中华医学会缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南ppt课件

1、中华医学会缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2021合肥市滨湖医院急诊部 董屹引荐强度与证据等级规范(包括治疗和诊断措施)1.1引荐强度(分4级, 级最强，级最弱) 级: 基于A 级证据或专家高度一致的共识; 级: 基于B级证据和专家共识; 级: 基于C 级证据和专家共识; 级: 基于D级证据和专家共识。1.2 治疗措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个随机对照实验( RCT )的Meta分析或系统评价; 多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ; B级: 至少1个较高质量的RCT; C级: 未随机分组但设计良好的对照实验, 或设计良好的队列研讨或病例对

2、照研讨; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。1.3 诊断措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个或1个样本量足够、采用了参考(金)规范、盲法评价的前瞻性队列研讨(高质量) ; B级: 至少1个前瞻性队列研讨或设计良好的回想性病例对照研讨, 采用了金规范和盲法评价(较高质量); C 级: 回想性、非盲法评价的对照研讨; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。院前脑卒中的识别假设患者忽然出现以下病症时应思索脑卒中的能够：一侧肢体伴或不伴面部无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或了解言语困难双眼向一侧斜视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的

3、严重头痛、呕吐认识妨碍或抽搐院前处置院前处置 现场处置机运送现场急救人员应尽快进展简要评价和必要的急救处置：处置气道、呼吸和循环问题心脏察看建立静脉通路吸氧评价有无低血糖应防止：非低血糖患者输含糖液体； 过量降低血压； 大量静脉输液；应迅速获取简要病史，包括：病症开场时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院能24小时进展急诊CT检查。引荐意见: 对忽然出现上述病症疑似脑卒中的患者, 应进展简要评价和急救处置并尽快送往就近有条件的医院(级引荐)。院前处置由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时评价病情和诊断至关重要。诊断病史采集和体格检查见后述诊断和评价步骤：能否为脑卒中

4、？是缺血性还是出血性？能否适宜溶栓治疗？急诊室诊断及处置处置应亲密监护根本生命功能气道和呼吸心脏监测和心脏病变处置；血压体温调控需紧急处置的情况：颅内压增高严重血压异常血糖异常体温异常癫痫急诊室诊断及处置急诊室诊断及处置引荐意见：按上述诊断步骤疑似脑卒中者进展快速诊断，尽能够在到达急诊室60min内完成CT等评价并作出治疗决议。脑卒中单元 脑卒中单元stroke unit 是组织化管理住院脑卒中患者的医疗方式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、言语训练、心思康复、安康教育等组合成一种综合的治疗系统。 引荐意见: 收治脑卒中患者的医院应尽能够建立卒中单元, 一切急性缺血性脑卒

5、中患者应尽早、尽能够收入卒中单元( 级引荐, A 级证据)或神经内科病房( 级引荐)接受治疗。急性期诊断及治疗评价和诊断：病史、体征、影像学、实验室、疾病诊断和病因分型等病史和体征病史采集：讯问病症出现的时间最为重要。其他包括神经病症发生及进展特征，心脑血管病危险要素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。普通体格检查与神经系统体检。评价气道、呼吸和循环功能后，立刻进展普通体格检查和神经系统检查。可用脑卒中量表评价病情严重程度。常用：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表1995；美国国立卫生院脑卒中量表National institutea of health stro

6、ke scale，NIHSS，最常用；斯堪的纳维亚脑卒中量表SSSF:神经内科评分量表.doc脑病变与血管病变检查脑病变检查平扫CT：识别绝多数颅内出血，协助鉴别非血管性病变如脑肿瘤，是疑似者首选检查。多方式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指点急性脑梗治疗方向的作用尚未一定。规范MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，但检查时间长及患者本身的忌讳症如心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症多方式MRI：包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。DWI在病症出现数分钟内就可发现缺血灶并可

7、早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较规范MRI更敏感。PWI可显示脑的血流动力学形状。弥散-灌注不匹配PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常提示能够存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波可发现CT不能显示的无病症性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。急性期诊断及治疗急性期诊断及治疗血管病变检查：颅内外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指点选择治疗方案。常用颈动脉双功超声、经颅多普勒TCD、磁共振血管成像MRA，CT血管成像CTA和数字减影血管造影DSA等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有协助；TCD发现

8、椎动脉及颈外动脉狭窄的敏感度和特异性为70-100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端成分显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金规范，但主要缺陷是有创性。急性期诊断及治疗实验室及影像检查选择一切患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心机缺血标志物；全血计数，包括plt；凝血酶原时间PT，INR，APTT；氧饱和度；胸片部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精程度；妊娠实验；动脉血气分析假设疑心缺氧；腰穿疑心蛛网膜下腔出血而CT未显示或疑心脑卒中继发感染性疾病；脑电图疑心痫性发作急性期诊断及治疗诊断可根据：急性起病；局

