部分机构管理课件

1、第一部分 机构管理 四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、组织管理（55分）（一）依法执业(10分)1.保健院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（均一票否决）2.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）1医疗机构执业许可证有效并按规定校验;医疗机构执业地点与许可证载明地址一致。2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。3.所有在本机构执业的医师、护士均己注册。4.执业医师、护士无超范围执业。5.按照核准的诊疗科目执业，并按规定注册到二级科目6.依照中华人民共和国母婴保健法规定开展的专项技术服务，必须获得相

2、应的许可。7.从事中华人民共和国母婴保健法规定的专项技术服务的人员，必须经过卫生行政部门的考核，井取得相应的母婴保健技术考核合格证。8.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。9.其他按照法律法规规定需要许可的诊疗项目必须获得主管部门签发的相关证书才能执业，如放射诊疗许可证等。10，按照法律法规规定从事需要持证上岗的诊疗项目的操作人员必须持证上岗，如影像设备操作人员等。11.保健院应当设立传染病顶防保健组织并有兼职人员承担本单位和责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。12.无对外出租、承包科室。13.无虚假、违法医疗广告。1.院级领导均接受过保健院管理、法律法规培训，培训比例

3、达100%；保健院每年开展一次全员聊了卫生法律、法规、规章的培训，培训覆盖率达100%。2要点中任何1项不符合要求一票否决。1.院领导接受保健院管理和法律、法规培训比例未达到100%不得分。未四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注3.建立健全各项规章制度和岗位职责。（5分）（二）科学规划（10分）2医务人员在临床诊疗在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。3保健院开展法律、法规执行情况检查。1.制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。并编印成册，单行本分发给有关人员。2根据国家最新要求及本机构

4、的具体情况完善和及时修订更新相关的制度、职责。132每年开展1次院内全员培训不得分;抽查保健院和个人记录，培训覆盖率低于90%扣1分;新颁布的相关法律、法规(评审前1年内)未培训，少1项扣0. 5分。2.抽查10名医务人员(医师5名，护士5名)，发现执行中有缺陷酌情扣分;发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规不得分。3.未开展检查不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改分别扣0.5分；执行有缺陷扣0.5分泌。1.卫生部相关医疗核心制度缺1项不得分;规章制度、岗位职责未印制成册，单行本没有发给有关人员酌情扣分。2.未及时完善、修订和更新制度职责不得分。

5、四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注1.发展规划和年度工作计划的组织实施。（3分）2.保健院发展建设符合区域卫生规划。（7分）1.根据等级、职能和任务，制定发展规划、年度工作计划。规划和计划符合区域卫生规划和保健院实际。2.有完成上述规划和计划的措施、实现逐级考核并有记录与评价。3.有年度和阶段性工作总结;年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。1.保健院发展纳入当地政府规划:有科学合理的妇幼保健院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。欢府和相关部门对保健院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、

6、资金投入、政策支持等。设施设备满足保健院服务、医疗安全及诊疗技术的要求。连续2年病床使用率超过120%时应增加床位乃人力资源编制。2.保健院的基本建设符合国家基本建设程序规定;新建建筑和改、扩建项目经过论证，符合区域卫生规划并经立项建筑设计符合医,院建筑设计规范规定。3.平均每床占总土地面积100 m，平均每床占总建筑面积75 m24.保健业务用历面积1500 m2。保健业务用房包括:保协门诊、健康教育培训、保健办公室涉及保健业务的专门用房等(医技业务科室的用房按照1/2计算)。医疗、保健、教学、科研等业务用房妇幼保健院总建筑面积80%。5.住院护理单元平均每床建筑面积30m2,同时病房开 1

7、 1 1 1 1 11.5 11.无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划不得分;无年度工作计划不得分。2.无完成规划和计划的措施不得分;未实行逐级考核并进行记录与评价不得分。3.无年度和阶段性工作总结不得分;年度计划针对性不强的、年度工作总结与发展规划衔接不紧密扣0. 5分。1.不符合要点规定不得分。2.不符合要点,规定不得分。3.不符合要点任何1项要求不得分。4.不符合要点任何1项要求不得分。5不符合要点任何1项四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注(三)科室设置（15分）1.保健院组织机构设置合理、运行高效，能满足保健院工作需要。

