“泰” 然应对慢性肝病患者的情绪问题

1、“泰” 然应对慢性肝病患者的情绪问题抑郁障碍的临床表现李凌江, 马辛. 中国抑郁障碍防治指南(第二版). 中华医学电子音像出版社. 2015:22-23.2情绪低落，对平时喜欢的事情也提不起兴趣注意力不集中睡眠困难、睡眠不深、易醒、早醒疲劳感、动力减退食欲减退，体重减轻抑郁障碍的临床表现抑郁障碍中的睡眠相关症状，不容忽视！睡眠障碍是抑郁障碍的躯体症状，是抑郁障碍诊断标准(CCMD-3)中九大症状标准之一1 。65%抑郁患者出现睡眠困难2 ，41%抑郁患者符合DSM-IV失眠障碍诊断标准3。分析显示睡眠障碍在五个显著抑郁危险因素中位第二位，从存在危险因素到出现抑郁障碍的时间间隔中位数为24个月5

2、。江开达等, 编著. 抑郁障碍防治指南. 第一版. 北京: 北京大学医学出版社. 2007: Rachel Manber, Andrea S. Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay. Current Psychiatry Reports 2009, 11:437442Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Med Rev. 2010 Feb;14(1):35-46Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as c

3、ore symptoms of depression. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(3): 329-36Martin G. Cole, Nandini Dendukuri. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1147-1156抑郁症的发病机制：单胺假说1. Stephen M. Stahl. Stahls Essential Psycho

4、pharmacology. Fourth Edition. p267.2. 毕秀华.甘麦大枣汤对抑郁大鼠行为学及脑内单胺神经递质影响的实验研究. 2012:114某些原因引起脑内单胺类神经递质*活性减弱、递质耗竭或功能异常出现抑郁症提高中枢神经系统单胺类神经递质功能或在突触间隙的含量有改善情绪或治疗抑郁的作用2抑郁症单胺假说1抑郁症NE：去甲肾上腺素5-HT：5-羟色胺DA：多巴胺NE5-HTDA健康人* 单胺类递质包括：5-HT、DA、NE等多种物质目 录5慢性肝病合并抑郁/焦虑的现状慢性肝病合并抑郁/焦虑的治疗策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦虑患者的优选IHC：肝内胆汁淤积慢性

5、肝病患者抑郁/焦虑的发病率是普通人群的数倍1. /mental_health/management/depression/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf?ua=1.2. Popovi DDj, ulafi DM, Tepavevi DB, et al. Assessment of depression and anxiety in patients with chronic liver disease. Vojnosanit Pregl. 2015 May;72(5):414-20.6一般人群抑郁发病率约为5%1慢性肝病患者抑郁的发病率为20%70.6%2

6、慢性肝病患者焦虑的发病率为13%71.6%2随着患者肝病的进展，抑郁症的发病率随之增高7抑郁的发病率患者类型参考文献49%原位肝移植患者165例Rocca P, Cocuzza E, Rasetti R, et al. Predictors of psychiatric disorders in liver transplantation candidates: logistic regression models. Liver Transpl. 2003;9(7):721-6.56.7%156例肝硬化患者Bianchi G, Marchesini G, Nicolino F, et al.

7、Psychological status and depression in patients with liver cirrhosis. Dig Liver Dis. 2005 ;37(8):593-600.64%81例终末期肝病患者Singh N, Gayowski T, Wagener MM, et al. Depression in patients with cirrhosis. Impact on outcome. Dig Dis Sci. 1997;42(7):1421-7.70.6%102例肝病患者乙肝、丙肝、肝硬化患者Dogar I, Siddiqui N, Bajwa A,

8、 Bhatti A, Haider N, Hashmi ZY. Relationship between liver diseases and levels of anxiety and depression. J Pak Psych Soc 2009; 6(2): 614.1. Popovi DDj, ulafi DM, Tepavevi DB, et al. Assessment of depression and anxiety in patients with chronic liver disease. Vojnosanit Pregl. 2015 May;72(5):414-20.

