PICC冲封管要点及PICC常见并发症的预防及处理-PPT课件

1、PICC冲封管要点及PICC常见并发症的预防及处理内 容 提 要冲封管要点机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓导管相关性感染导管堵塞穿刺点渗液穿刺点渗血1 定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，应用于输液前或两种药物之间: 避免残留药液刺激局部血管减少药物之间的配伍禁忌 冲管2 目的: 保持导管通畅,输液遇到阻力或抽吸无回血应进一步确认导管的通畅性,不要强行冲管冲洗方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净4 冲洗频率：1、输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器并冲洗导管2、使用输血器时，输

2、血前后应用生理盐水冲洗输血管道3、PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次 冲管-2013卫计委静脉治疗护理技术操作规范脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管打开拇指夹用10ml生理盐水注射器连接输液接头脉冲方式冲洗导管 双腔两个腔都要冲冲洗导管步骤禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药注:注射器内要有剩余液体正压封管步骤方法1（有肝素帽/无拇指夹）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,夹闭拇指夹方法2（有拇指夹）：先去除注射器后夹拇

3、指夹静脉治疗护理技术操作规范冲洗导管步骤6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PICC及CVC可用0-10U/ml 6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管 PICC常见并发症及处理导管的型号和血管的粗细不相符导管的材料过硬静脉内膜、静脉瓣损伤静脉穿刺部位的选择 机械性静脉炎导管尖端位置：置于腋静脉、 锁骨下静脉置管侧肢体过度活动操作者的穿刺技巧机体免疫状况原因：临床表现：好发于穿刺点上方8-10cm。浅静脉炎：疼痛、肿胀，置管静脉呈暗红色，皮 肤有热感，触痛。深静脉炎：置管侧肩部及胸壁肿胀疼痛，压痛。机械性静脉炎 选择材料、大小合适的导管 选择合适的静脉 选

4、择合适的穿刺部位 做好宣教及心理护理 冲洗干净滑石粉 导管充分地浸泡 送管中动作轻柔，尽量匀速运动 常规温水湿热敷，每天三次，每次30分钟 导管固定牢靠 机械性静脉炎的预防 抬高患肢 冰敷/隔湿热敷 如意金黄散(双柏散） 涂抹软膏，如扶他林、喜疗妥 湿敷：硫酸镁、呋喃西林（可加激素） 其他治疗静脉炎药物 使用水凝胶 物理治疗机械性静脉炎的处理水凝胶贴敷治疗静脉炎与机械刺激性静脉炎相关的活动置管后的活动：第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合第二天鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。- 活动的优势：促进静脉回流- 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免

5、大幅度活动，活动量因人而异细菌性静脉炎原因: 患者白细胞过低，抵抗力差 无菌操作不严格导管的蓝色部分留在贴膜外，导管容易被感染更换敷料不及时维护周期过长细菌性静脉炎临床表现:穿刺点感染 即穿刺点红肿硬结化脓菌血症（它是逐步发展的过程，所以在穿刺点有红肿时要即时干预，作局部处理即可）细菌性静脉炎预防处理： 严格无菌操作 敷料保持干燥，及时更换 间歇期每7天导管维护一次 穿刺点有脓点，可局部按压碘伏棉球 庆大和呋喃西林溶液交替湿敷，30分钟，每日 2-3次，再在穿刺点处可涂少许百多帮 必要时细菌培养、拔管，应用抗生素血栓形成机理注：TXA2（血栓素A2) 可使血管痉挛、促进血小板聚集和血栓形成 血

6、栓研究进展PICC导致上肢静脉血栓形成的发生率较低, 国外报道0.3% 2% 上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见, 但55% 60%的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞, 其中4% 8%为致死性参考文献：Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al1 Upper2extremity deep vein thrombosis1 Risk factors, diagnosis, and comp li2 cations J 1 Arch InternMed, 1997, 157 ( 1) : 572621Decousus H, LeizoroviczA, Pa

7、rent F, et al1 A clinical trial of vena caval filters in the p revention of pulmonary embolism in patientswith p roximal deep vein thrombosis J 1 N Eng JMed, 1998, 338 ( 7) : 40924151 12 Grassi CJ, Swan TI, Cardella JF,血栓研究进展诊断方法血管多普勒超声血管造影- 患者临床表现 - PICC导管功能下降 上肢水肿 输液速度降低 红 无法抽到回血 痛PICC相关的主要原因是导管型号

8、过粗或导管尖端位置不对血栓生成的病因学魏尔啸氏血栓形成三要素血液处于高凝状态血管内膜损伤血液淤滞PICC相关因素分析-病人因素 血栓输注高渗、刺激性强的药物肿瘤病人高凝状态 长期卧床、肢体制动血栓导管作为异物进入血管导管材料、型号 导管尖端持续刺激静脉壁PICC相关因素分析-导管因素 血栓送管动作静脉炎导管头端位置不当选择静脉反复穿刺PICC相关因素分析-操作因素 血栓生成的预防根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置血栓生成的预防导管末端最佳位

9、置(CAJ) 上腔静脉和右心房连接处导管尖端的最佳位置血栓的结局软化、溶解、吸收脱落成为栓子机化与再通 12天 2周 钙化血栓的诊断静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，是该疾病理想的诊断方法，其敏感性和特异性非常高 血栓前D-二聚体检测cutoff值为阳性（0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT的可能，需做进一步的检查。血栓生成的治疗治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据抗凝治疗溶栓治疗拔除导管治疗方案由医生决定血栓生成的治疗急性UEDVT累及腋静脉或更近端静脉者，需要马上使用低分子肝素针、磺达肝素针、普通肝素等非口服抗凝药物治疗急性UEDVT累及

10、腋静脉或更近端静脉者，使用低分子肝素或磺达肝素效果比普通肝素好急性UEDVT患者血栓累及腋静脉或更近端静脉时，单独抗凝治疗优于溶栓血栓生成的治疗抗凝治疗肝素:急性期使用，肝素持续静脉点滴首剂5000U，继之30000U/24小时，使APTT保持在正常对照的1.5-2倍；或皮下注射低分子肝素（克赛、速碧林）5000u 2次/日，用1周华法林:3mg/d，使用进口剂型，一般在停用速碧林前2天就开始口服，口服较长时间，用前一定监测凝血指标3项，当PT延长超过5s时，改半量口服口服期间注意监测凝血指标3项，一般35d 测1次血栓生成的治疗溶栓治疗 溶栓指证症状严重 severe symptoms血栓累

11、及锁骨下静脉和腋静脉thrombus involving most of the subclavian vein and the axillary vein病程14天 symptoms for 1年 life expectancy 1 year出血风险小 and low risk for bleeding血栓生成的治疗溶栓治疗UEDVT患者在接受溶栓治疗的同时，接受与单独抗凝治疗患者相同的抗凝药物剂量和治疗时间尿激酶：主要针对凝血酶，对发病在35d内的新鲜血栓效果较好。25万U + NS100mL快速静滴，2次/d ，用2周。当PT延长超过5s时停用在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特

12、点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。血栓生成的治疗拔管？不拔管？14天后PICC相关性的UEDVT患者，如果PICC仍通畅而且临床需要，可以不拔除UEDVT患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需要抗凝治疗至少3个月PICC相关性UEDVT患者，在PICC拔除后需要3个月的抗凝治疗优于更长时间的抗凝治疗（癌症患者与非癌症患者相同）PICC相关的UEDVT患者如果没有拔除PICC，抗凝治疗需要持续到PICC拔除时。3个月的抗凝期是不够的。导管相关性血流感

13、染内因粒细胞减少有皮肤破损严重的原发病存在其他部位的感染增加感染风险的危险因素：外因洗手不规范穿刺技术不佳导管的管径、材料导管的通道数穿刺部位选择不当皮肤菌落的变化导管输液接口污染导管放置时间长深静脉营养导管相关性血流感染一周内发生与置管操作有关一周后发生与导管使用和维护有关血管通道器材感染率产品类型BSIs / 1000IVD.天输液港0.2%PICC0.4%中线管0.4%外周静脉导管0.6%隧道CVC（袖套）1.0%非隧道CVC（袖套或药物）1.5%急性CVC（无袖套或不含药）2.2%43CRBSI的诊断标准临床诊断标准符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝

14、组织炎的表现)。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。4344CRBSI的诊断标准44导管外周静脉条件结果判断CRBSI可能导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍不能确定非CRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。45CRBSI的诊断标准中心静脉导管CRBSI病原学诊断（ 不保留导管情况）45导管尖端外周静脉1

15、外周静脉II结果判断CRBSI可能培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI导管定植菌非CRBSI 不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。导管相关血流感染的预防严格无菌操作技术妥善选择穿刺点保持导管尖端的位置选用透气性能好的透明敷料使用适当的固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少对已留置器材的无谓触动拔除导管的管理病人体温升高、穿刺点脓性分泌物或红肿以及其他相关症状需通知医生抽血送血培养 外周取血和经

16、由导管取血，做定量培养血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势导管堵塞非血凝堵塞维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位血凝性堵塞导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当，冲洗不充分高凝状态胸腔内压力增加血凝性堵塞的临床表现部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的血凝性堵塞的预防导管末端位置应保持正确正压封管脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶

17、栓药物血凝性堵塞的处理溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞堵塞导管的再通不完全堵塞： 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分钟， 回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管完全堵塞： 负压方式再通负压方法脲激酶装有生理盐水的20ml注射器保留30分钟2小时负压方法20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中血凝块抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方法穿刺点渗液原因：低蛋白血症全身状况差淋巴管受损导管破损纤维蛋白鞘