患者本人或其家属（监护人）、委托代理人行使知情同意权。对不具备完全民事行为能力的患者，由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（三）由主管医师或管床医师用易懂的方式和语言告知患者，履行签字同意手续。（四）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师告知患者拟施行手术、麻醉的相关情况，提供替代治疗方案，供患者或其亲属选择，签署同意手术、麻醉的意见。（五）新开展的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前必须签署知情同意书。主管医师或管床医师向患者或其亲属告知相关情况，由患者或其亲属签署同意诊疗的意见。（六）患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受检查治疗，管床医师

16、应向患者或其家属做出进一步的解释；患者或其家属再次拒绝接受检查治疗，则可不执行，但应告知可能产生的后果，管床医师在病程记录中说明，患者或其家属签字，并向上级医师或科主任报告。（七）对急危重患者，需实施抢救性手术、侵入性诊疗操作、输血及血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续，又无法与患者家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、院行政总值班或医教部批准。（八）当患者病情不许可而要求出院，经劝阻无效时，由患者或其家属签署相关知情同意书，按“自动出院”办理。（九）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，须有患者直系亲属的签字同意；有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法

17、工作需要进行尸检者除外。三、患者沟通和知情同意告知记录的管理（一）有需要沟通的情况时，病历中应有相应的沟通记录。沟通记录包括时间、地点，参加的医务人员和患者或其家属姓名，沟通内容和结果，患者或其家属签名。（二）按规定需要患者或其家属知情同意后才能进行的诊疗处置，在病历中有相应的知情同意告知记录。（三）知情同意告知记录包括诊疗中的各种风险和发生概率，患者或其家属签署的意见，包括同意、不同意或拒绝，并由患者或其家属和医师双方签名，患者家属签名时应标注家属与患者的关系。（四）医院建立和完善各个医疗环节服务流程的患者沟通和知情同意告知管理机制，保证沟通和知情同意告知的渠道畅通，落实患者沟通和知情同意告

18、知的考核、评价、奖惩措施。（五）沟通的内容及患者或其亲属的意见及时记录，请患者或其亲属阅读后认可签字。第三节 患者知情同意签字制度一、患者知情同意书的签署，是患者或指定代理人在知情的前提下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出承诺或同意的表示，说明医务人员已经向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员相应的关注义务，即为患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。 二、诊疗活动中，对患者实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸体解剖时应执行签字同意制度。以下项目需患者或其指定代理人签署知情同意书： (一)有创伤性、危险性和可能产生不良后果的检查、治疗和操作。 (二)由于患者体质

19、特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；(三)各种手术及麻醉；(四)手术中需留置体内材料；(五)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶，术中需切除术前未曾交代的器官组织或临时改变术式时；（含麻醉方式）(六)输血；(七)化疗；(八)大额医疗费用开支（一次性高值耗材、高值药品等）；(九)尸体解剖； (十一)其它有严重并发症和不良反应的情况。 三、知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、准确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险(可能发生的意外、并发症及不良后果)、防范措施、患者陈述、患者或授权委托的代理人签名、日期时间、医生签名。 四、同意书的签字应是

20、患者本人或授权委托的代理人：患者无行为能力或限制行为能力时由其监护人即法定代理人或近亲属或关系人同意签字：手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；抢救手术无法获得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，经医教部、院值班或主管副院长批准后实施。 五、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰明了的语言，向患者或代理人真实、准确地告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险(并发症、意外及各种损害后果)、风险防范、操作医师、时间及要求后，方可让患者或代理人在知情的情况下签字同意。 六、签字谈话必须由在本院有处方权的医师进行，手术签字谈话由主刀医师或第一助手

21、进行。第四节 双向转诊制度为贯彻落实有关深化医药卫生体制改革的要求，推进公立医院改革，引导病人向基层医疗机构合理分流，完善县外转诊和备案制度，全力推进分级诊疗工作，根据川卫办发2014285号四川省卫生和计划生育委员会关于完善医疗机构双向转诊工作的通知，结合我院实际，特制定该制度。一、适用范围本制度适用我院及协议乡镇卫生院、社区诊治门诊、住院病人。二、定义进行双向转诊包括上转和下转两个方面。上转指社区、乡镇卫生院在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转到我院治疗，或我院限于设备和技术条件对一些无法确诊及危重的病人转到上级医院治疗。下转是我院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期

22、的病人，确认适宜者，重新让患者返回所在辖区社区或乡镇卫生院进行继续治疗和康复三、双向转诊原则（一）患者自愿的原则：从维护病人权益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的“参谋”；（二）分级诊治的原则：小病、常见病、疾病康复在基层医疗机构，疑难、危急重症在大医院治疗；（三）资源共享原则：下级医院无法开展的检查项目，下级医院医师开具检查申请项目，优先安排检查。（四）无缝式管理原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。四、双向转诊条件患者经基层首诊后，符合以下条件者遵循自主选择、方便、快捷，全程无缝及区别对待的原则，按照双向转诊制度、医师填写双向转诊单（

23、附后），将患者转往我院或由我院转往上级医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院）。（一）上转条件：1、疾病诊治超出下级医疗机构核准登记的诊疗科目范围的病例；2、依据医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的。3、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）伤情严重或较重，处置能力受限的病例；4、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者。5、下级医疗机构不能确诊的疑难复杂病例，需进一步诊治的。6、慢性病急性发作或急、慢性疾病患者病情危重需特殊治疗或下级医疗机构难以实施有效救治

24、的病例。7、依据有关法律法规、需转入专业防治机构治疗的。8、精神障碍疾病需转上级医疗机构诊治的。9、市、县卫生行政部门规定的其他情况。（二）下转条件：在二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院等）就诊的患者，符合以下条件者遵循自主选择，方便快捷、全程无缝及区别对待原则，按照双向转诊制度、填写双向转诊单后将患者转往下级医疗机构治疗或管理。普通常见病、多发病、急慢性疾病缓解期；基层医疗机构有能力诊治的；诊断明确的患者，处理后病情稳定，无需特殊治疗的病例，但需长期管理的。3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的。4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关

25、怀的。5、急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人。6、老年护理病例。7、病情稳定的精神障碍患者。8、自愿转回基层医疗机构的病人。9、市、县卫生行政部门规定的其他情况。备注：根据罗卫发2014217号文规定，为逐步实现基层首诊，结合我县实际，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院及以下医保（新农合）定点医疗机构。五、双向转诊程序（一）上转1、非危急重症患者（择期手术、诊断不清）：符合转诊条件的患者，经治医师先征求患者意见，报告科室负责人及医务管理部门（医务科或医教部），填写双向转诊单，向患者或家属交待双向转诊注意

26、事项和准备病历资料，病人或家属持“双向转诊单”到医院医务管理部门预约，经上级医疗机构医务管理部门评估，同意转院后，医务科或医教部审批、登记备案，安排转院。2、危急重症及夜间患者转诊：符合转诊条件的患者，经治医师先征求患者或家属意见，电话报告科室及医务管理部门负责人，向患者或家属交待双向转诊注意事项和准备病历资料，并通过“120”急救系统或医院总值班联系转诊转院，但必须出具病情介绍，双方医院医师认真交接，并做好登记（登记中应写明接诊医师）。双向转诊手续于转院后5个工作日内补齐，并上交医务管理部门，否则影响医保报帐或由此引发医疗纠纷由经治医师负责。（二）下转：遇有符合下转条件病人，征得病员及家属同

27、意后可下转到下级医疗机构进一步康复治疗。经治医师开具双向转诊单，病人或家属持双向转诊单到医教部或医务科审批，登记备案并联系协议医院，必要时安排救护车送达。六、双向转诊要求：（一）我院成立双向转诊服务机构，建立双向转诊绿色通道，医教部、急诊科各负其责，急诊转诊专线为：120急救电话或院总值班电话6199），实行24小时连续服务；（二）我院下转病人要填写双向转诊单（下转单），注明患者的治疗情况及下一步的康复计划，医教部审批备案。（三）急诊科对下级医院转来的病人要认真进行登记（急诊或普通转院均由急诊科接待），并及时安排专人将患者送至病区或门诊；对于我院上转病人急诊科在得到通

28、知后方可安排车辆（正常上班时间由医教部通知，非正常上班时间由总值班通知），同时完善登记，并于每月1日前将上月转诊登记情况及转诊单报医教部。（四）开通绿色通道，优先安排检查治疗或住院。（五）实行资源共享，我院对下级医院转来的患者根据病情合理检查。（六）我院要将各科室简况、诊疗特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及新业务、新技术开展情况印制成册，发至下级医院医生手中，方便下级医院医生转诊。具体由宣传服务中心负责。（七）对下级医疗机构：1、下级医疗机构医生要熟悉我院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；2、协助病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的奔波和

29、医疗开支；3、下级医院上转病人时填写初步诊断，诊治经过，由经治医师签字并加盖医院印章； 做好登记备查。4、危急重症患者上转时，应向接诊医生书面介绍病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 5、乡镇卫生院或社区卫生服务中心等基层医疗机构对我院下转的病人要及时电话向医教部回馈信息。 6、下级医疗机构上转病人一律由我院急诊科统一接待和登记。七、考核 医教部将此作为专项工作每月进行考核。八、相关文件（一）四川省卫生和计划生育委员会关于完善医疗机构双向转诊工作的通知【川卫办发（2014）285号】（二）德阳卫生局关于进一步加强城乡医院对口支援全力推进分级诊疗工作的通知（三）、AA卫生局关于实施基层首诊工作的

30、通知【罗卫发（2014）217号】（四）二级综合医院评审标准实施细则（2012）附件1：四川省医疗机构双向转诊单(转出、回转）附件2： 双向转诊流程图 附件1： 双向转诊流程图符合转诊条件的患者征 求 患 者 意 见报告本科室或医务管理部门协议乡镇卫生院填 写 双 向 转 诊 单向患方交代双向转诊注意事项和准备病历资料1.危急重症患者2.夜间转诊非危急重症患者（择期手术、诊断不清等）通过120急救系统，或医教部、总值班（联系急诊通道转院（不需要预约）医务科或医教部与上级医院医务管理部门联系同意转院后，患方持双向转诊单到医务科或医教部审批备案，安排转院5个工作日内补齐转诊诊手续日内补齐门急诊部接

31、待、登记、服务AA人民医院患者需门诊诊疗患者需住院治疗患者进行门诊治疗安排转诊患者住院治疗患者病情稳定符合下转指征，征求患者意见，报告医务管理部门主管医生填写双向转诊单，患方持双向转诊单到医务科或医教部审批、登记备案医务管理部门联系协议医院预约下转、安排下转。实线箭头表示上转过程，虚线箭头表示下转过程；2、为了方便患者转诊后的治疗，双方一定要填写双向转诊单；备注：县医院普通转诊：正常上班时间与医教部联系（3202730），非正常上班时间与总值班6199）联系，所有转诊均由急诊科负责接诊、分诊、登记。附件2四川省医疗机构双向转诊书存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家

32、庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭

33、住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日填表说明 1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议第五节 医学检验、影像检查互认制度1.总则。根据卫生部办公厅关于医疗

34、机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知) (卫办医发2006J32 号)的精神，制度本制度。2. 对外院的检验、检查结果的认可必须以不影响疾病诊疗，确保医疗质量和医疗安全为前提。3. 对认可的外院检验、检查结果应在病历中进行记载，包括检验检查的机构名称、日期、编号、结果等。住院病人入院前外院的重要检查资料，必须在病历中留存其检查资料。4. 对三级医院的医学检验、医学影像检查，原则上予以认可，不再进行复查。经我院临床医师认真诊查病人，并认为二级医院的检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，具有诊断价值的，也可以认可其检查、检验结果，不再重复检查。5. 下列情形之一者，不属互认范围

35、。对不属互认范围需重新检查的，须向病人说明原因，并将复查依据在病历中给予记载。急诊、急救病人不受此限制。(1)诊断不明或病情变化，检查结果难以提供参考价值(如与疾病诊断不符合等)。(2) 随着时间推移，检查结果在疾病发展过程中可能发生变化。(3) 对疾病诊疗意义重大的检查项目(如手术等重大医疗措施前)。(4) 外院检查资料不完整，如CT 、MRI 需要增强扫描等。6. 医学影像检查项目中根据客观检查结果(片子、图像)出具诊断报告的，如普通放射摄片(含CR 、DR) 、CT 、MRI、核医学成像(PET 、SPECT) ，只要患者能提供真实的检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果(片子、图像

36、) ，应予认可。7. 医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，如放射造影检查(含DSA) 、超声检查、其它影像检查(心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图图纸等) ，因影响其结果的因素较多，对其结果是否认可由临床医师确定。8. 下列医学检验予以互认。生化类的血清总蛋白(TP) 、白蛋白(ALB) 、总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 、碱性磷酸酶(ALP) 、-谷氨酰转移酶（CGT）、肌酐(Cr) 、甘油三脂(TG) 、总胆固醇(TC) 、高密度脂蛋白(HDL)、乳酸脱氢酶(LD) ;免疫类

37、的乙肝三系(HBV-M定性、定量)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA) 、免疫球蛋白、甲胎蛋白(AFP) 、癌胚抗原(CEA) 、前列腺特异性抗原(PSA); 临检类的骨髓检验，微生物类的各类病原体培养及药敏。其中变化较大，一般当日有效的项目为钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-) 、钙离子(Ca+) 、无机磷(P+) 、镁离子(Mg+ )、血常规、尿常规、粪便常规、大使隐血(OB)、糖(Glu ，不含POCT) 。9. 对二级医院的病理检查结果，应要求病人提供病理切片，经我院病理室审核、确认后予以认可。10. 各科室要落实好对相关外院检查、检验结果的认可工作，避免不必要的重复

38、检查;同时要保证本单位的检查、检验质量，为患者提供规范完整的检查、检验报告和相应的资料。11.临床医师要不断提高临床基本技能，做到合理选择检查项目，避免过份依赖仪器检查，减少不必要的检验和重复检查。12. 临床医师要做好对患者的宣传工作，减少因患者自身原因导致的重复检查，对患方要求复查的项目，应在病历中予以记载。第六节 医务人员接诊制度一、熟悉对待病人的标准服务用语与对话技巧，微笑服务，任何情况下不得与病人发生争吵。二、与病人有误解时应先认错，再婉言解释说明原委。对病员之抱怨，应诚恳接受并加以改进。三、对待病员应有耐心，语言温和、亲切，时时注意病员的表情，必要时给予安抚，不得有欺骗病员行为。四

39、、与病员相处应保持适当距离，切勿虚言妄行，任意承诺或举止随便。五、尊重、关心病员，对待已下班或接近下班时就诊病员，仍应耐心接待，不可有不耐烦的举动。六、在诊病、查体、治疗中注意保护病人隐私，诊病时要仔细认真，精力集中，不与他人闲谈或接听私人电话，不得在诊断室内吸烟。七、禁止收受病员钱物或接受吃请。捡到病人遗失物应及时交相关部门处理，以便公告招领。第七节 门诊工作制度一、门诊工作必须以病人为中心，为病人提供良好的专科检查和有效的处置，在保证诊疗质量、医疗安全的前提下，尽量缩短候诊时间。二、门诊实行无假日、无休日门诊，中午实行内科午间门诊工作制，方便病人就医。三、参加门诊工作的各级各类人员都必须接

40、受所在科室和门诊部的双重领导，服从门诊部管理。出门诊医师必须具备3年以上临床实践，新到门诊工作的各级各类人员须先学习门诊相关管理制度并遵守执行，以便加强管理。四、门诊工作人员必须具备高尚的职业道德，有高度责任感和对病人的同情心，诊病细致认真，文明用语，解释耐心。五、严格遵守劳动纪律，按时上班，准时开诊。如有特殊情况需要停诊者，须提前2个工作日上报门急诊部，安排医师替诊，未经批准个人无权擅自停诊。六、认真书写门诊电子病历，特殊情况做好门诊日志登记或记录工作，对就诊病员及时诊断，合理施治。对三次以上不能确诊或疗效不明显者，应及时邀请上级医师会诊。七、门诊检验、放射、超声及其他检查结果必须准确及时，

41、按照物价收费标准，不多收、漏收、错收 ，药房调配无误，用法交待清楚。八、优质服务，对老弱病残者及特殊人群优先就诊，并加强对候诊病人及家属的健康卫生知识的宣教，提高人们的卫生知识水平。九、严格消毒隔离制度，保持就诊场所安静，卫生整洁，防止交叉感染。十、坚持原则，医师出具病情证明必须有病历记录，禁止出具虚假证明。第八节 发热门诊工作制度一、预案启动后，发热门诊实行二十四小时值班制，医、护人员不得窜岗或擅离职守。二、严格按照禽流感、非典及不明原因肺炎防治流程、诊断标准、处置原则开展工作，对诊断无把握病例，应及时报请院专家组会诊。收治来自疫区或密切接触史的发热病人必须报告医教部批准，杜绝漏诊、漏治及乱

42、收病人的情况发生。三、坚持首诊负责制，对发热病人必须详细询问流行病学史、全面查体，尤其是体温、X光胸片、血液分析等项目，要结合病员的症状、体征、辅助检查结果进行分析判断，及时隔离、治疗。并将病人的姓名、性别、年龄、住址、流行病学史、主要症状、体征、辅助检查结果记录在案。四、严格防护，工作人员必须戴外科口罩，穿隔离衣、戴工作帽、手套、鞋套、防护眼镜。对发热病人，尤其是来自疫区或有密切接触史者，应为病员戴上口罩，通知放射、检验等工作人员穿戴防护隔离衣、帽，病员在严密防护下由专人经专用通道护送到指定的场所进行检查，对疑似或确诊非典病人必须由专车、专道、专人送感染科隔离治疗。五、严格请示报告制度，一旦

43、发现非典型肺炎疑似病人或确诊病人，应立即向县卫生局、县疾控中心、院感办报告（有近期献血史（三周内）的病人立即向市中心血站报告），并按程序处置。六、严格消毒制度。工作人员接触发热病人后必须立即用消毒液浸泡手，再用清水冲洗。对诊室按照卫生部消毒工作指导原则每日定时消毒、监测，确保消毒效果，对病人接触过的物品设施设备要严格消毒，杜绝院内交叉感染。七、预案终止后，发热门诊进入常规管理，实行有关工作制，夜间发热门诊由急诊科替代。第九节 专科（专家）门诊管理规定 为规范专科（专家）门诊管理，满足病患就医需求，提升门诊医疗服务质量，现拟订专科（专家）门诊管理规定如下：一、专家门诊由副主任医师承担，专科门诊由

44、各专业、专科的主治医师以上人员担任，依照科室申请，医教部根据需要确定坐诊人员，按日程安排按时就诊，未经批准不得擅自开诊或停诊。二、专家、专科门诊一律应书写电子病历。 三、专科（专家）门诊坐诊时间为每周一至周六上午，周日和法定假日不安排人员坐诊。四、要求专科（专家）门诊医师认真遵守作息时间，于每天8:3012:00准时到相应专科诊室坐诊。门急诊部负责考勤。五、为保证各专科（专家）门诊正常运行，专科（专家）门诊医师原则上不得请假，遇特殊情况应提前2天向门诊部提出书面请假，由其所在科室主任负责协调安排人员替诊，作好记录，同时报医教部备案。 六、各专科门诊归属门急诊部管理，医教部定期督查并纳入对相应科

45、室考核。七、五、专科（专家）门诊医师须认真履职坚守岗位，不迟到、不早退、不溜岗、不串岗，如有违反按脱岗处理。八、专科（专家）门诊医师严格按其注册专业诊治病人，不得超范围执业。九、专科（专家）门诊医师待遇按相关规定执行。第十节 门诊医师工作制度(新增)一、应按医院规定的作息时间上、下班。二、诊病时，认真询问病人病史，做好电子病历的书写，逻辑性强，如遇病人要求纸质病历，告知病人到固定地点打印， 对于特殊情况在门诊日志上作好相应记录。 三、开处方及勾选检查单时，应仔细认真，避免错勾、漏勾，开错。四、出具病假证明时必须按下列要求：按病情需要开病假，门诊病假最长不能超过1月。病假证明要写明诊断，医师本人

46、必须亲自诊治病员，不能开人情假，不能开跨科病情证明。病假证明日期，应写出证明当日的日期，不能填写已过期或未来日期。属于工伤，交通事故，医疗纠纷、打架斗殴致伤者，要持有单位或有关部门介绍信，经过会诊，由经治医师出具病情、病假证明，不得开具虚假病情病假证明。五、如有特殊情况需停诊，需提前告知门急诊部，必要时上报医教部，按照有关规定办理停诊。第十一节 病情证明管理制度一、病情证明包括：门诊病情证明、住院病情证明、伤残鉴定证明。二、病情证明必须是由具有执业资格的医师开具。三、门诊病情证明用于门诊患者就诊,以及患者完成治疗所需病休和休息时间的证明，由门诊医师开具,7日内在门诊导医处7日以上在医教部审核盖

47、章生效。四、门诊病情证明只能由门诊医师根据患者病情开具，医师本人必须亲自诊治病人，按病情开具相应的辅助检查项目，不得出具跨科或虚假病情证明。五、住院患者病情证明：患者在住院期间的病情证明和出院病情证明，由经治医师根据患者病情、医嘱和治疗情况开具，医教部审核盖章。六、出院病人复诊病情证明，由该科经治医师或门诊医师根据病人住院病历和后续治疗情况开具，医教部审核盖章。七、专科病情证明只能由专科医师根据患者的病情以及检查结果出具。八、伤残鉴定证明由医院指定的伤残鉴定专业组的医师开具，鉴定医师必须严格按照国家劳动和社会保障部、卫生部2007年5月1日颁布实施的职工工伤与职业病致残等级 的评残标准，严格掌

48、握鉴定的基本原则，依据患者的伤情，认真负责地进行评议鉴定，鉴定结果由体检中心专人审核盖章后生效。九、开具病假的时间一般为1-7天，慢性病病假不得超过1月（骨科病假延长到60天）。十、出具病情证明时，医师必须按要求填写，病假天数必须大写，不得填写已过期和未来日期。病假时间要准确，不能估计。盖具病情证明章时，必须出示相应的病情诊断、诊疗依据，凡不能出示就诊依据者，一律不得盖具病情证明章。十一、病情证明章由门诊办公室专人保管、使用。十二、凡违反病情证明管理规定和出具虚假病情证明的人员将按照综合目标考核处理，对屡次违规人员进行通报处理。第十二节 门诊会诊管理制度（含多科综合会诊）一、会诊对象（一）、就

49、诊2次及以上不能确诊或疗效不佳者。（二）、病情复杂或明确涉及其他专科疾病需要会诊者。（三）、其他医疗机构提出会诊要求。（四）、病人及家属自愿提出会诊需求者。二、会诊地点：门诊二楼A-B区门诊会诊室三、会诊办理（一）、本院或外院接诊医师提出会诊时，规范书写门诊病历，详细填写诊治经过、会诊目的，需请会诊科室或医师，一般专科会诊病人交费后直接到相应科室或诊室会诊；多科或疑难会诊时接诊医师立即向门诊部办公室报告，提出会诊申请，门诊部办公室负责安排组织会诊。（二）、病人或家属有会诊需要时可直接到门诊导医处联系办理会诊。（三）、门诊部办公室设门诊会诊接待处，负责门诊病人会诊工作，及时安排会诊时间与会诊医师

50、， 四、会诊要求（一）、病人会诊时须带上门诊病历，所有检查报告、化验结果等资料（二）、医师在接到会诊通知后按时到位会诊。（三）、会诊医师应是主治及以上医师。(四)、医师在进行会诊时，应严格执行我院会诊制度。（五）、多科会诊统一在门诊会诊室进行，会诊室建立会诊登记本，做好会诊登记。书写多科会诊讨论记录。（六）、提出会诊申请医师及会诊医师认真做好门诊病人会诊登记，记录会诊意见。（七）、医教部负责日常监管和考核，接诊医师不按规定申请会诊，导致纠纷或延误患者病情或治疗，由当事医师承担责任。五、会诊程序(一)、一般专科会诊病人交费后，直接到相应科室或诊室接受会诊。（二）、多科会诊由门诊部办公室负责人主持

51、，接诊医师汇报病史及诊治经过，提出会诊目的。（三）、会诊医师询问病史查体，阅读相关病历资料。（四）、提出会诊意见：1、一般专科会诊时会诊医师在门诊病历中书写会诊意见及治疗建议，并与病人或家属沟通交流。2、多科会诊时专家进行讨论提出会诊意见、并分专业书写会诊意见，会诊意见一式两份，一份交给病人，一份门诊部办公室存档。（五）、会诊完毕，涉及多科会诊时主持人委托1名医师负责向病人或家属沟通，说明会诊及诊治意见，凡涉及保护性医疗护理，征求患者及家属意见后进行告知。六、会诊追踪 （一）、门诊部须对会诊后病人的去向、治疗效果进行追踪了解，对病人或其家属进行电话随访，收集病人或其家属对会诊工作的反馈意见。

52、（二）、门诊部须定期总结门诊会诊工作，及时发现和解决工作中存在的不足，不断改进会诊工作，提高会诊质量。备注：急诊、危重病人按我院急诊会诊要求进行，不在本规定范围。附件1：AA人民医院门诊会诊须知附件2：门诊（多科）会诊流程附件3：AA人民医院门诊会诊申请表（多科）附件1： AA人民医院门诊会诊须知 我院为二级甲等综合医院，为提高门诊诊疗质量，提高疾病诊断治疗的及时性和准确率，减少患者往返多科就诊的现象，切实降低看病难的社会压力，我院于今年8月起开展门诊会诊工作。现将有关事项作如下要求： 一、门诊部导医处负责门诊会诊日常工作。二、会诊医师为主治及以上职称医师。三、门诊会诊对象（一）、就诊2次及以上不能确诊或疗效不佳者。（二）、病情复杂或明确涉及其他专科疾病需要会诊者。（三）、其他医疗机构提出的会诊要求。（四）、病人或家属自愿提出会诊需求者。四、会诊办法（一）、接诊医师在征得患者及家属同意后书写门诊病历，详细写明诊治经过，会诊目的，需请会诊科室或医师.一般专科会诊，病人交费后直接到相应科室或诊室会诊，多科会诊时接诊医师立即向门诊部办公室报告，门诊部办公室负责安排会诊。（二）、病人或家属自愿提出会诊者，可直接到门诊导医处联系办理会诊。（三）、会诊时，患者必须携带门诊或住院病历，所有检查报告、化验结果、影像学等全部资料，按预定