8、 （11分）间净尺寸3. 4m;母婴同室每床使用面积9 m2;分娩床使用面积25 m。平均日门诊人次建筑面积5 m;平均每床医技用房建筑面积8 m;新生儿听力筛查测听室使用面积15 mo6.床位数160张；其中妇科、产科、儿科、新生儿科床位数占总床位数的比例85%01.业务科室设置符合要求。（1）保健科室:保健部：基层保健科、健康教育科、妇幼信息管理科及其他。妇女保健科:青春期保健专业、婚前保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女营养专业、妇女心理卫生专业(可选)、其他。儿童保健科：儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童五官保健专业、儿童康复专业、儿童心理卫生专业(可选)、其他。（2）临床

9、科室:妇产科：妇科专业(省普通妇科、妇科肿瘤)、产科专业(含母儿医学)计划生育专业、胎儿医学/遗传优生学专业、生殖医学专业、其他。儿科：I新生儿专业、小儿消化专业、小儿呼吸专业、其他。内科(了选)。外科（可选)：乳腺外科、小儿普通外科。眼科(可选)。1.533要求不得分。6.不符合要点规定不得分。（1）保健一级科室却1个扣0.5分；二级专业至少设置4个，缺1个扣0.2分。（2）临床一级科室缺1个扣0.5分；二级专业缺1个扣0.2分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注2.实行院长负责制，建立院长、科两级管理责任制。 （2分）耳鼻喉科

10、（可选）口腔科。急诊医学科。麻醉科。(3)医技科室:医学检验科。病理科*。医学影像科:放射科、超声科。药事科。消毒供应室*。2.行政职能部门的设置能够满足管理工作的需要。部门职责清楚，建立有协调机制。1.保健院实行院长负责制，院领导分工明确合理。2实行院、科两级管理，分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。(3)医技科室缺1个扣().5分。扫“*”的科室可以实行资源共享或社会化服务。2。职能科室设置不能满足保健院各项工作需要不得分;各职能部门职责不清或无统一的协调部门和机制不得分;抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确困答其职能不得分;执行有认陷、协调无记录酌

11、情扣分。1.未实行院长负责制不得分:院领导分工及职责不明确不得分;院领导分工不合理酌情扣分;抽查院领导，1人以上不能正确回答职责不得分。2.未实行院科两级管理不得分;职责不明确或无考核记录不得分;抽查1名四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注3.推行院务公开和科室公开，体现民主管理。（四）人力资源（20分1.医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（10分）1.执行全国总工会、卫生部关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见，建立职工代表人会制度。2.落实“三重一大”制度;按照院务公开制度的要求实行院务公开制度;

12、按照卫生部医院向内部职工公开的信息口录的内容，向职工公开保健院院务。3.保健院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。4.职工对管理组织机构和院领导满意冷调杳80%。1.人力资源配置符合临床和保健的需要。(1)卫生专业技术人员不少于0人的基础上，按实际床位数l: 1. 4增加编制。（2)卫生专业技木人员占职工总数75%0（3)专职保健人员总数占卫技人员总数比例15%，专职份健人员中医师)80% ， 40岁以下医师占医师总数比例30%。群体保健专职人员6人，其中医师不少于4人。（4)实际开放床位数与病房在岗执业护士总数之比达1:0. 6;妇科病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达0.

13、50.50.50.52.51.533院长、 3名科室主任，2人以上不能正确回答不得分职责不明、制度不全、考核记录不完整酌情1.未建立职工代表大会制度不得分;职工代表制度不规范酌情扣分。2.要点中任何1项未达到要求不得分。3.未建立科务公开制度不得分;抽查3个科室，公开内容未达到保健院规定要求酌情扣分。4.在职工中作测评，夫达到规定要求不得分。(1)卫生专业技术人员数少于规定数1%扣0. 1分，扣完力止。（2）少于规定数1%扣0.1分，扣完为止。(3)任何1项未达到规定要求扣0. 5分。(4)任何1项未达到规立要求扣0. 5分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指

14、标评审要点分值判定方法得分备注2.在职专业技术人占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。（4分）3.加强学科带头人的培养促进学科发展。（3分）4.加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进的来、留得住、用的活。（3分）1:0.4;母婴同室实际开放床位数与病区执业护士之比1：0. 5 ;手术室床位数与手术室执业护士数之比1：2,综合ICU床护比1:2.5，专科ICU床护比1:1;每2张待产床应配1名助产士;每张产床应配3名助产士;有一定比例的专科化培训护士;保健业务科室应当配备一定数量的护士以满足工作的需要。1.卫生专业技术人员中，至少有4名具有副主任医师以上职称的

15、医师。2.临床科室高、中、初级医师结构达到2:3:53.具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数比50%;主管护师占护士总数比20%。4.药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。5一级科室的主任应具有主治医师以上职称-一级科室的主任不能兼任2个(含2个)二级专业以上的负责人。制定有详细的学科建设规划和学科带头人培养计划，并进行实施。1.制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。人才梯队建设合理。2.建立专业人员技术档案，相关专业及科技资料档案完整。3.保健院制订有专家引进管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。重点检查在评审年度内保健院专家流失情况。0.5110

