第八章 护理程序-PPT课件

1、护理学导论教案青海卫生职业技术学院护理学系第八章 自19世纪中叶，南丁格尔首创了科学的护理专业以来，护理学的发展经历了哪几个阶段？以疾病为中心阶段-以病人为中心阶段-以人的健康为中心阶段。由于护理学的发展，护理工作已由单纯的护理疾病转向以病人为中心，以人的健康为中心的全面的、系统化的、整体护理。教学目标 一 知识目标： 1解释：护理程序、护理诊断、预期目标。 2列出护理程序的步骤，概述各阶段的护理工作。 3叙述收集资料的目的、来源、种类、内容及方法。 4正确陈述护理诊断及预期目标。 二 能力目标：在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单. 三 态度目标：主动寻求新知识，认真参与护理程序的教学活

2、动。第一节 概 述一、护理程序的概念和特点(一)概念:护理程序是以促进和恢复人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。 (二)特点1、以护理对象为中心2、循环的、动态的过程3、有理论依据4、普遍适用性5、组织性和计划性6、互动性和协作性7、创造性二、护理程序的发展历史护理学的发展使护理工作由单纯的护理疾病转向以病人为中心，以人的健康为中心的全面的、系统化的、整体护理。1955年美国护理学者海尔首先提出责任制护理。1961年奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 1975年罗伊等护

3、理专家提出护理诊断这一概念，从而将护理程序发展为5个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。80年代初美籍华人学者李式鸾博士到中国讲学，将美国的责任制护理制度引入中国，1994年经美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国部分医院试点开展整体护理，即以护理程序为核心，对病人进行整体护理。1996年全国整体护理协作网正式组建。目前，我国广大护理人员正在积极探索适应我国国情的具有中国特色的整体护理模式. 三、护理程序的理论基础以现代护理为核心，以系统论、人的基本需要论、解决问题论和信息交流论为理论基础。系统论：组成护理程序的五个步骤的框架。将病人原来的健康状况输入系统内，经过护士的转换（评估、诊断、计划和护理措

4、施的实施），将经过护理后的病人状况输出。人的基本需要论：为估计病人健康状况，预见病人的需要提供了理论依据。解决问题论：解决问题论为病人的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了基础。信息交流论：赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，确保程序的最佳运行。护理程序是一种为病人找出问题并解决问题的过程，是将理论应用于实践的一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。四、护理程序对护理实践的指导意义（一）对护理对象的意义1、使护理对象享受高水平的护理服务2、使护理对象获得良好的情绪（二）对护理专业的意义1、促进护理专业发展2、推动护理教育改革3、提高护理管理水平（三）对护理人员的意义1、明

5、确了护士角色2、提高了护士能力第二节 护理程序的步骤评 估护理诊断计 划实 施评 价护理程序的步骤 评估 - 护理诊断 - 计划 - 实施 - 评价收集资料 确定护理诊断 排列诊断顺序 执行计划 衡量护理目标分析整理 确定护理目标 书写护理记录 重审护理计划 制定护理措施 构成护理计划一、评估 护理评估是护士系统、全面地收集护理对象的资料并对资料加以整理的过程。一、收集资料(一)收集资料的目的1.为护理诊断提供依据2.为临床提供信息 3.供护理科研参考一、评 估 (二)资料的来源1.直接来源：病人2.间接来源： 1）与病人有关人员。 2）其他医务人员。 3）病案、检验报告和各种记录。 4）参考

6、资料和文献等。一、评 估 (三)资料的种类1主观资料：病人的主诉。2客观资料：通过望、触、叩、听、嗅或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征(四)资料的内容 1病人的一般情况 2过去健康状况 3生活状况及自理程度 4护理体检5心理社会状况一、评 估 （五）收集资料的方法1观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉2护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊一、评 估3交谈:(1)安排合适的环境(2)说明交谈的目的及需要的时间。(3)引导病人抓住交谈主题。二、整理资料（一）资料的核实（二）资料的分类 (三）资料的记录1收集的资料需及时记录， 2记录的主观资料应用病人自己的语言。3记录客观资料要用医学术语，词语确切，

7、正确反映病人的问题，避免主观判断和结论。第三节 护理诊断一、定义：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断。二、组成：名称、定义、诊断依据、相关因素。1名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。(1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。(2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿有关，与皮肤长期受压有关。(3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。2定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。3诊断依据：指相关的症状、体征以及有关病史。(1)

8、主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。(2)次要依据:可能出现的症状和体征4相关因素:影响健康状况的直接因素：病理、治疗、情境、年龄等。三、护理诊断的步骤（一）分析资料，找出异常（二）明确相关因素和危险因素（三）确认病人的健康问题（四）形成护理诊断 四、护理诊断的类型（一）现存性护理诊断（二）危险性护理诊断（三）健康性护理诊断名称：活动无耐力定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要：1活动后疲乏、无力。2活动后有异常反应：心率增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。次要：1面色苍白或发钳。2眩晕、意识模糊。3心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素:1病理：供氧障碍性疾

