1月25日立普妥会议ppt课件

1、2021 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南吴志勇 江西省人民医院心内一科新指南创新之处及临床意义2关于指南的思索和等待33指南制定的背景31新指南：从NHLBI 到 ACC /AHA2021年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，努力于更大程度降低ASCVD事件风险新指南替代了预期中的ATP IV，与ATP 相比发生了本质性的改动，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进展百科全书似的引见ATP IV的一切16位专家参与到了AHA/ACC指南的专家组团队新指南是基于 “最高质量循证证据仅限于评价ASC

2、VD临床预后的RCTs、系统性回想或荟萃分析，而那些察看性研讨、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研讨被排除在外。* ACC/AHA Guideline 2021/p 4/1/lines 4-7NHLBI 和ACC /AHA的分工与协作确保了指南制定流程的严谨性和内容的科学性2021 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南要处理的三个关键问题Critical QuestionsCQCQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-

3、C与非HDL-C目的值的证据？Who should get which therapy at what intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目的值的证据？CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些要素影响调脂药物的降脂程度、有效性及平安性？Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南以患者为中心，定义“ASCVD临床确诊的ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建

4、术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA新增动脉粥样硬化源性周围动脉疾病新增Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐Stone

5、NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南确定的4类他汀获益人群临床存在ASCVD者 包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建原发性LDLC升高 190 mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(聚集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, e

6、t al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度引荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀

7、40mg剂量在中国未获同意Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南推进治疗方式的转变3R方式新指南从LDL-C目的值到直接引荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实际方式 对于四类他汀获益人群，引荐大部分患者运用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C到达某个目的值或减少动脉粥样硬化。Right Patients, Right Statin， Right Dosage证据显示，阿托伐他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件ACS稳定性冠心病脑卒中PROVE ITT

8、NTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mg vs 普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs 阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs 常规治疗阿托伐他汀80mgvs 安慰剂16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P0.001主要CV事件25%P=0.02脑卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI脑卒中主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003第三类他汀获益人群证据根底：CARDS：迄今独一针对糖尿病患者的研讨Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685

9、-696.主要终点：初次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗包括无病症型心梗、不稳定性心绞痛、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中阿托伐他汀10mg/d显著降低DM患者CV事件年抚慰剂事件数 127阿托伐他汀事件数 83累积危险 (%)051015012344.7537%P=0.001由于疗效显著，研讨比预期提早2年终了ASCVD患者一级预防证据：ASCOT研讨高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险要素(%)01020304050607080901

10、00847761302724241413116100Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58入选高血压伴3个CV危险要素的高风险人群新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.AHA/ASH 卒中一级预防指南 (2006)目的值的降低继续推进指南更新1601501401301201101009080706050LDLAHA/ACC冠心病和其

11、他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006)ESC 稳定性心绞痛管理指南 (2006)欧洲心血管病预防临床实际指南 (2007)ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 (2007)ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 (2007) 加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南 (2021)ADA 糖尿病医疗管理规范的立场声明 (2021)17不设定LDL-C或非HDL-C目的值的缘由RCTs清楚地阐明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐渐滴定到特定LDL-C或非HDL-C目的值2，不清楚更低的治疗目的值与另一较高目的值相比，

12、能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。3，为了实现特定的目的，能够有潜在的不利影响，如多药结合治疗。目前证听阐明：虽然该结合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明可以减少ASCVD事件。Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.设定LDL-C或非HDL-C目的值的局限性一运用LDL-C目的值能够会导致有循证证据的他汀治疗缺乏减量、停药、换成弱他汀 由于达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最正确剂量或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗依折麦布、贝特、烟酸 为了到达某一特定靶标，加用无RCTs获

13、益证据的非他汀类药物Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C程度，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C程度40mg/dl的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需求给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C程度维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或抚慰剂，以评价烟酸能否降低CV剩余风险。累积主要终点事件患者百分比%血脂程度变化mg/dl：基线和治疗2年HDL-C：3542TG：164 122LDL-C：74 62烟酸

14、+他汀抚慰剂+他汀P=0.79主要终点：初次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或病症所致冠脉/脑血管重建N Engl J Med 2021;365:2255-67.年ENHANCE：更多降脂，主要终点无差别John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2021;358:1431-43治疗后LDL-C程度(mg/dl)主要终点：CIMT平均改动CIMT改动mm辛伐他汀辛伐他汀+依折麦布LDL-Cmg/dl基线：317基线：319P0.01P=0.29CIMT：颈动脉内膜中膜厚度辛伐他汀辛伐他汀+依折麦布治疗后LDL-C程度mg/dl初次主要不良心

15、血管事件事件发生率%Nicholls SJ, et al. N Engl J Med 2021;365:2078-87.立普妥80mg瑞舒伐他汀40mgLDL-Cmg/dl基线：119.9基线：120P0.001NS中国同意瑞舒伐他汀最大剂量仅为20mgSATURN：更多降脂，瑞舒伐他汀却未带来更多获益新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.一级预防的风险评价工具的创新与局限新

16、的风险评价方式同时评价冠心病和卒中风险，评价的风险要素与Framingham评分相比添加了种族和糖尿病。新的ASCVD风险评价方式，旨在经过更准确地识别高风险他汀治疗人群，使最有能够从他汀治疗中获益的人群得到适宜的治疗。但该评价方式能否适宜亚裔人群仍需进一步探求。新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐Stone NJ, et al. JACC. 2021, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.新指南对他汀平安性的引荐RCTs & RCTs的荟萃分析经常确定重要平安性问

17、题允许评价他汀治疗的净获益ASCVD风险的降低 vs. 不良事件专家对他汀相关不良事件的管理进展了指点，包括肌肉病症建议运用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息 & 复杂病例药物信息中心的信息血脂监测管理的引荐RCT证据支持：开场他汀治疗后4-12周进展第二次血脂检查，以后每3个月-12个月评价一次LDL-C的监测是为了察看患者对药物的依从性、对他汀生物反响的变异性普通来说，高强度他汀会从未经治疗的基线程度平均降低LDL-C50%普通来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线程度平均降低LDL-C30%-50%审视新指南，我们的思索结合国人经济情况、血脂程度特点，充实国人循证证据，更新中国本人的

18、指南。不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差别和平安性差别。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀那么无人种差别。因此，新指南应对亚裔人群中的平安性问题予以思索。Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件报告：立普妥平安性良好主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥与瑞舒伐他汀相比P3月瑞

19、舒伐他汀 20 mg立普妥 40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg立普妥 80 mg周次 0452阶段 1阶段 2主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改动次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评价自基线到26周和52周的GFR改动进展性肾病合并DM(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗3月PLANETPLANET研讨：比较瑞舒伐他汀和立普妥对肾脏影响的差别-30-20-10010立普妥40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.0032021年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 medscape/viewarticle/724583 PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DM尿蛋白/肌酐的改动(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033仅治疗1年左右的差别对尿蛋白排泄的影响：立普妥显著减少蛋白尿瑞舒伐他汀10/40mg有不良影响的趋势2021年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 medscape/viewarticle/724583 PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DMeGFR改动 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01