16、.5131111.少1人扣0. 1分。2.未达到规定要求不得分。3.未达规定要求不得分。4.未达到规定要求不得分。5.未达到规定要求不得分，无详细的学科建设规划和学科带头人培养计划不得分;有规划和计划但没有实施不得分;规划和计划不合理酌情扣分。1.未制订人才建设及培养规划不得分，执行有缺陷酌情扣分;梯队不合理扣1分。2.无人员或成果档案不得分;档案不完整酌情扣分。3.未制定专家引进管理攻策不得分;因专家流失造成影响保健院发展不得分;管理政策不适宜或执行有缺陷酌情扣分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注二医务管理（50分）（一）医疗

17、管理（40分）1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。2.认真完成各级政府下达的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗、组派救灾医疗队等指令任务。积极参加政府组织的社会公益性活动。加强与上级、同级、下级医疗保健机构及社区、农村等基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络保健院建设及医疗技术联系管理等。评估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机构的开展情况。3.实行一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。根据临床技术操作规范和临床

18、诊疗指南开展临床工作，加强“临床路径”和“单病种质量控制”工作。审查外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。医疗新技术临床应用的准入及监督管理。4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。做好医疗质量管理方案及绩效考核(包括质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等)、有专人负责医疗质量安全管理并组织实施及考核。各种医疗核心制度和诊疗常规和规范的执行、实施、检查业务训 3 6 7 71.无医师资格及注册管理档案不得分;无相应监督管理不得分。2.完成指令任务未达100%不得分;无书面任务来源、无任务安排记录、无任务总结各扣1分;无与上级、同级及下级医疗保健机构的业务联

19、系合同各扣1分。3.未进行医疗技术分类清理及报批管理扣1分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分；未进行临床新技术脸入及监督管理扣1分;未开展手术审核扣1分；未按临床路径和单病种质量控制进行管理扣2分。4未开展全员质量教育扣1分;无专人负责质量管理工作扣1分;无根据不同专业特点制定的质控目标及评价方案扣2分四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注（二）应急管理（10分）练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终未质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质幼。5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。6.依照医师外出会诊管理规定，制定有

20、规范的会诊制度。做好院内科间及院间的会诊转诊管理。院内急会诊到位时间10分钟。有规范的会诊记录文件。建立保健院之间(上、下、同级保健院)、保健院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对相关医疗质量争议投诉的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建立并完善医疗风险管理措施和工作机制;有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故)档案管理制度。8.督促检查药品、医疗器械的

21、供应及安全管理。1,成立以院长为负责人的应急工作领导小组，建立应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，(突发公共卫生事件及灾害事故的紧急医疗救援预案、医疗伤害处置应急预26723分;无检查记录扣1分;无改进措施及效果评价扣2分。5.无组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。6.查看保健院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况，无保健院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分;无记录扣2分;不规范扣1分;急会诊时间不到位扣1分。 7.无培训扣2分;投诉无无记录2分，记录不规范扣1分；无原因分析及改进措施扣2分；无档案管理及统计报告扣1分。8.未参与该项工作扣2分。1.无领导小组及指挥

22、系统扣1分;应急预案不全缺1个扣1分;无相应专四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注案、非医疗损害应急预案、消防治安应急及保障应急预案等)，成立专家组，明确职责并落实责任，预案要有操作性，建立并不断完善应急管理的机制。2.明确医疗需要应对的主要突发事件策略，成立各种救援队伍并开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医疗的整体应急能力。3.合理进行应急物资药品和设施设备的储备.，要有保证危急重症病人及时收治入院的制度和随时准备救治的保障(床位、医护人员、急救设施设各药品、辅助部门的支持等)。4.应急处置结束是否有经验教训总结

23、，建立医疗应急管理的评估与持续改进机制。322家组扣扣I分；职责不明确扣1分；2.无应急队伍及相应培训扣2分;无演练及现场应急考核不合格扣2分。3.无应急物资药品和设施设备的储备扣2分.危急重症病人及对收治入院扣2分。4.无经验教训总结、评估与持续改进机制各扣1分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注二,保障及公共安全管理。（80分）（一）基础设施和基本功能（4分）（二）设备管理（18分）1.基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。基础设施重点考核病房每床实际占地面积及病房床单元设施符合要求。2.基本功能重点