9、病或消耗性疾病使能量消耗增多。2治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。3情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。4年龄：老年人新陈代谢率低下。举例五、护理诊断的陈述：三个要素 (PSE)问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。PES型：多用于现存的护理问题。如焦虑P，与健康受到威胁有关E，烦躁、失眠S。PE或SE型：多用于危险的/潜在的护理问题。如焦虑P，与健康受到威胁有关E 。烦躁、失眠S：与健康受到威胁有关E。P型：多用于健康性的护理问题健康护理诊断。如“母乳喂养有效”、 “寻求健康行为”。 六、护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断研究 对个人、家庭、社区现存 对个体生

10、理病理变对象: 或潜在的健康问题的反应 化的一种临床判断，描述 健康问题的反应, 一种疾病或病理变化,内容: 随病人反应变化而变化。 名称在病程中不变。决策： 护理人员 医疗人员职责： 护士职责内 医生职责范围内举例: 胸痛，与心肌缺血有关 冠心病 七、书写护理诊断的注意事项1.问题要明确、具体，诊断的陈述要规范。(P60三十项护理诊断举例可供参考应用)。 2.一项护理诊断只针对一个问题。3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。4.以收集资料作为诊断依据。5.护理诊断必须是护理职责范畴内，用护理措施可解决的。6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 八、医护合作性问题 指医生和护士共同

11、合作才能解决的问题，如疾病所致的潜在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处理。 护理诊断 医护合作性问题 冠心病: 胸痛 潜在并发症：心律失常决定者: 护士 医护合作处理预期目标: 需确定 不强调,不是护理职责内单独解决护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 预防、排除 、 医护共同干预。 促进健康第四节 计 划一、排列护理诊断顺序:首优、中优、次优1.首先解决对生命有威胁的问题。2.按人的基本需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次需要的问题。3.与治疗护理无原

12、则冲突下，考虑病人认为最重要的问题先解决。4.现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。排列护理诊断顺序、设定预期目标、设定计划、计划成文例1疼痛：与手术创伤有关 2活动无耐力：与切口疼痛，术后体力下降有关 3有感染的危险：与手术伤口、各种管道安置有关 4感知性便秘：与手术后活动少有关 5知识缺乏：与未接受过护理知识有关 二、设定预期目标1.陈述方式:主语谓语行为标准条件状语例：病人(主)2周后(标准)拄着拐杖(状)走路(谓)。 护士2周后帮助病人拄着拐杖走路。 病人三天内恢复正常体温。2.目标的分类: 远期目标、近期目标如针对“糖尿病知识缺乏”制定的目标：1)病人出院前能说出糖尿

13、病饮食治疗的具体措施。2)病人ld 内学会尿糖定性试验。3)病人在7d 内学会正确地为自己注射胰岛索。3制定预期目标的原则(1)目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。如病人用药1小时后疼痛缓解”(2)目标要有明确的针对性。一个诊断可有多个目标。(3)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。(4)目标应与医疗工作相协调。(5)目标必须具体，可观察、可测量。三、设定计划(制定护理措施)内容：包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。例：体温过高：与感染有关，与手术创伤有关。目标：病人三天内恢复正常体温。观察体温变化，测T、P、R q4h。给予酒

14、精拭浴，半小时后复测体温。鼓励协助病人多饮水（温开水或果汁每天500ml）。 保持环境温湿度稳定。及时擦汗、更衣，皮肤护理1次/日协助口腔护理3次/日。向病人及家属讲解术后吸收热的特点:术后72h可恢复正常。并讲解高热病人的护理措施。 护理诊断 / 问题 预期目标 护 理 措 施 疼痛：与手术创伤有关病人表示疼痛减轻或消失 1.评估疼痛部位、性质、时间、程度。2.给病人舒适的体位及安静环境3.指导病人咳嗽时双手扶伤口两侧向中央按压以减轻疼痛。4.指导病人运用放松疗法，分散注意力 5.按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果四、护理计划成文护 理 计 划 单即各种护理活动。(一)实施步骤：准备实施-记录