9、灶神经功能妨碍，少数为全面神经功能妨碍；病症和体征继续24小时以上溶栓可参照顺应症选择；排除非血管性脑部病变；脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。病因分型对急性缺血性卒中患者进展病因分型有助于判别预后、指点治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛运用TOAST病因分型，将其分为5型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型不明确病因型。诊断流程应包括如下5个步骤：能否为脑卒中？排除非血管性疾病；能否为缺血性卒中？进展脑影像学CT或MRI检查，排除出血性卒中；脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评价；能否适宜溶栓治疗？核对顺应症及忌讳症；病因分型？参考TOAST规

10、范，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等。急性期诊断及治疗引荐意见：对一切疑似者应进展头颅CT平扫或MRII级引荐在溶栓治疗前，应进展头颅CT平扫I级引荐应进展上述血液学、凝血功能和生化检查I级引荐一切脑卒中者应进展心电图检查I级引荐用神经功能缺损量表评价病情程度II级引荐应进展血管病变检查II级引荐，但在6h内，不过分强调此检查根据上述规范的诊断流程进展诊断I级引荐急性期诊断及治疗普通处置血氧饱和度监测与吸氧合并低氧血症饱和度38的给予退热措施。普通处置血压控制高血压：约70%的他脑缺血性卒中患者急性期血压升高，缘由主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、认识模糊、焦虑、脑卒中后应激形状、病前

11、存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症者，24h后血压程度根本可反映其病前程度。目前关于脑卒中后早期能否应该立刻降压、降压目的值、脑卒中后何时开场恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研讨证据。国内研讨显示，入院后约1.4%的患者收缩压220，5.6%舒张压120。低血压：脑卒中者低血压能够缘由有自动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等。应积极查明缘由，给予相应处置。 引荐意见：预备溶栓者，血压应控制在收缩压180、舒张压100。缺血性脑卒中后24h内血压升高者应谨慎处置，应先处置紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。血压继续升高、收

12、缩压200或舒张压110，或伴有严重心功能不全、自动脉夹层、高血压脑病，可予以缓慢降压，并严密察看血压变化，必要时可静脉运用短效药物如拉贝洛尔、厄卡地平等。最好运用微量输液泵，防止血压降得过低；有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑卒中24h后开场恢复用药。脑卒中后低血压患者应积极寻觅和处置病因，必要时可采用扩容升压措施普通处置普通处置血糖控制高血糖：约40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应进展控制，但对详细降糖措施少有RCT，目前无最后结论。低血糖：卒中后发生率较低，应立刻纠正。引荐意见：血糖超越11.1mmol/l时给予胰岛素；低于2.8mmol/l时给予10-2

13、0%葡萄糖口服或注射。营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复缓慢，应注重液体及营养形状评价，必要时给予补液及营养支持。引荐意见：正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，继续时间长者经本人或家属赞同可行经皮内镜下胃造瘘PEG管饲补充营养。特异性治疗 指针对缺血损伤病生理机制中某一特定环节进展干涉。研讨热点为改善脑血循环的多种措施溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等及神经维护。特异性治疗溶栓是目前最重要的恢复血流的措施，重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA和尿激酶UK是目前运用的主要溶栓药，目前以为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内：静脉

14、溶栓：rtPA：治疗时间窗为发病后3h、6h或3-4.5h越早好，rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。尿激酶：治疗时间窗为发病后6h顺应症：年龄18-80岁发病4.5h内rtPA或6h尿激酶脑功能损害的体征继续存在超越2h，且比较严重脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改动患者或家属签署知情赞同书特异性治疗忌讳症：既往有颅内出血，包括可疑出血；诉3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠道或泌尿系统出血；近2周内进展过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺近3个月内有脑梗死或心梗史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死而未遗留意经功能体征。严重心肝肾疾患或

15、严重糖尿病体检发现有活动性出现或外伤如骨折证据。已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗APTT超越正常范围Plt 低于100106。 血糖180，或舒张压100、妊娠不协作特异性治疗静脉溶栓的监护及处置患者收入重症监护病房或脑卒中单元进展监护定期进展神经功能评价，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，应立刻停顿运用溶栓药病行脑CT检查；定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1h1次，直至24h如收缩压180，舒张压100，应添加血压检查次数，并给予降压药鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安顿给予抗凝

16、药、抗血小板药前应复查颅脑CT特异性治疗动脉溶栓：使溶栓药直接到达血栓部分，实际上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处能够被溶栓启动时间的延迟所抵消。目前尚无可靠的研讨证据。特异性治疗引荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内I级引荐，A级证据和3-4.5hI级引荐，D级证据的患者，应根据顺应症严厉挑选患者，尽快静脉给予rtPA。运用方法：rtPA 0.9mg/最大剂量90mg静脉滴注，其中10%在最初1min内静推，其他维持滴注1h，用药时间及用药24h内应如前述严密监护患者I级引荐，A级证据发病6h内的患者，如不能运用rtPA可思索静脉给予尿激酶，。方法：尿激酶100-150万IU

17、，溶于生理盐水100-200ml，继续静脉滴注30min，用药期间监测。II级引荐，B级证据发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓者，经过严厉选择后可在有条件的医院进展动脉溶栓II级引荐，B级证据。特异性治疗抗血小板大样本实验研讨了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度添加病症性颅内出血的风险。早期联用氯吡格雷与阿司匹林是平安的。目前尚无其他抗血小板药物在卒中急性期临床疗效的大样本RCT实验。引荐意见：不符合溶栓顺应症且无忌讳症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/dI级引荐，A