24、考核能否向患者提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的人性化支持服务。1.建立保健院设备管理委员会，规范招投标程序。2.大型设备购置经过严格的可行性论证。3.规定的甲、乙类品目大型医用设备按照规定申请配置许可。4.有保证保健院管理运行.保证诊疗护理质量和医疗安全的设备现状目录、配置规划及急救设备临时调用应急预案。5.建立健全医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的采购、人库验收、发放、维修保养、定期巡检、使用登记及绩效分析、更新报废等制度并有效实施，各项制度执行有记录。6.急救没备完好率100% 。7.计量强检目录设备实施强制检定，特别是计量及压力容器有定时巡检及安全运行记录

25、。2222123121.每床单位面积及配置不合要求不得分。2. 3个环节1个不能提供支持各扣1分。1.无规范招投标程序文件扣1分。2.无大型设备购置清单扣1分，论证不规范(无科室中请报告、设备论证报告、财务成本效益分析）扣1分。查看相关记录。3.无配置许可不得分。4.无设备现状目录配置规划及急救设备临,时调用应急预案各扣1分。5.无医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的相关制度扣1分;执行无记录扣1分。6.急救设备不能保证完好倒扣20分。7.无计量及压力容器定时巡检及安全运行记录扣1分;从业人员无上岗四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值

26、判定方法得分备注（三）放射诊疗管理（5分）执行放射诊疗管理规定等有关法规。8.建立医疗器械不良事件报告制度。9.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用记录完整。10.使用后医疗耗材处理符合规定。1.有健全的各项规章制度及操作规程。2.建立有放射防护管理组织且职责分工明确。 (1)相关部门或机构出具的检验或监测报告。 (2)定期进行剂量、基准的监测与校正，并花记录。 (3)防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，病人能知晓。 (4)影像检查过程中对受检者(特别是儿童或其他敏感个体及敏感部位)的放射防护。(5)影像检查过程中为受检者提供隐私保护措施。(6)对员工进行放射防护培训、有定期

27、健康体检和健康档案、落实防护措施，3.核医学的放射性药物、r相机或SPECT等有相应的质控措施。122131证扣I分。8.无制度不得分。9.无购入及使用记录各扣I分。10.无复用耗材使用管理规定及使用后耗材处理规定及检查记录各扣I分。1.无规章制度及操作规程不得分。2.无辐射防护管理组织不得分;职责分工不明确酌情扣分;工作人员对该制度不熟悉的酌情扣分；现场观察病人影像检查及报告的全过程末达到规定要求不得分、执行有缺陷酌情扣分:是否提供更衣服务设施，是否做到一室一患;男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场等;不能为受检者提供必要的放射防护设备或防护措施不得分。

28、3.查看相关记录。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注（四）基建维修管理（10分）（五）后勤管理（18分）1.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。2.对保健院及病区的建筑设施要根据保健院建设的要求按不同的功能需求进行改建及维修，木工及泥土工要定时巡检及时修理受损的办公桌椅、病人诊疗相关用品及病区门窗及墙地面等。防止因建筑设施的不安全造成患者的伤害。1.后勤保障满足临床工作需要并有应急预案。2.有健全、规范的物资采购、供应制度，满足保健院行政办公、病房诊疗护理及病人床单位的需要。3.加强医疗用水管理，确保二次供水安全。污水处理

29、符合国家要求，相关从业人员应有职业防护记录。热水供应终端有安全提示，锅炉定时检修，从业人员有上岗证井熟悉操作规程。4.加强用电管理，有强电及弱电生、源屯路分布图，临床取电方便，保证临床诊疗及抢救病人的用电需要，保证双电源随时可转换运行，备用发电机有定时带油带负荷运行的记录。相关从业人员有上岗证并熟悉操作规程。5.加强保健院气体管，生活用气及医疗用气管理、正压及负压气体管理.氧气及其它气体的管理要保证临床需要，要有安全管理措施及预案。6.营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。相关人员应定期培训并取得上岗证。46222221.基本建设项目无规划，实施无批文各扣2分;无改建及维修计划扣2分。2.土木工无

30、巡检记录扣2分，维修无记录扣2分。1.无后勤应急预案不得分。2.无相关制度扣1分，不能满足需要扣1分。3.以上各项缺1项扣0. 5分。4.无电源电路分布图扣1分，双电源切换及发电机运行无记录扣1分;相关从业人员无几岗证不熟悉操作规程扣1分。5.无气体安全管理制度措施及预案扣1分;现场检查有安全隐患不得分。6.无取得营养师培训合格证的专业人员扣1分;无特殊疾病及需要营养支持病人的营养治疗饮食配方扣1分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注(六)公共安全管理(25分）1.开展全员医疗服务安全r培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，