15、(二)实施方法:1分管护士直接为护理对象提供护理。2与其他医护人员合作进行护理。3教育护理对象及其家属共同参与护理在实施过程中，继续收集资料、评估病人的健康状况，随时进行调整，并及时书写护理记录。 第五节 实 施（三）护理记录单 日期时间护理记录（PIO）签名8/111/14pm9amP.口腔粘膜改变(溃疡0.5cm，疼痛)I.1.取下义齿，洗净浸泡冷水中，建议暂缓戴义齿。 2.口腔护理4次/日，温盐水漱口，金霉素涂溃疡处。 3.按医嘱口服维生素B210mg tid。 4.适当休息。0溃疡愈合，病人感到舒适。 李月王凡姓名 床号 科别 病室 住院号(一)评价方式(1)自我评价：主要、及时有效。

16、(2)护士长与护理教师检查评定：定期、可靠。(3)护理查房：定期、全面。(二)评价内容(1)过程评价：护理活动的全过程是否符合护理程序的要求。如护理病历质量、护理措施实施情况等。(2)效果评价：病人行为和身心健康状况是否达到预期目标。(三)评价目标达成度(1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现例如：预期目标：病人一周后能独立行走20m。评价结果：病人能独立行走20m目标完全实现。 病人只能独立行走5m目标部分实现。 病人拒绝下床行走或无力行走目标未实现。第六节 护理评价(四)评价步骤(1)收集资料：查阅记录、与病人交流、检查分析。(2)判断效果：将病人的反应与护理目标进行比较，

17、衡量目标实现情况。(3)分析原因：对目标部分和未实现的原因进行分析探讨，如：收集的资料是否真实?护理诊断是否正确?护理目标是否切实可行?护理措施是否恰当?措施是否已执行?(4)修订计划：1)目标完全实现:问题解决，可停止措施。2)目标部分实现:继续执行计划措施或部分修改。3)目标未实现:应考虑原始资料是否充足，护理问题是否确切，所定目标是否实现，所用措施是否可行，是否有效地在执行等，然后再重新估计，下一个护理程序循环又开始。思考：1收集资料的方法有哪些？2护理诊断的三要素是指什么？书写时应注意什么？3制定护理计划时护理问题的排序原则是什么？4护理目标的陈述有何要求？5有几种方式进行护理评价？评

18、价哪些内容？解释：护理程序、护理诊断、护理计划、护理目标第七节 评判性思维在护理程序中的应用一、定义：是指个体在复杂的情景中，灵活应用已有的知识、经验，对问题及解决方案进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理判断和正确取舍的高级思维方法。二、特点：1、自主性和创造性2、是理性和审慎的思考3、能博采众长三、评判性思维应具备的态度及认知技巧（一）态度：独立、谦虚、诚实、公正（二）认知技巧 四、护理程序与评判性思维第二节 护 理 病 案（一）病人入院护理评估单：首页（二）护理计划单（三）健康教育计划单（四）护理记录单（五）病人出院护理评估单护理诊断 / 问题 预期目标 护 理

19、措 施 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、年老、疼痛有关。1.病人三天内能进行有效咳嗽、咳痰。1.每2小时协助病人翻身、拍背。2.雾化吸入3次/日。3.保持室内适宜的温湿度。4.鼓励病人多喝水。5.指导并鼓励病人进行有效的咳嗽、咯痰。6.适当休息，保持体力，必要时行鼻导管吸痰。（一）病人入院护理评估单：首页（二）护 理 计 划 单姓名 床号 科别 病室 住院号（三）健康教育计划单日期内容方式对象护士签名效 果 评 价护士签名优良一般差1/9功能锤炼讲解病人及家属李阳 李阳姓名 床号 科别 病室 住院号（三）护理记录单 日期时间护理记录（PIO）签名8/111/14pm9amP.口腔粘膜改变(溃疡0.

20、5cm，疼痛)I.1.取下义齿，洗净浸泡冷水中，建议暂缓戴义齿。 2.口腔护理4次/日，温盐水漱口6次/日，金霉素涂溃疡处。 3.按医嘱口服维生素B210mg tid。 4.适当休息。0溃疡愈合，病人感到舒适。 李月王凡姓名 床号 科别 病室 住院号姓名 床号 科别 病室 住院号 .(一)健康教育(始于入院)1.病人对所患疾病的防治知识: 有 无 卫生习惯和科学的饮食起居知识: 有 无 病人对现存与潜在的健康问题的认识: 有 无2.出院指导： (1)休息和功能锻炼 . (2)饮食 . (3)自我监测和护理(药物治疗、伤口处理、病情观察) . (4)复查 . (5)其它 . (二)护理小结(住院

21、期间护理程序实施情况与存在问题) .(三)评价(由护长全面了解情况后负责评价)1.病人评价: 优 良 中 差2.整体护理效果评价: 优 良 中 差 护长签名 护士签名 年 月 日 （五）病人出院护理评估单目标检测1.有关护理程序概念的解释，哪项不对： A.是指导护士工作及解决问题的工作方法和思想方法 B.其目标是增进或恢复服务对象的健康 C.是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程 D.是对护理对象进行主动、全面的整体护理 E.是由估计、诊断、计划、评价四个步骤组成2.病人资料的来源最主要的是： A.病人 B.家属 C.医生 D.病案 E.查阅文献3.主观资料是指： A.借助医疗器械而获

22、得的有关病人资料 B.通过望、触、叩、听获得的病人资料 C.病人的经历或感觉 D.病人所表现的症状 E.病人的体征EAC4.以下哪项是患者的客观资料： A.头疼 B.咽喉部充血 C.入睡困难 D.不想吃饭 E.恶心5.收集资料的方法不包括： A.询问病史 B.观察病情 C.护理措施 D.阅读病历 E.护理体检6.责任护士向新人院病人资料收集的方法中，哪一项不妥： A.从病历中转抄病人症状和体征 B.与家属交谈获得病人情况 C.通过观察和交谈了解病人心理状态 D.通过家属了解病人的自理程度 E.利用医疗器械护理体检7.护士与患者交谈前应做的准备，以下哪项是不必的： A.了解患者一般情况 B.确定

23、交谈目的 C.选择交谈环境 D.选择交谈时间 E.记录患者的治疗护理要点CA目标检测8. 护理诊断的定义是： A.关于个人对现存或潜在的健康问题以及生命过程问题的反 应的临床判断 B.是针对家庭现存或潜在的健康问题的反应 C.是针对社会现存或潜在的健康问题的反应 D.是针对个人、家庭对现存或潜在的健康问题的反应 E.是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命 过程的反应的一种临床判断9.护理诊断的要素完整正确的是： A.问题+症状+体征 B.问题+原因 C.问题+原因+症状、体征 D.原因+症状+体征 E.症状+问题+体征10.护理诊断是针对： A.患者的疾病 B.患者的疾病病理过程

24、 C.患者疾病潜在的病理过程 D.患者疾病的病理变化 E.患者疾病所表现出来的行为反应EC目标检测11.以下哪项不符合书写护理诊断的注意事项： A.问题明确、具体，诊断规范 B.一项诊断可针对病人的多个问题 C.护理诊断必须有主观和客观资料作依据 D.护理诊断必须是用护理措施解决的 E.参照北美护理诊断协会认可的统一名称12.以下哪项护理诊断不妥： A.营养高于机体需要量：与进食过多有关 B.皮肤完整性受损：与长期卧床有关 C.眼球突出:与甲亢有关 D.自理能力丧失:与手术全麻有关 E.便秘：与生活方式改变有关13.下列除哪项外都是护理诊断： A.营养障碍 B.自理能力丧失 C.睡眠形态紊乱

25、D.胃出血 E.焦虑BD目标检测14.护理计划主要是针对下列哪项制定的： A.护理诊断 B.医疗诊断 C.检验报告 D.护理体检 E.既往病史15.对设定护理目标的叙述错误的是： A.指期望病人达到的健康状态 B.目标的陈述对象是病人 C.目标要以病人的行为来描述 D.近期目标指半个月内能达到的 E.远期目标指需要较长时间才能达到的16.护理计划阶段的内容不包括： A.列出护理诊断 B.设定护理诊断的优先次序 C.设定护理目标 D.选择护理措施 E.计划成文17.以下哪项不符合制定护理措施的要求 ： A.护理措施要具体切合实际 B.护理措施要与护士人数相适应 C.护理措施应与其他医疗措施相一致

26、 D.护理措施制定允许患者及家属参与 E.护理措施应按护理目标而定ADA目标检测18.属于护理程序实施阶段内容的是： A.分析资料 B.提出护理诊断 C.确定护理目标 D.记录护理活动过程 E.评价病人反应19.护理程序中的评价是指： A.检查护理诊断是否正确 B.检查护理目标实现与否 C.找出护理目标未实现的原因 D.对护理过程的全面检查 E.了解病人的需求是否得到满足 20.对书写护理记录单的叙述，错误的一项是： A.该单是护士运用护理程序方法为病人解决问题的记录 B.该单书写时采用PIO记录格式 C.P:表示病人的健康问题 D.I:表示病人出现的症状和体征 E.O:表示护士对病人健康问题采取措施后的结果DDD目标检测讨论题刘老先生，78岁，在子女陪同下用轮椅入院，医疗诊断：“肺炎球菌性肺炎”，主诉胸疼、咳嗽一周，近日胸疼加剧、呼吸费力、痰液粘稠不易咳出。检查：T39.8、P102次分钟、R26次分钟、BP18/12kpa。神志清楚、面色晦暗，病人精神不佳，情绪烦躁，睡眠不好，入厕、进食、穿衣需有人照顾，入院后已按医嘱给予抗生素静脉滴注。据上述资料，请