18、级证据。急性期后可改为预防剂量50-150mg/d，详见二级预防指南。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开场运用I级引荐，D级证据。对不能耐受阿司匹林者，可思索氯吡格雷等III级引荐，C级证据特异性治疗特异性治疗抗凝急性期抗凝治疗虽已运用50多年，但不断存在争议。Cochrane实验显示：抗凝药物治疗不能降低随访期末病死率及残疾率；能降低缺血性脑卒中的复发率，降低肺栓塞和深静脉血栓构成发生率，但被病症性颅内出血添加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进展肝素抗凝的临床实验显示治疗90d时结局优于对照组，但病症性出血显著添加

19、，以为早期抗凝不应替代溶栓。凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。特异性治疗引荐意见：对大多数急性缺血性脑卒中者，不引荐无选择地早期进展抗凝治疗I级引荐，A级证据。关于少数特殊患者的抗凝，可在谨慎评价风险、效益比后慎重选择IV级引荐，D级证据。特殊情况下溶栓后还需抗凝的患者，应在24h后运用抗凝剂I级引荐，B级证据。特异性治疗降纤很多研讨显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓构成的作用。 降纤酶：2000年临床实验示：国产降纤酶可改善神经功能，降低

20、脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/l以下时添加了出血倾向。2005年：在发病12h内用药，治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度升高，颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显添加。 巴曲酶：治疗急性期脑梗死有效，不良反响轻，但应留意出血倾向。安可洛酶：结果不一。特异性治疗引荐意见：对不适宜溶栓并经过严厉挑选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用II级引荐，B级证据。特异性治疗扩容：对普通缺血性脑卒中，目前无充分RCT支持升压可改善预后。Cochrane示：脑卒中后早期血液稀释有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓构成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局无显著影

21、响。引荐意见：对普通缺血性脑卒中，不引荐扩容II级引荐，B级证据。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可思索扩容，但应留意能够加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不引荐运用扩血管治疗III级引荐，C级证据。扩张血管：对普通患者，不引荐II级引荐，B级证据。目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需求开展更多临床实验。特异性治疗特异性治疗神经维护实际上，神经维护剂可维护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要有：钙拮抗剂，兴奋性氨基酸拮抗剂，神经节苷脂和NXY-059。依达拉奉一种抗氧化剂和自在基去除剂，多项实验提示其能改善急性脑梗死的功能结局并平安

22、胞二磷胆碱细胞膜稳定剂毗拉西坦引荐意见: 神经维护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质量临床实验进一步证明(级引荐, B 级证据)。其他丁基苯肽：国内多项研讨示其有效，平安性好。人尿激肽原酶尤瑞克林：国内多项研讨示其有效，平安性好。高压氧和亚低温：待进一步实验。中医中药 中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。1项系统评价共纳入191项临床实验, 涉及21 种中成药共189 项临床实验( 19 180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损, 值得进一步开展高质量研讨予以证明。 针刺： 目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床实验, 但研讨质量参差不齐, 结果不一致。Coch

23、rane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者), Meta分析显示, 与对照组相比, 针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低, 差别达统计学意义的临界值(P = 0. 05) , 神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进展比较的实验未能反复以上效果。引荐意见: 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT 进一步证明。建议根据详细情况结合患者志愿决议能否选用针刺( 级引荐, B 级证据) 或中成药治疗( 级引荐, C 级证据)。特异性治疗急性期并发症处置脑水肿与颅内压增高卧床，防止和处置引起颅内压增高的要素，如头颈部过度屈曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等I级

24、引荐，C级证据可运用甘露醇静脉滴注I级引荐，C级证据，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等II级引荐，B级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不称心且无忌讳症者，可请脑外科会诊思索能否行减压术I级引荐，A级证据对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处置III级引荐，C级证据急性期并发症处置出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5-30%，其中有病症的为1.5-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、运用抗栓药物尤其是抗凝药物或溶栓药物等会添加出血转化的风险。研讨显示无病症性出血转化的预后与出血转化相比差别并无统计学意义

25、。缺乏病症性出血转化后怎样处置和何时重新运用抗栓抗凝和抗血小板药物的高质量证据。目前对无病症性出血转化尚无特殊治疗建议。引荐意见：病症性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药I级引荐，C级证据；与抗凝和溶栓相关的出现处置参见脑出血指南何时开场抗凝和抗血小板治疗：对需求抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7-10d开场；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药替代华法令。急性期并发症处置癫痫早期发生率2-33%，晚期3-67%。目前缺乏脑卒中后能否需求预防性运用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。引荐意见：不引荐预防性运用抗癫痫药IV级引荐，D级证据孤立发作或急性期癫痫发作控制后，不建议长期运用抗癫痫药物IV级引荐，D级证据脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进展长期药物治疗I级引荐，D级证据脑卒中后癫痫继续形状，建议按癫痫继续形状处置I级引荐，D级证据急性期并发症处置吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时将为15%。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应注重吞咽困难的评价和处置。引荐意见：建议患者进食前采