31、努力减少医疗安全隐患。(4分)2.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重人医疗过失行为和医疗事故。(3分)3.制度防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保7.做好保健院公共区域及病区的保洁、医疗废物分类收集、暂时储存及转运要符合医院感染管理的要求。8.保证电梯安全运行，有安全提示，定时检修合格，从业人员培训有上岗证。9.加强办公用品及布类管理，做好分类浸泡、清洗消毒烘干及熨烫工作，保证临床诊疗、病人及医务人员的需要。1.每年开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。针对培训主要内容，抽查医务人员对医疗服务安全知识知晓程度。院、科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和

32、培训。2.建立健全医疗安全管理制度，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。查看制定的医疗安全管理制度、工作记录。3.建立质量与服务信息收集、处理渠道制定及时收集、及时分析与报告制度，并执行。4.每年定期进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。查近3年记录。1.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。重点查有无加强内部治安防范措施;是否建立重大医疗纠纷预警机制，是否制定突发纠纷事件等的应急处置预案;及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故(查看近三年来重大医疗过失行为和医疗事故资料);有应用分析结果及改进工作的记录。2.重人医疗过失行为和医疗事故报告率100%1.

33、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案。22211112117.未达要求没电扣0.5分。8.未达要求每点扣0.5分。9.未达要求每点扣0.5分。1.未教育和培训、抽查2名医护人员安全目标不知晓、院科领导未参加培训各扣0.5分。2.无管理制度、未开展安全监督、评价、改进工作各扣0.5分。3.无信息收集处理渠道、无分析、无报告制度各扣0.5分。4.缺1项扣0.5分。1.缺1项扣1分。2.未做到不得分。1.缺1项扣1分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注护医务人员职业安全的措施（3分）4.制定突发事件(包括

34、突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案组织演练;承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务:消防预警及供电系统安全有效。(3分）5.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。有放射事故等意外事件的处置预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库位、配电室、压力容器.及电梯等重要部门的安全管理规范有序;（10分）、2.各类防止患者意外伪害的措施能够得到贯彻落实，有定期检杏记录。3有保护医务人员职业立么的制度，重点检查医务人员遭受职业暴露后的处理程序与整改措施。1有突发事利（包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。2.承担突发公共卫生事

35、件和灾害事件的紧急医疗救援任务3消防预警及供电系统安全有效。 1.建立完善的医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品和化学品的公全管理制度2.专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格的指征(或要求、条件)与程序3主管部门明确、人员分工与职责清晰，有专(兼)职督查人员，督查有规范4.定期与不定期针对存在问题的整改措施与效果评价5有严格的放射性物质与器材管理、使用、保管与废弃制度。6有定期与不定期对放射性物质与器材的督查，做到帐卡物相符7.建立处理放射事故等意外事件预案，井进行培训与演练。查预案和相关人员的知晓情况。8.有要害部门安全管理制度，并有效执行。查相关科室的安全管理制度、意外事故

36、的处理预案及管理人员对意外事故处理程序的知晓情况和处理能力。9.要害部门安全管理获得相关管理部门的认可，并取得合111111111111112.无措施扣0. 5分无定期检杏记录扣1分3无制度、无处理程序与整改措施各扣05分1缺1个预案扣1分未组织演练扣l分。2不承担不得分3. 1项不符合扣0. 5分。1.无相关制度各打10.5分2. l项未做到扣0. 5分3.1项未做到扣0. 5分。4.无问题梳理、无整改措施与效果评价各扣05分。5.制度缺1个扣05分。6.无监督扣0. 5分，帐卡物不相符扣1分。7.无预案，未进行人员培训与演练、相关人员不知晓防范措施各千f10.5分8.无管理制度、无处理预案

37、、工作人员不知晓处理程序各扣05分。9.无合格证及验收报告四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注6.建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益 (2分)格证与验收资料.10职能部门每年定期或不定期进行检查，并针对问题去出整改意见。查职能部门的检查记录。建立警医联动机制，有加强安全保卫、防范医闹事件、维护正常医疗秩序、确保医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。12不得分.10.无检查、无整改意见、无检查记录各扣0.5分无相关警医联动机制不得分:无出警记录扣1分。 四川省二

38、级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注四、财务管理（40分)(一)财务集中管理 (l5分)妇幼保健院财务坚持统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁妇幼保健院及内部.部门、科室设立帐外帐、“小金库”。 1妇幼保健院只能设置1个财务管理部门，履行卫规财发(2004)410号文件规定的工作职能。(1)财务处(科)按规定的管理职能和岗位设置配足财会人员(2)财务负责人任免是否按程序上报主管部门备案(3)在岗财会人员的任职资格;(4)足否配置功能健全的妇幼保健院财务会计管理信息系统并有效使月。（5）是否按医院会计制

39、度)要求组织妇幼保健院会计核算。2按财政规定开设和使用银行帐户。严禁设立帐外帐、“小金库，重点检查对设立账外账、 “小众库”等违纪行为的具体监控措施内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论；出纳足否做到定期轮岗(任职一般般不超过5年);是否发生重大财务问题或资金问题3.检查财务会计管理制度或规定的建立和执行（包括部门职责、岗位设置、岗位职能及只要业务流程、基本核算制度、基本财务制度、成本核算和绩效分配管理制度、考级基础工作制度等）。抽检财务会计内部控制、预算管理、5251.按规定设置财务机构、明确管理职责、配备财会人员得2分;有缺陷酌情扣l分2.财会负责人任免符合程序、财会人员任职资

40、格符合要求得1分。3.配备符台核算要求的财务节理信息系统得1分。4.按月、季、年提供财务分析报表得1分。1.提供银行开户许可证正本，开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记薄、银行存款对账记录等（1分)2术开展账外账和“小金库”自查不得分;发现有账外账、“小金库”倒2分3一项制度不规范完善扣1分，有缺陷酌情扣分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注病人预交金管理、经费支出、财政拨款或妇幼卫生项目资金管理等相关制度的落实程度。(1)根据卫生部医疗机构财务会计内部控制规定(试行)(卫规财发(2006) 227号)抽杏收入、支出、现金、

41、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度具休执行情况(l分)(2)抽查预算管理制度是否健全;是否根据单位年度I作计划编制单位顶算:预算编制和市批程序是否完兽:预算执行是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。(l分)(3)抽查相关查库(现金)、对账、盘点、票据使用、资产清杏、分析报告等记录。(1分)(4)预交款管理制度和执行，尤其是明细账与总账一致(1分)(5)财政拨款或妇幼卫生项日资金管理(有项日规划、管理制度、组织实施、专款专11J.执行进度、分析评估等（1分)4.建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。

42、实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。3（1）日常财会业务的经办流程及相关内控制度执行有缺陷酌隋扣分（2）无预算扣. 5分，无分析和评估扣0. 5分。（3）小扣容岗位未实现相互分离、制约、监督控制不得分;未实行分级授权不得分:会计核算体系小严谨、不完善酌情扣分。（4）执行有缺陷酌情扣分。(5）管理有缺陷酌情扣分。4.检查经济活动决策机制规范性和有效性.（1）无规范决策机制和程序或为遵照执行不得分:执行有缺陷至少扣1分（2）重大事项未经集体讨论和决策不得分;记录和执行有缺陷至少扣1分四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注(

43、二)内部成本核算(7分)实行内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行妇幼保健院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。 1.健全有药品、设备、试刘、耗材等采购管理制度。严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定:规范健全申购计划、采购合同（协议)、审批授权;严密管理验收、入库、甲核、付款等环节；落实财务与相关部门的对账制度和盘库制度，建立报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制；严格执行药品价格管理有关规定。2.实行妇幼保健院内部成本核算制度。(1)足否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组(2)财务部门是否设置成木会计专职岗位)(3)系统是否满足

44、成本核算要求;(4)卫生材料、低值易耗品等材料消耗足否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算；(5)够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用；(6)核算效益分析报告(7)本控制具体实施方案效益分析报告。3对妇幼保健院经营状况进行分析，并提出改进意见。指232（3）未建立或实行重大经济事项须导负责制和责任追究制不得分;执行有缺陷扣1分l制定不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。2.未开展内部成本核算不得分，以下项目缺l项名扣0.2分（1）全成本核算管理实施细则。(2)成本核算领导小组成员名单。（3）成本会计岗位责任制。（4）院科成本核算流程。（5）成本核算效益分析报告。（6

45、）成本核算常规指标和基本报表。（7）成本核算相关资料。3.未定期进行经营状况 四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注(二)绩效考核(5分)完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数星相适应的激励机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。实行按岗取酬、按上作量取酬、按服务质量和工作质效取酬的分配校式，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩.标主要包括（1)药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。_二级甲等妇幼保键院药品收入占总收入比例45%,-级乙等47%。(2)单价在

46、2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的白分比(3)医疗服务收入占务收入的百分比及与上年度的比较; (4)百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例(5)资产负伎率、囚定资产净值率、囚定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率;(6)流动比率和速动比率(7)定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益并改进工作。1.奖金分配以工作岗位性质、服务工作数晕、工作技术难度、工作风险程度、工作取得质效等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务数量、服务质量、服务态度和经济效率四个方而。检查绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明:是否体现按劳分配、效率

