临床循证医学 课件

1、循证医学与肿瘤治疗2021/4/261 概 要介绍循证医学 定义 发展背景 发展简史 循证决策步骤五步循证医学在肿瘤治疗中的应用 2021/4/262 循证医学的定义循证医学（evidence based of medincine,EBM) 自觉、明确、审慎地将现有的最佳证据应用于 诊治病人的决策中 临床医生的个人专业技能和多年临床经验 患者的权利、价值和期望核心思想 在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应尽量 以客观的科学依据结果为证据。 2021/4/263 循证医学发展的背景 人类疾病谱发生变化，传统方法诊断治疗多因素疾 病有一定局限性 繁忙的临床工作与医学信息的爆炸之间的矛盾 临床治疗

2、由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视 价格与效益的问题 RCT 和 Meta分析等临床科研方法的兴起2021/4/264 循证医学的发展史1972年Cochrane发表提出临床实践需要证据1992年10月英国牛津成立Cochrane中心1993年10月Cochrane协作网成立，到目前为上相继有15个Cochrane中心注册我国医学界对循证医学研究处于初始阶段1997年卫生部批准华西医科大学筹建循证医学中心1998年12月被国际循证医学协作网批准，成为世界上第15个Cochrane中心2021/4/265 Cochrane协作网是循证医学的代名词。是一个国际非赢利民间学术团体。宗旨：通过

3、制作、保存、传播医疗保健干预措施效果的系统评价，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。原则：合作，立足于每个参入者的热情和奉献精神。目标：保证提供各领域高质量、最新的系统评价。2021/4/266 Cochrane图书馆 以光盘或软盘形式发表的电子杂志，每年四期。是临床各专业Meta分析和RCT资料库适用于临床医生、科研和教学工作者包括：Cochrane系统评价资料库 疗效评价文摘库 Cochrane RCT资料库2021/4/267 传统医学 循证医学证据来源直觉、临床经验专家意见根据病理生理学基础理论进行推测Mate分析的结果大样本RCT所得的证据关注 目标即时、短期疗效偏重于某一生理指标的好转

4、或症状的短期缓解远期总体疗效、预后指标、临床重要事件、总死亡率、有效寿命、生活质量、投资-效益比涉及范畴诊断、治疗诊断、治疗、预后、预防 传统医学与循证医学的区别2021/4/268提出临床实践中需要解决的问题搜索、跟踪可以回答上述问题的最好证据评价证据的真实性、可行性、适用性整合临床专业知识与患者的期望，作出决策评估后效，便于改进 循证决策的步骤2021/4/269 一、确定临床实践中的问题根据具体患者提出需要解决的具体问题 要求临床医生必须有扎实的临床基本训练，正确收集病史、体格检查和有关实践结果，掌握患者的真实情况，才能发掘出须解决的临床疑难问题。循证决策步骤2021/4/26109、

5、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:46 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022

6、14、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 二、系统检索相关文献收集证据EBM的最佳证据：收集所有质量可靠的随机对照试验后进行 的系统评价（Systematic Review）或荟萃分析 (Metaa

7、nalysis)得出的结果大样本随机对照试验(Randomized Control Trial, RCT)所得的结果循证决策步骤2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:46 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday,

8、 July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15

9、证据来源证据来源类型一级来源（primary resources) 提供的主要是原始的研究证据 ，比如临 床医生发表的 一些论著二级来源（second resources)对原始的研究证据进行了处理之后的二次研究证据 比如meta分析循证决策步骤2021/4/2614 一级来源Pubmed 是全球最大最全的一个数据库。 网址:/ EMBASE数据库 荷兰医学文摘，收录了3500多种杂志，以药学文献为主，可部分免费获取全文。 网址： CBMdisc中国生物医学文献数据库，里面收录了一些注册了的正在进行中的随机临床对照试验。 网址：/ 循证决策步骤2021/4/2615 二级来源1.期刊（Jour

10、nals）ACP Journal club 网址： Clinical evidence 网址：2.数据库（Database）Cochrane 图书馆网址：中国循证医学/Cochrane中心数据库 网址：/ Ovid 网址：3.临床指引（Guideline）NCCN 循证决策步骤2021/4/2616 三、证据评价系统综述（Systematic review，SR） 针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世 界所有已发表或未发表的相关性的临床研究文 章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、 质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合， 去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论，同时不 断地及时更新。循

