从病人调查看医院的品质表现ppt课件

1、從病人調查看醫院的品質表現Patient Survey and Healthcare Quality台大衛生政策與管理研讨所鄭守夏教授06/02/2006, 和信醫院CHI.報告大綱醫療品質與民眾觀點由病人調查檢視醫療品質研讨目的與調查方法測量內容人際面、技術面與醫療表現結果呈現 院際比較結論與建議.為什麼要談醫療品質(Why Quality?)醫療是一種複雜的服務，且良莠不齊醫療消費的結果常具有明顯不確定性醫療直接用在人的身上，其影響受重視醫療服務並非單以價格做競爭醫療服務提供的口碑很重要資訊傳播快速，醫療市場日趨競爭.台灣醫院診所的品質差異台灣光復初期，密醫隨處可見，其後則是所謂總統牌的退

2、伍軍醫轉普通執業的問題，醫療訓練背景差異極大。台灣自1988年實施專科醫師制度，到目前有20個專科，但以2000年資料顯示，仍有30%醫師未获得任何一個專科資格。台灣自1978年實施教學醫院評鑑，自1987由衛生署負責，至1999年逐漸委由醫策會負責。在1999年底時，在全部700家醫院中有170家未通過評鑑，都是小型醫院。.什麼是醫療品質(What Is Quality?)一種添加個人或群體理想照護結果能够性的程度，且此程度應與現有的專業知識一致-IOM, 1990運用現有的醫療知識，使醫療過程能添加病人理想醫療照護結果能够性的程度，及減少不當醫療結果發生的機率-OTA, 1988做該做的事

3、，而且一次就把它做好Do the right thing right at the first time.醫療品質提升的三個途徑臨床專業自律體系與自我控制醫院評鑑、臨床指引、品管圈活動保險財務誘因健保支付制度申報審查、支付誘因、論質計酬市場競爭壓力民眾選擇提供醫療品質與價格資訊.民眾對醫療院所的選擇由於醫療的專業與複雜性，民眾對於醫療品質或品質測量的知識仍有限在台灣因為醫院醫療設施完備性的差異大，醫院規模成為醫療技術與品質的表徵民眾往往會按照病情的需求選擇方便的診所，或者多方打聽最專門的醫院或醫師因病情需求或生命攸關時，醫療價格並非重要的考量.Patients knowledge of com

4、monly used quality indicatorsin percentage - Cheng and Ho, 2002.黑客密碼.醫療品質資訊-重要性在醫療經濟學的研讨上，因為市場資訊嚴重缺乏，無法達到有效的競爭醫病間專業知識不對等加上醫療市場上品質與價格資訊缺乏，成為典型的聲譽財(reputation goods)。醫院的品質口碑是市場競爭的重要基石，而採購貴重儀器的軍備競賽被視為品質的代表美、英等國已努力於提供品質相關資訊做為民眾選擇之參考.嚴重的資訊不透明.League Table.Report Card.日本提供醫院排名資訊.病人觀點的醫療品質-重要性根據美國研讨，民眾選擇安康

5、保險公司的最主要考量，是該公司的合約醫師醫院能否具有高品質美國與台灣的研讨亦指出，病人在選擇醫院或醫師時，最主要的音讯來源是親友的經驗與口碑隨著醫療體系的發展與全民健保的開放，醫院間的競爭加劇，以病人為中心(patient-centered)的服務方式將成主流病人為醫療處治的接受者，病人不滿意的地方，正是醫院管理者尋求改進的方向.病人觀點的醫療品質常見構面以流程分：入院手續、每日照護、生活安排、醫療照 護、護理照護、醫院環境、出院收費等以部門分：住院品質、門診品質、急診品質、門診手術品質以內容分：醫療提供者的技術才干、醫療構的設備與環境、醫療照護者的態度與行為、醫療機構的社會文化氣氛等整體而言

6、，人際技巧和技術品質是有效且可信的二大構面；另外，病人對於醫療照護面的重視程度通常高於舒適面或方便性.病人觀點的醫療品質 新近發展制式量表的開發SERVQUAC, PZB, 1988. 5個面向，22題，適用門診PJHQ, Nelson & Ware et al, 1990,共106題，其中46題為療照護相關，共分為9個構面LGHS, Carey, 1993. 含住院品質44題，門診品質32題QPP, Wilde de al, 1994. 共56題，含4大構面，17個要素有愈來愈更多學者強調病人的觀點及經驗感受，是評估醫療品質中重要的一環.醫療品質資訊的提供美國已發展的報告工具 -PJHQ,