47、优先、兼顾公平;是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标:抽查妇幼保健院和科室的考核记录和奖金发放记录;绩效考评要鼓励改善门诊服务，方便患者就医，要支待医务人员开展休息日门诊、节假日门诊、夜晚门诊:明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配。5分析的或未提出改进意见不得分;未达到规定要求不得分。无分析报告不得分:分析报告有缺陷酌情扣分:不能改进工作扣1分。1.无考核标准的不得分抽查3名职工奖金分配与考核标准不符不得分考核办法有缺陷或考核内容不全酌情扣分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得

48、分备注（四）审计制度（3分）建立与完善妇幼保健院内部控制，实施内部与外部审计制度，有工作制度与计划，对妇幼保健院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（五）服务收费(l分)1.坚持因病施治、合理检查、合理用药原则，严格执行国家医疗服务和药品价格管理政策(2分)。2.向社会公示医疗服务、常用2严禁向科室或个人下达创收指标。3严禁对药品、仪器检杳、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。l.是否设立内部审计机构或专（兼)职审计岗位并有效开展内部审计工作。2.基建项目、年度报表是否经过外部审计检查(财政或审计检查、社会审计机构审计）。3.是否组织开展专项内部检查(资金、资产、票据、往来、债

49、权债务、采购、合同).l检查执行省卫生厅关于加强医疗机构医药费用管理的通知情况。重点六是否设立价格管理机构(岗位)，明确价格管理职能;有无专(兼)职物价管理人员，是否熟悉医疗服务价格政策:是否建立医疗收费价格管理制度。2是否建立费用审查制度和相关责任追究制度;是否定期进行医疗收费专项检查；对发现的收费问题是否积极整改。1.向社会公示医疗服务价格、常用药品和只要医用耗材的 1111112.抽查全院和3个科室近两年的年度计划和总结。下达创收指标倒扣5分。3.实行开单提成不得分结分并倒扣5分。1无内部审计机构或专(兼)职审计岗位扣1分。2.基建工程项目未经过外部审计扣1分3.内部审计未开展内部专项审

50、计或稽核并提出整改和管理意见扣1分1.查阅物价管理制度，无制度不得分;抽查20份出院病历，有不合理检查或用药的病历占被抽总数1/3及以上不得分；低于1/3酌情扣分。2.查阅相关管理制度，无制度，不得分；查阅检查及整改记录，执行有缺陷酌情扣分。1.未对主要收费项目及四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注药品和主要医用耗材的收费价格，提高收费透明度。为患者提供医药价格及费用查询服务，明确告知住院患者医疗费用查询方式。（3分)3严格执行国家医疗服务价格政策。严格执行住院患者费用一日清制度并将收费内容通过适当方式占之患者;患者出院时须提供详

51、细的总费用清单。(3分)4.接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉。(2分)价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式卫知患者。在保健院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏，触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项日价格准确，便于患者查询。2.无自定收费项、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费3.按规定对一次性医用耗材差价率作价。1.为出院患者提供住院总费用明细清单。2.可收费耗材实际使用量与收费数量应相符。3.有可收费耗材的管理制度，重点查出入库与验收记录。1.有接待收费投诉的制度，专人负贡服务价格及收费投诉管理。2.按要求参加规定范围内

52、的药品和医用耗材集中招标采购。3.有确保中标药品院内使用的错施，并有效执行。1111110.20.2标准进行公示不得分；收费项目及标准公示不到位、不能及时答复患者的费用查询酌情扣分。2.抽查病历、按照属地收费标准对收费进行核查，发现有违反规定不得分。3.抽查5个可收费一次性医用耗材差价执行情况，有违规者不得分。1.无明细清单不得分；清单内容有缺陷酌情扣分。2.抽查使用项目与收费记录，有违规不得分。3.无制度或记录不得分，执行有缺陷酌情扣分。无专（兼）职人负责不得分。无制度不得分；查阅收费投诉、处理结果及整改，并进行电话回访，执行有缺陷酌情扣分。2.应参加而未参加招标采购不得分。3.无措施不得分

53、；执行有缺陷酌情扣分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注4.公示药品价格，对实行政府定价的药品，还应公示其最高零售价格。5.中标药品价格零价不得超过物价部门规定价格6.实行医用材料价格公示，包括品名、规格、价格等0.20.20.24未公示药品价格不得分;公示未达规定要求酌情扣分。5发现有违反物价部门规定不得分。6未公示医用材料价格不得分:公示未达到规定要求酌情扣分。四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注五、信息管理（40分）（一）信息化建设（30分）1.建立有信息化领