9、慢性肝病治疗中遇到的情绪问题：干扰素治疗慢性肝病患者易导致精神异常Schaefer M, Sarkar R, Knop V, et al. Escitalopram for the prevention of peginterferon-2a-associated depression in hepatitis C virus-infected patients without previous psychiatric disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):94-103.8干扰素治疗慢性肝病过程中易出现精

10、神疾病的不良事件，如抑郁*、疲劳、失眠干扰素导致的抑郁降低患者的生活质量和治疗的依从性，是治疗失败的重要因素；甚至导致患者的自杀行为的发生*慢性丙型肝炎患者经干扰素治疗后，轻中度抑郁症发病率高达70%；重度抑郁发病率20%-40%慢性肝病患者出现抑郁/焦虑的因素9疾病因素病程长1预后不确定性2经济因素经济收入差，或无医疗保障1社会支持因素被社会甚至是家庭所孤立2病因治疗因素药物产生的不良反应3戒酒产生的戒断反应4个人心理因素怕传染给家人1怕遭家人和朋友嫌弃1活动能力下降1赵姜楠, 郑蔚，余钫,等. 慢性乙型肝炎病人特异性、焦虑、抑郁和社会支持的相关性研究. 护理研究. 2014; 28(3):

11、931-3. 郑开梅, ，柴霞，李慧吉.慢性肝病患者抑郁及焦虑状况的临床调查. 天津中医药. 2005; 22(5):378-9. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: A review. Am J Psychiatry. 2000 Jun;157(6):867-76. 刘峰, 周艳, 邓向辉. 32例酒精性抑郁患者的临床资料分析. 四川精神卫生.2007;20(4):242-3.目 录10慢性肝病合并抑郁/焦虑

12、的现状慢性肝病合并抑郁/焦虑的治疗策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦虑患者的优选慢性肝病患者可进行病因治疗与保肝治疗，同时还要注意情绪管理11肝内胆汁淤积症诊治专家共识（2015） 病因治疗保肝治疗修复受损肝细胞药物引起的肝内胆汁淤积（IHC）酒精引起的IHCHBV和HCV引起的肝炎停药戒酒抗病毒治疗无症状IHC针对ALP和GGT升高进行治疗“根据病情严重程度选择治疗药物和疗程，在治疗过程中需定期监测患者的肝脏生化指标、注意患者的情绪管理、饮食调节、微生态调节等等”情绪管理肝内胆汁积症诊治专家委员会.肝内胆汁淤积症诊治专家共识.中华临床感染病杂志,2015,8(5):402-6.IH

13、C：肝内胆汁淤积，HBV：乙型肝炎病毒，HCV：丙型肝炎病毒，ALP：血清碱性磷酸酶，GGT：-谷氨酰转肽酶抗抑郁药物可以改善慢性肝病患者的情绪12慢性肝病和原位肝移植患者普遍存在抑郁症状，其对患者的临床结果具有不良的影响抗抑郁药物用于慢性肝病和已进行原位肝移植的患者是有效的，但应减少用药剂量和用药频率，以降低不良反应的发生Mullish BH, Kabir MS, Thursz MR, et al. Review article: depression and the use of antidepressants in patients with chronic liver disease

14、or liver transplantation. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Oct;40(8):880-92.常用的抗抑郁药物135-HT：5-羟色胺类别药物三环类抗抑郁药(TCA) 阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛、度洛西汀、米那普仑去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）米氮平去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）安非他酮其他阿戈美拉汀、马普替林、米安色林、曲唑酮等李凌江, 马辛. 中

15、国抑郁障碍防治指南(第二版). 中华医学电子音像出版社. 2015:59.抗抑郁药物常见的不良反应14心血管系统消化系统泌尿生殖系统神经精神系统其他SSRI胃肠道出血恶心，呕吐性唤起，勃起功能障碍性高潮障碍头痛激越静坐不能失眠体重增加磨牙症多汗跌倒风险骨质疏松SNRI高血压口干恶心，呕吐性唤起，勃起功能障碍头痛激越静坐不能失眠多汗TCA心律失常直立性低血压便秘口干排尿困难性唤起，勃起功能障碍性高潮障碍谵妄肌阵挛癫痫镇静体重增加视力模糊多汗跌倒风险米氮平镇静胆固醇增加体重增加安非他酮高血压口干恶心，呕吐头痛癫痫激越失眠李凌江, 马辛. 中国抑郁障碍防治指南(第二版). 中华医学电子音像出版社.

16、2015:63-64.抗抑郁药物增加肝脏负担或损伤肝功能15抗抑郁药物大部分抗抑郁药物通过肝脏CYP450代谢1，增加肝脏代谢负担SSRIs对肝脏CYP450有不同程度的抑制作用，增加药物相互作用的风险1单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药可能引起一定的肝损伤2,3丙咪嗪和阿米替林可能造成胆汁淤积丙咪嗪可能引起肝炎部分抗抑郁药说明书明确在肝功能损伤患者中禁用或慎用任何肝功能不全的患者避免服用度洛西汀4米氮平用于肝损伤患者，应予以注意5SSRI：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂CYP450：细胞色素P450混合功能氧化酶020403011. Tanaka E, et al. J Clin Pharm T

17、her. 1999 Feb;24(1):7-16.2. Ernest Hodgson.A Textbook of Modern Toxicology.3rd Edition.Wiley-interscience.2004.3. DeSanty KP, Amabile CM. Antidepressant-induced liver injury. Ann Pharmacother.2007 jul;41(7):1201-11.4. 盐酸度洛西汀肠溶胶囊说明书5. 米氮平产品说明书如何兼顾？16慢性肝病合并抑郁/焦虑的患者保肝情绪管理目 录17专家共识推荐腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗慢性肝病伴 I

18、HC患者SAMe护肝和改善情绪的作用机制SAMe护肝和改善情绪的疗效显著慢性肝病合并抑郁/焦虑的现状慢性肝病合并抑郁/焦虑的治疗策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦虑患者的优选SAMe：S-腺苷蛋氨酸肝内胆汁淤积症诊治专家共识SAMe 兼顾保肝与情绪调节18SAMe有效缓解胆汁淤积很多胆汁淤积患者普遍存在焦虑和抑郁情绪， SAMe 还具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的代谢，增强神经递质的合成，缓解慢性疾病患者的情感障碍肝内胆汁积症诊治专家委员会.肝内胆汁淤积症诊治专家共识.中华临床感染病杂志,2015,8(5):402-6.目 录19慢性肝病合并抑郁/焦虑的现

19、状慢性肝病合并抑郁/焦虑的治疗策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦虑患者的优选专家共识推荐腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗慢性肝病伴 IHC患者SAMe护肝和改善情绪的作用机制SAMe护肝和改善情绪的疗效显著SAMe 改善情绪的机制20腺苷蛋氨酸与中枢神经递质合成的关系叶酸同型半胱氨酸5-甲基四氢叶酸蛋氨酸亚甲基四氢叶酸还原酶蛋氨酸合成酶蛋氨酸腺苷合成酶腺苷蛋氨酸多巴胺5-羟色胺去甲肾上腺素提供甲基David Mischoulon, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 76(suppl): 1158s-61s.目 录21慢性肝病合并抑郁/焦虑的现状慢性肝病合并抑郁/焦虑

20、的治疗策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦虑患者的优选专家共识推荐腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗慢性肝病伴 IHC患者SAMe护肝和改善情绪的作用机制SAMe护肝和改善情绪的疗效显著SAMe 治疗组一周显著改善患者情绪Frezza et al. Oral S-adenosylmethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis. A double-blind, placebo-controlled study. J Gastroenterol 1990;99:211-215. 22*P0.01 vs. 安慰剂

21、组不舒服的感觉（0-4分）一项前瞻性，多中心，双盲，安慰剂对照研究，纳入220例住院患者（其中26%为慢性活动性肝炎，68%为肝硬化，6%为原发性胆汁性肝硬化），这些患者1个月血清总胆红素，结合胆红素和碱性磷酸酶至少升高2倍。患者在洗脱期之后，分成两组，分别口服SAMe（1600mg/天）和安慰剂，每日两次，治疗2周，观察SAMe对患者自觉症状的疗效。SAMe 显著改善药物性胆汁淤积性肝病伴抑郁/焦虑患者的抑郁症状张巍巍, 等. 中国肝脏病杂志(电子版).2015;7(3):96-9.23抑郁症状评分各组胆汁淤积性药物性肝病患者治疗前后抑郁症状评分P=0.001P=0.011P=0.01838

22、例不同病因的药物性胆汁淤积性肝病并抑郁/焦虑患者予SAMe 1.0 g溶入5%葡萄糖液250ml静滴，每日1次，治疗1周，而后予腺苷蛋氨酸片0.5 g口服，每日2次，治疗2周后评估SAMe对药物性胆汁淤积性肝病伴抑郁/焦虑患者的治疗作用。SAMe 治疗可显著降低抑郁量表评分研究纳入31例18-65岁符合抑郁性障碍诊断标准的住院患者（按ICD-10标准诊断为双相情感障碍7例，反复发作抑郁症者6例，首次发作抑郁症18例。2例脱落：分别因为疗效不理想或不合作于第3、第2周脱落。该两例纳入最终疗效评价）。用药方案：第114天给予SAMe-SD4每日800mg，放入250毫升生理盐水中静脉点滴 。点滴在上午进行。第1528天给予SAMeSD4每日1600mg口服，早、午、晚各服用800、400、400mg。观察SAMe的抗抑郁作用和及其不良反应。刘平，等. S-腺苷蛋氨酸治疗抑郁症. 中国心理卫生杂志, 1998;12(2): 94-96.24汉密尔顿抑郁评分变化*与治疗前相比，*P=0.00