7、QPP, CAHPS etc.美、英等國已努力開發、公佈品質資訊指標，供醫療保險及醫療服務購買者參考HEDIS的Report Card system或AMI mortality rate.Picker Report for the NHS CAHPS 2.0 (Consumer Assessment of Health Plan Study) with NCQA in US.Picker Institute.Picker survey results system.Picker Survey information問卷內容1987 贊助哈佛團隊研發 以病人為中心出發，強調測量病人的經驗(病患接

8、受療程中之過程及事件)，而非病患的滿意度問卷內容包含醫療照護可近性；能否尊重病患的價值、偏好和需求；照護的連結與整合；溝通與教育；能否提供生理上的舒適感；對於病患恐懼和焦慮給予情緒支持；強化病患家屬和朋友的參及連續性的照護等八大部分。目前援用單位美國CAHPS、WHO responsiveness、英國NHS病人問卷.Problem Score Summary.出院病人調查 (Discharged patient survey)自1999-2000年起，與健保局协作進行了第一次出院病人調查，2002與2004調查由病人來報告在住院其間接受的服務，藉以檢視醫院的表現，嘗試建立一套輔助性的醫療品質

9、資料.研讨背景1經濟理論與實證研讨指出，安康保險或醫院加強醫療本钱控制能够的後果醫院能够會向民眾收取額外的自付費用減少醫療服務內容，導致醫療品質的降低健保局於2002年7月開始實施醫院總額制度，在支付大餅固定情形下，能否會有上述情形的產生？.研讨背景2醫療品質的多重面向結構面、過程面與結果面臨床技術面、醫病人際面與空間舒適面專業判斷 vs. 病人感受財團法人醫策會推動醫療品質指標的標準化(TQIP)，目的在協助醫院提升醫療品質病人為醫療處治的接受者，對品質的評估有其不可替代性專業的醫療品質指標，消費者不易暸解，經驗口碑是民眾主要的決策依據.研讨目的由病人報告資料比較醫院總額實施前後醫療品質與醫

10、院收費的變化情形建立病人報告醫院表現指標，從病人觀點評比醫療品質之優劣，並進行醫院間比較嘗試利用調查資料與申報資料來分析臨床指引執行程度，並進行醫院間比較提供初步分析結果供醫院做改善之參考，以及未來如何提供資訊給民眾之討論基礎.出院病人調查方法1樣本選取六種常見診斷/手術：闌尾切除、剖腹產、糖尿病、肺炎、中風、氣喘選取地區教學以上且樣本數較多之醫院(共108家)在醫院總額實施前後針對上述出院病人各實施一次郵寄問卷調查：前測2002年13月、後測2004年35月調查方式與中央健保局协作，各分局協助抽樣、病人資料获得、問卷郵寄以及電話催覆.出院病人調查方法2抽樣方法依每家醫院每一疾病，由申報檔中隨

11、機抽取1/2個案每家醫院每一疾病每月抽樣以不超過15個個案為原則 資料串檔問卷回收後，由台大研讨室進行coding, key-in與除錯再請健保局協助提供問卷受訪者的住院申報資料，將問卷資料與醫院申報資料進行串檔並作分析.問卷調查回收情形2002年2004年有效寄出問卷1440815481 有效回收問卷 6725 6736回收率 46.7% 43.5%.研讨變項之測量1人際面品質表現護士態度友善呼叫護士回應護士和病患溝通醫師能否記得做過醫療處理醫師診療態度醫師詢問且重視病患意見技術面品質表現護士專業才干醫師醫術醫院儀器設備病房環境能否滿意治療結果與預期比較對診療或藥物有無清楚說明各題採Like

12、rt Scale 1-5分，分數越高表現越佳.跨院比較之病例佔率調整由於各家醫院6種診斷的樣本組成不同，為了作醫院間比較，我們運用直接標準化死亡率的方法，將醫院6種疾病別的組成比例視為一加權，再以疾病別平均分數與其加權量做調整後，才得到最終的調整後分數。公式如下： 其中， i：疾病別 Wi：各疾病別的母群體總數 a i：各疾病別一切個案數的總分 N i：各疾病別的個案數.病例佔率調整 舉例Hosp_ id疾病別MeanAdj_ MeanA醫院闌尾切除264.4632.2332.2396931.77剖婦產2073036.5691糖尿病10282.828.281237肺炎10309.330.931

13、693中喘7211.3330.191008B醫院闌尾切除6193.3832.2331.3796931.77剖婦產414636.5691糖尿病4113.1228.281237肺炎18556.7430.931693中風262311127氣喘4120.7630.191008.研讨變項之測量2住院天數與收費情形平均住院日數全程住健保病房比例 (%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用覺得收費貴的比例(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)滿意度與推薦情形住院整體滿意度不滿意的比例(%)會向親友推薦不推薦的比例(%)醫師每天探視比例(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎

14、手術人數發炎比率(%).研讨變項之測量3臨床指引的執行程度：以氣喘為例能否安排後續照護計畫能否提供書面衛教資料能否告知氣喘過敏原及如何防止能否給予全身性類固醇參考Becknall等人2000年的研讨及本研讨資料可得性各個項目以有/無計分 .研讨發現研讨發現(一)：總額前後(02 vs.04)比較研讨發現(二)：病人報告醫院表現研讨發現(三)：臨床指引執行度：以氣喘為例.研讨樣本根本描画闌尾切除剖腹產糖尿病肺炎中風氣喘總數2002867597113114951018912602014.4%9.9%18.8%24.8%16.9%15.2%200411026131306147812041033673

15、616.4%9.1%19.4%21.9%17.9%15.3%.研讨發現(一)總額前後比較病人人際面與技術面評分住院日數與感受長短醫院收費與感受整體滿意與推薦程度.總額實施前後之人際面品質表現人際面加總前6項之人際面得分 (滿分30)護士態度友善 (1-5)呼叫護士回應快慢 (1-5)護士和病患的溝通 (1-5)醫師是否記得做過醫療處理 (1-5)醫師診察時的態度良好 (1-5)醫師詢問且重視病患意見 (1-5)2002 年 3.874.213.8824.352004 年3.914.243.944.234.323.8224.46總額實施前後之技術面品質表現技術面加總前6項

16、技術面得分(滿分30)護士的專業能力 (1-5)醫師的醫術 (1-5)醫院的儀器設備 (1-5)對病房是否滿意 (1-5)治療結果與預期相比 (1-5)對診療或藥物有無清楚說明 (1-5)2002 年3.893.403.753.593.803.8722.882004 年3.954.043.773.623.873.9423.19.住院天數與收費情形住院日數與付費平均住院日數 (日)全程住健保病房比例 (%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔) (元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)2002 年7.4138.977.1113.02858

17、5.226.37%9.402004 年7.9041.247.6613.819513.626.63%14.16滿意度與推薦情形住院情形住院整體滿意度 (1-5)不滿意比例 (%)會向親友推薦 (1-5)不推薦比例 (%)醫師每天探診比率 (%)剖腹產與闌尾切除之 傷口發炎手術人數 (人)發炎比率 (%)2002 年3.696.333.537.4483.7716011.102004 年3.803.553.556.9887.9916910.00.小結1總額前後比較(2004 vs. 2002)人際面與技術面品質表現提升滿意度略增、醫師每天探診比率上升、手術傷口發炎比率則下降住院日數略增、全程住健保病

18、房比率上升整體而言，醫院總額的實施對民眾感受的醫療品質並無明顯負面影響.研讨發現(二)病人報告醫院表現醫院人際面品質表現醫院技術面品質表現住院情形與醫院收費病人滿意與推薦情形.樣本數及各疾病佔率樣本數各疾病別佔例闌尾切除 (%)剖腹產 (%)糖尿病 (%)肺炎 (%)中風 (%)氣喘 (%)全國平均值12756 15.449.4919.1023.3117.4215.25依評鑑等級分醫學中心310917.7913.7317.7918.0417.7914.86區域醫院761715.328.0019.7723.5017.8915.52地區教學203012.278.5718.6230.6415.071

19、4.83依地區分台北382115.1310.4218.7923.9716.8814.81北區205913.317.5319.8625.4518.6515.20中區220716.0412.0117.1321.7516.1316.95南區201815.2110.2619.7723.0419.2312.49高屏177319.406.6019.9722.3415.2316.47東區87812.767.7420.3921.8720.3916.86.人際面品質表現人際面加總前6項且依病例佔率調整之人際面得分 (滿分30)護士態度友善 (1-5)呼叫護士回應快慢 (1-5)護士和病患的溝通 (1-5)醫師是

20、否記得做過醫療處理 (1-5)醫師診察時的態度良好 (1-5)醫師詢問且重視病患意見 (1-5)全國平均值3.88 4.23 3.92 4.20 4.29 3.85 24.36 依評鑑等級分醫學中心3.95 4.27 4.00 4.21 4.29 3.87 24.60 區域醫院3.86 4.23 3.91 4.21 4.29 3.85 24.35 地區教學3.80 4.18 3.83 4.16 4.27 3.80 24.05 依地區分台北3.93 4.25 3.98 4.24 4.33 3.89 24.62 北區3.79 4.16 3.86 4.19 4.28 3.81 24.09 中區3.8

21、7 4.22 3.90 4.21 4.28 3.86 24.34 南區3.89 4.25 3.92 4.20 4.27 3.82 24.35 高屏3.84 4.27 3.89 4.14 4.23 3.82 24.19 東區3.92 4.18 3.91 4.16 4.29 3.83 24.28 .技術面品質表現技術面加總前6項且依病例佔率調整之技術面得分(滿分30)護士的專業能力 (1-5)醫師的醫術 (1-5)醫院的儀器設備 (1-5)對病房是否滿意 (1-5)治療結果與預期相比 (1-5)對診療或藥物有無清楚說明 (1-5)全國平均值3.92 4.01 3.76 3.60 3.84 3.91

22、 23.04 依評鑑等級分醫學中心4.03 4.10 4.09 3.74 3.88 3.97 23.82 區域醫院3.90 4.00 3.70 3.59 3.83 3.90 22.92 地區教學3.83 3.92 3.50 3.46 3.78 3.85 22.33 依地區分台北3.98 4.09 3.80 3.61 3.88 3.93 23.28 北區3.83 3.94 3.66 3.52 3.84 3.89 22.69 中區3.90 4.02 3.79 3.64 3.80 3.89 23.04 南區3.94 3.96 3.77 3.67 3.77 3.94 23.06 高屏3.92 3.95

23、 3.78 3.57 3.79 3.82 22.82 東區3.92 4.00 3.71 3.63 3.97 4.05 23.28 .住院天數與收費情形住院日數與付費平均住院日數 (日)全程住健保病房比例 (%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔) (元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)全國平均值7.66 39.427.4013.449,067 26.4911.52依評鑑等級分醫學中心8.27 31.786.6913.7012,204 33.1911.97區域醫院7.70 40.037.5613.678,375 24.9011.17地

24、區教學6.61 48.827.8812.176,843 22.1712.12依地區分台北8.60 35.677.0713.6411,002 29.6812.20北區7.38 39.787.4313.607,753 25.3510.88中區6.80 45.677.6711.468,407 26.0113.37南區7.42 37.007.6313.339,179 25.2212.78高屏7.06 44.227.0514.787,227 23.078.40東區8.26 34.978.3114.698,721 26.318.77.滿意度與推薦情形住院情形住院整體滿意度 (1-5)不滿意比例 (%)會向

25、親友推薦 (1-5)不推薦比例 (%)醫師每天探診比率 (%)剖腹產與闌尾切除之 傷口發炎手術人數 (人)發炎比率 (%)全國平均值3.74 5.433.54 7.2084.603179 10.35依評鑑等級分醫學中心3.78 5.023.71 5.2878.80980 9.49區域醫院3.75 5.463.52 7.0585.201776 11.15地區教學3.69 5.963.36 10.6986.75423 8.98依地區分台北3.78 4.923.60 6.5482.78976 9.32北區3.71 5.543.43 8.5085.04429 10.96中區3.75 5.123.53

26、7.2983.87619 8.89南區3.75 5.853.56 6.5487.07514 10.12高屏3.70 6.203.53 7.9585.34461 14.10東區3.75 5.693.55 6.7286.10180 10.56.小結2病人報告醫院表現因為6種疾病樣本分佈與回覆率差異大，評鑑等級與地區別之間的醫院表現指標，不應直接相互比較樣本醫院間的表現，在病人評分、收費與滿意度各方面都有明顯差異透過與全國平均、各評鑑等級平均、以及地區別平均值的比較，可瞭解本身醫院的品質表現並據以改善.研讨發現(三)臨床指引執行程度 -以氣喘為例.氣喘臨床指引執行比率氣喘臨床指引指標 (N=85)加

27、總前4項之指引分數 (滿分4)有無討論出院照護計畫有無給予詳細書面資料 告知氣喘過敏源 有無給全身性類固醇治療 全國平均值0.77 0.49 0.63 0.81 2.70 依評鑑等級分醫學中心0.77 0.57 0.68 0.83 2.85 區域醫院0.77 0.48 0.61 0.81 2.67 地區教學0.74 0.42 0.60 0.80 2.56 依地區分台北0.78 0.53 0.68 0.86 2.85 北區0.80 0.45 0.61 0.76 2.62 中區0.75 0.49 0.61 0.85 2.69 南區0.75 0.54 0.59 0.81 2.70 高屏0.72 0.44 0.61 0.84 2.61 東區0.81 0.49 0.62 0.62 2.53 .氣喘臨床指引執行程度排序：前十名與最後十名 (共85家)醫院個案數討論出院照護計畫詳細書面資料告知過敏源 全身性類固醇治療Guideline 執行(總分4分)RankH01130.92 0.62 0.92 0.92 3.38 1 H02350.89 0.74 0.80 0.89 3.31 2 H03310.94 0.65 0.81 0.90 3.29 3 H04110.91 0.64 0.91 0.82 3.27 4 H053