54、导小组，月制定了信息化发展规划或整休建设方案2.设置有专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作3.有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5%。4.建有HIS. L1S. RACS(含RIS)系统等，且各白系统间实现无缝联接。5.信息系统提供开放接口，能实施数据交换，具有满足医疗保险、新农合、电子健康档案、卫生统计等的外部接口。6.建立了信息系统故障应急顶案，具有双机热备份，确保“7天24小时”保健院信息系统的正常安全运行。7.实行了信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全.保护患者隐私。8.具有防病毒和防入侵措施，对网络运行实行了监控。9系统运行维护规范化。制

55、定了值班制度、设备运运行、管理和维护制度、技术文档管理制度。有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。1.有服务于保健院决策分析和医疗质量监测，保健院44433333321.未建立不得分。2.未设置小得分。3.未达标不得分4.缺1项扣1分5.无外部接口不行分6.无应急预案扣l分，无双机热备份扣1分，不能保证“7天24小时”正常运行扣1分7.无相应措施不得分8无防病毒和防入措施扣2分:未对网络运行监控扣1分9.无制度扣1分;无记录扣2分。1.不能服务于保健院管四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注成

56、本，绩效分析的数据分析系统，服务于保健院管理。2.能准确收集、整理分析和反馈保健院管理和医疗质星控制等信息。按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，每年有统计分折。3.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等4.利用电子显示屏、触摸屏份手段提供医生出诊、药品和诊疗项日价格等信息:能查询病人费用。233理需求扣2分口2.未按国家要求完成统计任务扣3分:统计报表不及时、不准确、不完成扣1分3.未发布单病种平均住院日扣1分，单病种费用扣1分4.末显示信息扣1分:不能查询病人费用扣1分。四川省二级妇幼保健院评审标准

57、（2011年）机构管理（460分） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注六、科教管理(36分)(一)医学教育(15分)1.保健院有教学组织管理机构和专(兼)职人员从事教学管理工作。(2分)2.有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。（5分)设有教学管理组织机构，有院领导分管教学管理工作配备有专职或兼职人员及合理的空间、设施等1.承担各类学生的实习教学下作2.保健院对承担的教学工作种类和质量有明确要求和计划。3保健院对实习生统一管理。重点检查保健院是否与实习单位有协议书4制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。5.科室要指定专人进行实习生的带教。重点检查教学工作的记录。6建立有

58、相应的带教医师激励措施。21110.50.5达不到要点规定要求的任何1项不得分;空间及设施不完善酌情扣分。1.保健院没有承担实习生的教学工作，第2项评审指标中各评审要点均不得分。2没有明确的要求和计划不得分；要求和计划不完善或操作性不强酌情扣分。3无协议书不得分;发现科室未经保健院同意承担实习任务不得分;对实习生管理不善不得分4.无评定标准和管理制度不得分:有评定标准和管理制度但实施不善的酌情扣分；抽实习生脱岗或缺勤率，1人超过应出勤天数5%不得分。5.科室未落实专人对实习生带教不得分。6.末建立激励措施不得分:措施落实不善酌情扣四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）机构管理（460分）

59、评审指标评审要点分值判定方法得分备注3.建立完整的继续医学教育管理休系。(6分)4.开展专科医师培训工作。(2分)（二)医学科研(20分)1保健院有科研组织管理机构和专(兼职人员从事科研管理工作。(4分)7教学条们基本能满足教学工作需要。重点检查是否设实习生办公空或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、,教学基本设施等是否相符合。1.有继续医学教育管理组织机构及相应的管理制度。2.有专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作。3.承担下级妇幼保健机构/基层卫生机构专业技术人员的进修，特别是对口支援基层卫生单位人员的进修培训；工作有计划，有组织实施并有记录。4.评审年度内，院内专业技术人员参

60、加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。有专职或兼职人员从事专科医师培训管理工作；制定普通专科送培计划，送培率达100%。1.设有科研管理组织机构，有院领导分管科研管理工作。配备有专职或兼职科研管理人员带理科研工作。2.设置有医学科研伦理委员会井开展相应的工作，并规范运作。伦理委员会的组成合理、签署保密协议、完善各11113222分。7.达不到要点规定要求酌情扣分。1.达不到要点规定要求不得分；管理制废不完善扣 0. 5分。2无专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作不得分。3.未承担下级专业人员的进修不得分;无培训计划和组织实施记录不得分；科室未落实对进修生专人带教不得分。4.覆