11、证决策步骤2021/4/2617系统综述（Systemetic Review,SR) 特点：使结果最接近真实情况，质量高、科学性强、可信度大、重复性好 步骤： 确立综述目的 确定资料来源和收集资料 应用描述性方法将治疗进行数量上合并 应用Meta分析方法将资料定量综合 小结分析 提出应用指南循证决策步骤2021/4/2618 传统综述与系统综述的区别系统综述传统综述研究的问题常集中于某一临床问题范畴较广原始文献来源明确，常为多渠道常未说明，不全面检索方法有明确的检索策略无严格规定，易产生偏倚原始文献选择有明确的选择标准易混入人为主观因素原始文献评价有严格的评价方法评价方法不统一结论推断遵循研究

12、依据有时遵循研究依据结果更新定期根据新试验进行更新不做定期更新循证决策步骤2021/4/2619 证据评价的方法 由Glass在1976年首次命名。荟萃分析对已发表 的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正 规的统计学方法综合各研究的结果，是一种对已 有的资料进行最佳利用的方法。荟萃分析（Meta-analasis)循证决策步骤2021/4/2620荟萃分析（Meta-analasis)主要用于RCT结果的综合分析最可信。RCT样本小，不易发现对照组与治疗组实际上存在的差别。荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，可以防治由于样本太小带来的偏差。循证决策步骤2021/4/2621推荐分级

13、证据水平 治疗、预防、病因的证据 A 1a RCTs的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者残 废或治疗失败，而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈（如心 室颤动的除颤 治疗）；或应用传统方法治疗，许多患者死亡或 治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗 失败 B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究（包括质量较差的RCT,如随访率80%） 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 牛津循证医学中心的2002年证据评价标准2

14、021/4/2622EBM中证据的分级牛津标准： 牛津循证医学中心（Oxford Centre for EBM)制定的一个比较详细证据水平评价标准 根据研究设计和研究终点的效能两方面来分 等级1级证据可信度高，作为临床最好证据使用 23级证据比较可信， 慎重采用 4级证据需扩大验证， 有必要做随机对照，提高可信性 5级证据可信度差， 不宜临床采用循证决策步骤2021/4/2623 证据水平与推荐级别的关系：证据水平和推荐级别直接相联系证据水平表明一个研究的真实性不代表临 床实用性推荐级别的确定还需要考虑其他因素（如 费用、执行的难易及疾病的重要性等）循证决策步骤2021/4/2624 四、临床

15、决策根据病人的具体情况结合个人经验将最佳的证据应用于临床。同时还要考虑到决策的可行性、利弊、费用等因素。循证决策步骤2021/4/2625五、评价后期疗效结果：达到或未达到预期结果若达到预期结果则用于指导进一步实践未达到预期结果的则分析可能的影响因 素，如：患者病情及所处环境、医疗条 件、医师技能的差异以及其他一些原因， 需要进行新的循证研究，找到解决办法。循证决策步骤2021/4/2626 循证决策对临床医生的要求掌握临床流行病学和生物统计学方法，独立验证 临床研究结论的可靠性了解患者的要求和意愿，经济状况和文化程度广泛涉猎当代医学文献，严格评估文献的真实 性，提炼真实证据国家和当地的医疗政

16、策法规、社会准则和医疗费 报销范围循证决策步骤2021/4/2627循证医学在肿瘤治疗中的应用转变对肿瘤治疗疗效评价的标准解决肿瘤治疗上有争议的问题临床试验应用举例2021/4/2628 问题： 肿瘤经过治疗达到CR能保证病人生存期延长吗？ 答案：NO!传统医学：可测量的肿瘤病灶经治疗后的变化情 况（CR、PR、SD、PD）中间指标 循证医学：病人的远期效果（生存率、中位生存 期，生活质量等）终点指标治疗是否有效需要用终点指标来评价。 肿瘤治疗疗效的判断标准2021/4/2629 解决肿瘤治疗上的问题肿瘤治疗上有争议的问题可以通过系统综述和Meta分析解决如：“化疗对非小细胞肺癌是否有效？”的

17、问题 对52项RCTS共9387个病例进行meta分析，结果显示含铂化疗方案可以延长肺癌病人生存期。给上述问题以肯定的答案。Chemotheray in non-small cell lung cancer:a meta-analysis updated data on individual patients from 52 randomised clinical trial J.BMJ,1995,311:899-909.2021/4/2630 肿瘤临床研究的要求遵循临床试验规范(Good Clinical Practice,GCP) 核心：一是安全隆，二是科学性。原则：有了可靠的阳性结果，即

18、不能再应用空白 对照。 1990年美国医学杂志(The Journal of the American Medical Association,JAMA) 在发表大肠癌术后氟尿 嘧啶十左旋咪唑辅助治疗的结果的同时，发表 了一个评述：“由于有了这一结果，以后的临床 试验不再允许应用空白对照”。2021/4/2631 肿瘤临床试验的分期 性质 目标临床试验分期药物活性药物的生物活性临床前及III期临床试验疗效对某些肿瘤的疗效IIIII期临床试验有效程度大组病人的有效率I期临床试验实用性（实用价值）从公共卫生角度分析期临床试验 孙 燕循证医学和临床研究的指导原则。 循证医学2005年第5卷第2期20

19、21/4/2632 各期临床试验的目的和要点分期 I期 II期 III期目的寻找（最大耐受量）临床疗效的筛选与标准药物对比主要终点不良反应临床疗效、生存率病例数515或更多1550或更多501000或更多时间单位 周 月 年随机情况一般不需要一般不需要 需要多中心情况一般不需要 有时需要 需要特定肿瘤类型一般不需要 需要需要且应先分层2021/4/2633 举例一RCT提出问题： 在结直肠癌辅助化疗中，5-FU持续输注方案与5-FU加FA间歇输注化疗方案（Mayo)比较效果如何？目 的: 比较在结直肠癌辅助化疗中，12周的5-FU持续输注治疗与6个月的5-FU加FA间歇静脉注射治疗的疗效和毒副

20、作用。Saini A,Norman A R,Cunningham D,et al.Br J Cancer,2003,88(12):1859-18652021/4/2634多中心： 英国：皇家Marsden医院，Mid kent肿瘤中心，皇家 Bournemouth 和Poole医院，皇家South Hants医院， St Georges医院，西部总医院。干预：692例病人随机分组350：342（样本量较大）评价指标： 总生存期、无瘤生存期 （relapse-free survival,RFS) 化疗毒性和生存质量(quality of life,QOL) 等指标进行评价。中位随访时间：19.8

21、个月统计学分析：生存期和无瘤持续期用Kaplan-Meier生存曲线评估；治疗组的比较用对数秩和检验(log-rank test)，毒性比较用卡方检验，多变量分析用Cox比例风险模型评估预后因素。2021/4/2635结论: 5-FU持续静脉输注方案用于结直肠癌根治术后辅助化疗与传统的Mayo方案相比毒性较小，对生存质量的影响小，辅助化疗效果相似。 评价： 样本量大,设计合理 纳入两组研究的病人数目、年龄、肿瘤分化程度、手术 方式、分期等均衡性好 观察指标选择恰当，但随访时间偏短19.8个月 统计学分析合理证据水平：1b 证据质量高，值得信赖，但需要继续关注更长期的结果。2021/4/2636

22、 举例系统综述A meta-analysis of Gemcitabine and targeted agents with Gemcitabine and placebo in inoperable pancreatic cancer. The Journal of Ecidence-Based Medicine .Dec 2004 Vol .4 No.42021/4/2637 一、目 的（提出问题）: 对不能手术切除的晚期胰腺癌患者，比较靶药物联合吉西 他滨与吉西他滨单药化疗对生存影响，评价两者半年生存 率、年生存率、客观缓解率和毒副反应差异二、检索文献： MEDLINE、EBM数据库、互

23、联网上注册的临床试验数据 库(/clinicaltrials)、中国生物医学文 献数据库（CBMdisc)等检索国内外所有 1966至2004-6已发表和已注册但未发 表的相关文献中文检索词为 “晚期胰腺癌”、“健择”、“靶向治疗”、“吉 西他滨”等英文检索词为 “pancreas”、“pancreatic cancer”、“pancreat carcinoma”、“pancreatic adenocarcinoma” 、“gemzar”、gemcitabine”、“targeted” 等，语种不限2021/4/2638检索结果： 结果发现42条索引，符合条件2项前瞻性随机双盲RCT入选，扩大

24、检索未发现符合条件的文献2021/4/2639三、统计分析： 疗效分析 毒性反应分析用Meta分析软件Revman 4.22版分析 1年生存率的固定效应模型的治疗优势比2021/4/2640四、结论：临床意义： 晚期胰腺癌的治疗，靶向药物联合吉 西他滨和吉西他滨单药相比，在生存率、客观缓 解率方面差异均无统计学意义。 目前临床尚不推荐使用靶向药物联合吉西他滨治疗。研究意义：吉西他滨联合与吉西他滨单药的RCT已完成的较少，需要更多进行这方面的研究。对局部进展而无远处转移的晚期胰腺癌亚组来进行的RCT，结果值得期待。寻找能增加化疗敏感性的药物、新的对胰腺癌特异性的靶向药物和新的用药方式是我们努力的方向。2021/4/2641 总 结循证医学的提出使医学模式由传统经验医 学模式转变为循证医学模式医学模式的改变导致从医模式也必须改变年轻医生们必须熟练掌握应用循证医学的 方法工作和学习2021/4/2642 谢谢谢 谢 ！2021/4/26439、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7: